Распространенность и факторы риска артериальной гипертензии у школьников


В статье приведены собственные данные об этиологических факторах артериальной гипертензии у школьников, включая сведения о семейном анамнезе, пищевых пристрастиях, психологическом климате в окружении ребенка, школьных и внешкольных нагрузках. Представлены также данные авторов о возрастных и гендерных особенностях артериального давления у школьников.

Prevalence and risk factors arterial hypertensia in schoochildren

In article own data about aetiology factors of an arterial hypertensia at schoolchildren, including data on the family anamnesis, food predilections, psychological climate in an environment of the child, school and out-of-school loadings was cited. The data of the authors of the age and gender characteristics of blood pressure in schoolchildren also was presented

Введение. В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Встречаясь у трети взрослого населения, АГ определяет структуру сердечно-сосудистой патологии, инвалидности и общей смертности, где ее доля составляет более 50% [1]. Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что истоки гипертонической болезни находятся в детском и подростковом возрасте, данные об ее распространенности у детей достаточно разноречивы и варьируют от 2,4 до 26% [2, 3] .

Значимым фактором, влияющим на состояние здоровья подрастающего поколения, является обучение в образовательных учреждениях, которое совпадает с периодом интенсивного роста и развития ребенка, когда организм наиболее чувствителен к воздействию условий окружающей среды. Известно, что факторы риска в школьный период систематичны и длительны, они имеют способность накапливаться, действуя на протяжении всего периода обучения и приводя к нарушениям соматического, психического, физического и репродуктивного здоровья [4]. В современных условиях обучение нередко носит характер «информационного стресса» и может обусловливать развитие гипертензивных реакций [5].

Согласно Европейской декларации о школьном здравоохранении, школа — идеальное место для проведения программ по охране здоровья, поэтому считается, что существующие проблемы по сохранению и укреплению здоровья современных школьников могут и должны решаться непосредственно в образовательном учреждении [6, 7].


Учитывая, что пик заболеваемости АГ в детском возрасте приходится на пубертатный период, ее профилактику целесообразно проводить в стадии предболезни. Это обуславливает актуальность разработки эффективных мероприятий по прогнозированию АГ и определению групп риска у учащихся младшей школы.

Цель исследования: разработать систему раннего прогнозирования АГ у школьников в условиях современного образовательного учреждения.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели проведен комплекс исследований, включающий ретроспективный анализ 796 школьных медицинских карт (МОУ СОШ «Созвездие», г. Самара — директор Басис Л.Б.); анкетирование родителей (315 семей) по оригинальной анкете — для изучения особенностей семейного анамнеза; клиническое обследование учащихся — 435 человек (212 мальчиков и 223 девочки) с определением частоты пульса, дыхания, значения массы тела и роста, измерением АД и расчетом индексов Кетле, минутного объема крови (МОК), физической работоспособности, коэффициента Хильдебранта (КХ), адаптационного потенциала (Баевский). За истинную величину АД согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) принималось среднее значение из трех последовательных измерений. Анализ медицинских карт учащихся (форма 026-у) и оценка групп здоровья проводились с выделением основных ступеней школьного обучения: старт и окончание начальной школы (1-4-й классы), переход к предметному обучению (5-й класс), окончание среднего звена (9-й класс), завершение обучения (11-й класс).

В зависимости от величины АД и возраста были выделены следующие группы:


I — дети с нормальным АД (значения систолического (САД) и/или диастолического АД (ДАД) меньше 90-го перцентиля для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста): Iа — возраст детей 7-10 лет; Iб — 11-14 лет; Iв — 15-18 лет;

II — с «высоким нормальным АД» (значения САД и/или ДАД равные или превышающие 90-й перцентиль, но меньше 95-го перцентиля): IIа — возраст детей 7-10 лет; IIб — 11-14 лет; IIв — 15-18 лет;

III — с повышенным АД (значения САД и/или ДАД, превышающие 95-й перцентиль): IIIа — возраст детей 7-10 лет; IIIб — 11-14 лет; IIIв — 15-18 лет.

Полученные значения обработаны методами статистической оценки.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

По нашим данным, среди приступающих к обучению здоровых детей было 22,9%, с функциональными отклонениями более половины (59,7%), с хроническими заболеваниями в стадии компенсации и субкомпенсации  — 16,9 и 0,5% соответственно. К 3-му классу начальной школы количество здоровых детей уменьшилось почти в 2 раза (10,7%) и возросло число детей II и III групп здоровья (62,7 и 26,1%). При переходе на предметное обучение отмечалось увеличение числа детей I группы до 24,8% за счет уменьшения частоты функциональных отклонений (54,5%). Такое распределение по группам здоровья можно объяснить преобладанием процессов декомпенсации в 1-3-х классах, затем неполного приспособления (4-й класс) и, наконец, фазой относительно устойчивого приспособления в 5-м классе [8]. Завершение средней и старшей ступеней обучения характеризовалось ростом частоты хронической патологии (до 26,8%), с сохраняющейся на уровне 38-40% частоты функциональных расстройств, вероятно, обусловленной большими нагрузками и сильным стрессом, связанным с предстоящим поступлением в высшие учебные заведения.

Таким образом, анализ медицинских карт показал, что в целом за период школьного обучения прослеживается снижение числа здоровых детей с 22,9 до 18% и увеличение частоты хронической патологии среди учащихся с 16,9 до 24-26,8%, что подтверждает общероссийскую тенденцию.

При ретроспективном анализе медицинской документации уделялось внимание выявлению частоты заболеваний, являющихся возможными предшественниками АГ. Было установлено, что по результатам профилактических осмотров диагноз «ожирение» выставлен менее 3% детей. Проведенный клинический осмотр позволил установить большее количество учащихся с избыточной массой тела и ожирением (категории выделены с учетом индекса Кетле) в 1-м классе — 20,2% и в 5-м классе — 25%. В пубертатном периоде на фоне значительного линейного роста число детей с избыточной массой тела и ожирением уменьшилось и в 9-11-м классах не превышало 5%.

Диагноз вегето-сосудистой дистонии (ВСД) встречался с различной частотой: в 1-м классе — у 1,6% школьников, в 3-м классе — у 10%, а с 5-го по 10-й класс частота данной патологии увеличивалась еще в 2,5 раза (с 16,9 до 43,0% соответственно). Исследователи указывают на возможность развития ВСД у детей, реализовавших неврологические синдромы перинатального поражения ЦНС (ППЦНС) в неонатальном возрасте (гипертензионно-гидроцефальный и астено-невротический). В младшей и средней возрастных группах таких детей выявлено 14,5 и 17%.

Таким образом, проследив распространенность наиболее значимых заболеваний, ассоциированных с развитием АГ, мы отметили, что периодом повышенного риска их реализации является возраст 10 лет.

Изучение семейного анамнез было направлено на уточнение наличия в семьях родственников с АГ и ее осложнениями, а также заболеваний, сопровождающих течение АГ у взрослых. Из всех опрошенных родителей треть (34,9%) отмечают периодическое повышение АД; в 11,1% семьях имеются близкие родственники, перенесшие инсульт, 1,2% — инфаркт, а 5% родителей имеют ожирение или избыточную массу тела.

Путем анализа пищевых пристрастий детей были выявлены дополнительные экзогенные факторы риска развития АГ. Установлено, что 44,4% учащихся предпочитают жареную пищу, 13,9% — острую с большим содержанием специй. Потребление таких блюд нередко приводит к нарушению жирового обмена и, как следствие, к ожирению — одному из главных факторов риска развития АГ.

Учитывая, что в патогенезе АГ имеет значение избыточное потребление поваренной соли (более 5 г в сутки) [9], важно было установить наличие пристрастия к употреблению сильно соленой пищи. Таких детей выявлено около 39,2% и 10% дополнительно подсаливают уже готовые блюда.

Еще одной привычкой, повышающей риск АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний, является курение. Факт употребления табака родителями был установлен по данным 45,7% анкет, 13% респондентов курят в присутствии ребенка. В 6,6% семей отмечено курение обоих родителей. Данный негативный факт, по нашему мнению, напрямую влияет на пристрастия самих детей, определяя их социальное поведение. Анализ распространенности курения среди учащихся выявил: активно курящих детей с 5-го по 11-й класс — 24 (со «стажем» от 3 месяцев до 3 лет), причем в 7-м классе «курильщиков» было больше, чем в 10-м.

Анализ личностных свойств семиклассников (опросник Кеттела) выявил, что развитие пристрастия к табаку возможно вследствие недостаточной сформированности интеллекта и таких особенностей поведения, как негативизм, упрямство, склонность к риску и беспечность, употреблению алкоголя [10]. Эти дети имели зависимость в общении со взрослыми. А учащиеся 16-17 лет, по нашим данным, имели высокую степень интеллектуального развития, легко и непринужденно общались со взрослыми, были более благоразумны, рассудительны, серьезны и осторожны в поведении.

Стрессовые ситуации, возникающие в семье, в школе и во время внешкольной деятельности, также оказывают значительное влияние на развитие гипертензивных реакций. Эмоциональные отношения были выявлены в 34,9% семьях, авторитарные — в 6,9%, на частые конфликты указывали около 5% родителей.

По нашему мнению, напряженные семейные отношения могут влиять на школьные успехи ребенка, опосредованно сказываться на взаимоотношениях («ученик — ученик», «ученик — учитель») в школьном коллективе. Анализ показал, что 42,3% учащихся имеют конфликты с другими детьми. Различные конфликтные ситуации с учителями случались у четверти детей и повторялись регулярно у 5% опрошенных.

Реальная учебная нагрузка современных школьников складывается и из времени, затраченного на факультативные уроки, занятия с репетиторами, посещение секций, кружков, творческих коллективов. Кроме школьных, больше трети детей (39,2%) посещают дополнительные факультативные занятия (3-4 часа в неделю), 34,2% занимаются в спортивных кружках и секциях (5-6 часов в неделю), 22,8% — в творческих коллективах (3-4 часа в неделю).

В результате клинического осмотра учащихся и измерения АД нормальное давление было определено у 65,3% детей (I группа), высокое нормальное — у 19,3% (II группа), повышенное — у 15,6% (III группа). Средний возраст детей с нормальным АД составил 10,6 ±0,3 лет, с повышенным — 11,8± 0,4 лет.

Рисунок 1. Возрастно-половые особенности частоты АГ (%) у школьников наблюдаемых групп

untitled-13На приведенном графике (рис.1) отражены возрастно-половые особенности частоты АГ в наблюдаемых группах детей, которая показывает разнонаправленную динамику уровня АД. Средние значения повышенного АД составили: в младшей возрастной группе у мальчиков — 114 и 79 мм рт. ст., у девочек — 107 и 78; в средней возрастной группе: у мальчиков — 124 и 78, у девочек — 120 и 80; в старшей возрастной группе — 124 и 86 и 121 и 82 мм рт. ст. у мальчиков и девочек соответственно.

При анализе составляющих повышенного АД наибольшее количество детей — 73,5% (50 чел.) имели изолированное повышение ДАД.

Проведенный анализ с использованием индекса Кетле [11] подтвердил взаимосвязь массы тела и уровня АД у детей и выявил, что при повышенном АД ожирение определялось в 3 раза чаще (34,3% случаев), чем в группах сравнения: так, у детей Ia группы количество детей с ожирением — 24% (25 детей), а в IIIа группе — 40,7% (12 чел.), в средних и старших классах эта разница еще весомее: в Iб — 13% (12 чел.), а в IIIб — 41,6% (10 чел.); в Iв — 6,3% (3 чел.), а в IIIв — 17,6% (3 чел.) (рис. 2). Расчет отношения шансов показал, что наличие у ребенка ожирения увеличивает риск развития АГ в 2,4 раза.

Рисунок 2. Доля лиц с ожирением у детей с различным уровнем артериального давления

untitled-22В настоящее время имеется значительное количество данных, подтверждающих доминирование вегетативной составляющей в патогенезе возникновения АГ [12]. Мы изучили состояние вегетативной нервной системы в зависимости от величины АД методом подсчета МОК. Согласно данным, симпатикотония встречается у трети школьников, причем у лиц с нормальным и высоким АД практически с одинаковой частотой — 34,5% и 33,8%. Таким образом, метод подсчета МОК, с нашей точки зрения, не может быть использован для ранней диагностики АГ.

Более достоверно вегетативные нарушения были выявлены при использовании КХ. Установлено ухудшение кардиореспираторных взаимоотношений по мере повышения АД. Отмечены более значительные и частые отклонения от среднего диапазона КХ (2,8 до 4,9) в группе детей с высоким АД (до 45,3%) и менее выраженные в других группах сравнения (13,4 и 33,8% соответственно). Полученные данные могут указывать на наличие стрессовой реакции и высокой активности симпатической нервной системы, что согласуется с данными литературы [13].

Опосредованно об утомляемости организма и истощении функциональных резервов, которые могут привести к развитию АГ, свидетельствует индекс физической работоспособности (ИР). Рассчитав показатель без использования физической нагрузки [14], мы установили его различия в зависимости от уровня АД. Так, у девочек с «высоким нормальным» и повышенным АД средние значения ИР составили 0,469 и 0,457 соответственно и вошли в 3-й (средний) уровень работоспособности. У мальчиков показатели были несколько ниже (2-й уровень работоспособности). У детей с нормальным АД, независимо от пола, работоспособность была выше.

Таким образом, снижение работоспособности у детей может быть одним из признаков формирования повышенного уровня АД или на фоне повышенного уровня АД может происходить снижение общей работоспособности учащегося.

Функциональные резервы сердечно-сосудистой системы можно определять по величине адаптационного потенциала — АП (Баевский Р.М., 1988) и использовать метод для донозологической диагностики патологических состояний, в том числе АГ. Согласно рекомендациям автора, предлагается выделять 4 уровня функционального состояния: удовлетворительная адаптация, напряжение механизмов адаптации, неудовлетворительная адаптация, срыв адаптации.

На момент осмотра детей с неудовлетворительной адаптацией или ее срывом выявлено не было. Анализ по группам наблюдения показал, что частота напряжения адаптации у детей с нормальным АД возрастает с 5,5% у младших школьников (Iа группа) до 21,3% у старшеклассников (Iв группа). Такая направленность значений АП сохраняется у детей с «высоким нормальным» давлением и высоким АД. При этом у детей IIа группы частота напряжения адаптации достигает 40%, повышаясь до 70,6% у старшеклассников (IIв группа). Выявленная тенденция указывает на вовлечение резервов организма и большую «стоимость» затрат для поддержания достаточного уровня функционирования. Таким образом, мы отметили, что использование уточняющих индексов позволяет выделить группу детей с функциональными отклонениями, что важно для организации индивидуального наблюдения в период обучения.

Для оценки значимости всех выявленных факторов мы провели сравнительный анализ групп в динамике наблюдения с применением методики расчета факторов добавочного риска [15]. Методика позволяет выявить риск развития заболевания, связанный с воздействием фактора риска помимо того, который существует для лиц, не подвергавшихся его воздействию. Анализ позволил присвоить значимым факторам положительные числовые коэффициенты. Мы отметили, что их влияние на развитие повышенного АД неодинаково. Из семейных наследственных факторов прогностически значимым оказалось присутствие АГ у матери и наличие инфарктов и инсультов у родственников. Из пищевых пристрастий ребенка к значимым факторам можно отнести избыточное употребление поваренной соли. Из факторов социального риска нами выделены: авторитарные взаимоотношения в семье, конфликтные ситуации со сверстниками, высокие умственные нагрузки, малоподвижный образ жизни, редкие прогулки; из психологических — отсутствие у ребенка желания ходить в школу. Проведя суммирование коэффициентов выявленных факторов риска, мы рассчитали пороговую сумму факторов (0,25), выше которой наиболее вероятно развитие АГ у школьников (Se теста 80%, Sp — 60%).

Заключение. Таким образом, по нашим данным, частота АГ у детей школьного возраста составила 15,6%, в том числе у детей начальной школы:  у девочек — 17,7%, у мальчиков — 10,7%; в средней школе: у девочек — 12,6%, у мальчиков — 22,1%; в старших классах: 22,5% и 20, 4% соответственно.

Развитию АГ способствуют фоновые заболевания (ожирение, ВСД), вредные привычки, стрессы. Нами при уточнении анамнеза выявлено около половины детей с отягощенным по АГ наследственным анамнезом, столько же — с вредными привычками (курение, алкоголизм) и негативными пищевыми пристрастиями (повышенное потребление поваренной соли, жирной и острой пищи).

Целесообразно, по нашему мнению, прогнозировать АГ у школьников на ранних этапах, используя при этом индексы работоспособности, коэффициент Хильдебранта, адаптационный потенциал, изменение которых отражает функциональные нарушения, ведущие к формированию АГ.

Принимая во внимание выявленный нами критический возраст развития АГ (10 лет), период, на который приходится максимальное число учащихся с ожирением, избыточной массой тела и имеет место значительный подъем частоты развития ВСД, по достижении его всем детям следует проводить ежегодный мониторинг АД. Для максимальной эффективности, как показывают полученные нами данные, начинать профилактику АГ следует уже при поступлении ребенка в школу.

Д.В. Печкуров, Г.Ю. Порецкова, А.А. Емелина

Самарский государственный медицинский университет

Печкуров Дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней

Литература:

1.    Александров А.А., Розанов В.Б. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. — 1998. — № 2. — С. 16-21.

2.    Александров А.А., Розанов В.Б. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности // Кардиология. — 1995. — № 7. — С. 4-8.

3.    Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. — М: Медпрактика-М, 2005. — 536 с.

4.    Сысоенко Н.В. Скрининговая оценка адаптации учащихся к учебной нагрузке // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья: Тезисы докладов. — М.: НЦЗД РАМН, 2008. — С.171-172.

5.     Панков Д.Д., Панкова Т.Б. Результаты анализа профилактического осмотра школьников начальных классов с помощью системы «Москва» // X Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Материалы конференции. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — С. 445.

6.    Дубровниковская декларация о школьном здравоохранении в Европе. — 15 октября 2008 г., Дубровник, Хорватия.

7.     Ямщикова Н.Л. Службы и направления по охране здоровья детей в школе (по документам ВОЗ) / Н.Л. Ямщикова // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья: Материалы конгресса. — М.: НЦЗД РАМН, 2008. — С. 199.

8.    Кучма В.Р. Медико-социальные аспекты формирования здоровья младших школьников / В.Р. Кучма, И.В. Звездина, Н.С. Жигарева // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7. — № 4. — С. 9-12.

9.    Salt handling and hypertension. O’ Shaughnessy Kevin M., Karel Fiona E / Annual Review of Nutrition. — Vol. 26. — 2006.

10.  Marmot M.G., Elliot P., Shipley M. 1994 Alcohol and blood pressure : the INTERSALT study/ British Medical journal 308: 1263-1267.

11.  Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M., Dietz W.H. // BMJ. — 2000. — Vol. 320. — P. 1-6.

12.  Шипова Л.Г. Артериальная гипертензия у подростков // Ремедиум Приволжье. — 2006, ноябрь. — С. 131-136.

13.  Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2000. — 752 с.

14.  Оценка физического развития детей и подростков: учебное пособие / Е.С. Богомолова и др. — Н. Новгород: Издательство НГМА, 2006. — 260 с.

15.  Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М.: Медиа Сфера. — 3-е изд. — 2004. — 352 с.