В статье представлены результаты изучения распространенности, клинической характеристики, спектра сенсибилизации и эффективности лечения тяжелой бронхиальной астмы у детей и подростков г. Казани. Показано, что больные с тяжелой БА представляют собой гетерогенную группу по ответу на противовоспалительную терапию, что выражается в различной степени контроля над заболеванием. В связи с этим, больные с тяжелой БА нуждаются в постоянной коррекции лечения и тщательном мониторировании для контроля терапии.
Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста [1, 2]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой, в том числе 5-10% детской популяции и 5% взрослой [3]. Особо значительную медицинскую и социальную проблему представляет тяжелая форма заболевания [4, 5]. Несмотря на невысокую частоту в структуре БА, тяжелые формы болезни в первую очередь составляют группу риска по неблагоприятным исходам, инвалидизации, нестабильному течению заболевания вследствие нередко недостаточного ответа на проводимое лечение [6, 7]. В связи с этим тяжелая БА стала объектом нескольких многоцентровых исследований, в том числе в некоторых регионах России [8, 9]. В Республике Татарстан подобные исследования не проводились.
Целью данной работы явилось изучение распространенности, особенностей клиники, спектра сенсибилизации и эффективности лечения тяжелой бронхиальной астмы у детей и подростков, проживающих в г. Казани.
Частоту тяжелой бронхиальной астмы оценивали по количеству детей с БА, стоящих на учете по инвалидности (рис. 1).
Рис. 1. Уровень общего IgЕ в сыворотке крови у детей с тяжелой формой бронхиальной астмы
Как видно из данного рисунка, число детей-инвалидов в течение последних 5 лет (2004-2008 гг.) колебалось ежегодно в пределах 84-109 человек, что составляло 3-5% от всех зарегистрированных больных с БА.
Для изучения клинико-аллергологических особенностей тяжелой бронхиальной астмы было обследовано 92 ребенка, находящихся на учете с диагнозом «бронхиальная астма, тяжелое течение». Всем детям, наряду с общеклиническим, проводили аллергологическое, иммунологическое и функциональное обследование, включающее сбор анамнеза, кожное тестирование с различными группами неинфекционных (пищевых, бытовых, эпидермальных, пыльцевых) аллергенов, определение уровня общего IgЕ (по показаниям аллергенспецифических IgЕ-антител). Детям школьного возраста дополнительно проводили исследования функции внешнего дыхания методами пикфлоуметрии и спирографии. Диагноз БА и оценку степени тяжести верифицировали на основе современных критериев GINA-2006 и Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006 г.). При оценке степени тяжести заболевания учитывали следующие показатели: характеристику дневных и ночных симптомов, переносимость физических нагрузок, частоту применения β2-агонистов короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха в 1-ую секунду (ОФВ1), суточные колебания (вариабельность) ПСВ.
Для тяжелой БА характерны:
· частые, несколько раз в неделю или ежедневные, дневные приступы;
· частые ночные симптомы;
· тяжелые обострения, требующие сочетанного применения бронхоспазмолитиков и системных глюкокортикостероидов;
· значительное снижение переносимости физических нагрузок;
· показатели ПСВ и ОФВ1 менее 60%;
· суточные колебания бронхиальной проходимости более 30%.
Среди наблюдаемых детей преобладали мальчики — 70 человек(76,09%). Возраст больных был от 6 до 17 лет: 6 лет — 6 (6,52%), 7-9 лет — 15 (16,30%), 10-14 лет 42 (45,65%), 15-17 лет — 29 (31,53%). Средний возраст — 11 лет 10 месяцев. У большинства детей (70,59%) первые признаки болезни появились рано — на первом-втором году жизни. Длительность заболевания колебалась от 4 до 16 лет и составила в среднем 9 лет 5 месяцев. В структуре сопутствующих аллергических заболеваний преобладал аллергический ринит — в 100% случаев. У 83,33% детей на первом году жизни отмечались симптомы атопического дерматита, причем у 50,12% они сохранялись до настоящего времени. Проявления лекарственной аллергии в анамнезе имели 55,56% детей. У большинства (83,33%) детей выявлены различные аллергические заболевания у родственников, причем почти у половины (48,73%) бронхиальная астма.
Уровень общего иммуноглобулина Е колебался от 35,62 до 1200 МЕ/мл, составляя в среднем 678,97 МЕ/мл (рис. 1). Низкий (менее 200 МЕ/мл) уровень ИГЕ диагностирован только у 10% детей, у остальных он был повышен в различной степени — от умеренного (400 МЕ/мл) до высокого (800-1000 МЕ/мл), а у 30% — до очень высокого (более 1000 МЕ/мл).
При аллергологическом обследовании у всех детей установлена сенсибилизация к неинфекционным аллергенам (рис.2), из них у 80,13% — бытовая, у 63,04% — эпидермальная, у 41,30% — пыльцевая, у 13,04% — пищевая, в том числе более чем у половины (54,35%) — поливалентная.
Рис. 2. Этиологический спектр аллергенов у детей с тяжелой формой бронхиальной астмы
При анализе характера базисной противовоспалительной терапии, назначенной больным с тяжелой БА, было установлено, что все дети получали ингаляционные ГКС, причем большинство (62) в сочетании с длительно действующими β2-адреномиметиками в виде фиксированных комбинаций (флютиказон+сальметерол или будесонид+формотерол). Как показали клинические исследования [10], дополнительное назначение β2-агониста длительного действия к базисной терапии ИГКС дает больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более (уровень доказательств А). Монотерапию ИГКС получали 29 детей, а один больной — ИГКС в комплексе с антилейкотриеновым препаратом (сингуляр).
Эффективность лечения оценивали по уровню контроля над заболеванием, критерии которого представлены в таблице 1. На фоне лечения у 40 детей был достигнут полный контроль над заболеванием, у 42 — частичный и у 10 — контроль над заболеванием отсутствовал, что потребовало пересмотра базисной терапии (рис. 3).
Рис. 3. Степень контроля над заболеванием при тяжелой форме бронхиальной астмы
При этом у 5 детей симптомы заболевания сохранялись на фоне длительной комбинированной терапии с использованием высоких доз ИГКС, что указывает на наличие у них сложноконтролируемой, терапевтически резистентной БА.
Таблица 1
Уровни контроля над БА
| Характеристики | Контролируемая БА (все перечисленное) | Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 эпизодов в неделю | Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… |
| Ограничение активности | Нет | Есть — любой выраженности | |
| Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА | нет | есть | |
| Потребность в препаратах «скорой помощи» | Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 эпизодов в неделю | |
| Функция легких (ПСВ или ОФВ1) | норма | <80% от должного или лучшего показателя | |
| Обострения | нет | ≥ 1 за последний год | …любая неделя с обострением* |
| *По определению, неделя с обострением — это неделя неконтролируемой БА. | |||
Таким образом, на основании результатов клинико-аллергологического и иммунологического обследования, у детей с тяжелой БА диагностирована атопическая форма болезни. Об этом свидетельствует раннее начало заболевания, наличие других эквивалентов аллергии, отягощенная по аллергии наследственность, высокий уровень общего IgЕ и выявленная сенсибилизация к неинфекционным аллергенам.
Полученные данные указывают на необходимость регулярного аллергологического обследования, которое часто не проводится в полном объеме из-за частых обострений БА у этих детей. Диспансерное наблюдение у аллерголога необходимо для индивидуального подбора лечебных мероприятий — как элиминационных, так и базисных противовоспалительных, с учетом выявленного спектра причинно-значимых аллергенов. Больные с тяжелой БА представляют собой гетерогенную группу по ответу на противовоспалительную терапию, что выражается в различной степени контроля над заболеванием. В связи с этим, больные с тяжелой БА нуждаются в постоянной коррекции лечения и тщательном мониторировании для контроля терапии.
Т.В. Клыкова, Ф. М. Терещенко
Казанская государственная медицинская академия
Клыкова Татьяна Васильевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры аллергологии КГМА
Литература:
1. Студеникина М.Я., Балаболкина И.И. Аллергические болезни у детей: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. с. 352.
2. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей у детей. М.: Медицина, 2003. с. 320.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Второе издание. — М.: Издательский дом «Русский врач», 2006.
4. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Бронхиальная астма у детей. С-Пб: МедМасс Медиа, 2001. с.124.
5. Каганова С.Ю. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 1999. с. 368.
6. Global Stratedy for Asthma Management and Prevention. NH 2002; 2-3659: 187.
7. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма. Рус. Мед. журнал, 2000; т. 8: 12: 482-486.
8. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Коростовцев Д.С., Аликова О.А. Тяжелая бронхиальная астма у детей: результаты многоцентрового национального исследования «НАБАТ». Аллергология 2004; 2: 3-9.
9. Difficult/therapy — resistant asthma ERS Task Force on Difficult/therapy — resistant asthma. Eur. Respir.J. 1999; V. 13: 1198-1208.
10. AINA-2006 (Глобальная стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы (пересмотр 2006). М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. с. 106.
