Рассеянный склероз: инструментальная диагностика при направлении на МСЭ


Определение: Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, характеризующееся многоочаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга.

Социально-экономическое и медицинское значение РС очень велико, т.к. из активной жизни на длительное время исключаются лица наиболее продуктивного возраста. Стоит отметить, что большой процент граждан, обращающихся на освидетельствование в федеральное государственное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан» (далее – ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Татарстан»), больны рассеянным склерозом.

За 2009 в бюро МСЭ №20 ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Татарстан» всего освидетельствовано 22 больных с заболеванием «Рассеянный склероз». При этом 2 случая первичного освидетельствования для определения группы инвалидности. Из 20 случаев переосвидетельствования 4 приходится на освидетельствование по поводу разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Распределение по половому признаку: 19 женщин и 3 мужчин. При этом женщин до 45 и мужчин до 50 лет – 16 человек. Среди инвалидов преобладают жители города — 18 человек, жители села — 4 человека. При этом  граждан умственного труда 14 человек. Распределение по группам инвалидности: первая – 4, вторая-13, третья -5.

Диагноз PC продолжает основываться в первую очередь на клинических данных. Не существует патогномоничного лабораторного теста, инструментального исследования позволяющего безоговорочно устанавливать диагноз PC.


Далее будут рассмотрены инструментальные методы исследований, которые проводились этим больным при направлении на освидетельствование в бюро МСЭ. Часть этих обследований имеет решающее значение при постановке диагноза «Рассеянный склероз», другие методы обследований проводились в комплексе для уточнения сопутствующих заболеваний или входили в стандарт обследования. Проводились: магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография спинного мозга, зрительные вызванные потенциалы, акустические стволовые вызванные потенциалы, сомато-сенсорные вызванные потенциалы,  компьютерная томография головного мозга, электроэнцефалография, электронейромиография, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, реоэнцефалография,  ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.

Магнигно-резонансная томография (МРТ) — наиболее информативное и доступное исследование, подтверждающее диагноз PC.

Из 22 освидетельствованных МРТ головного мозга проведено 20 больным. Двое больных, которым не проведено МРТ имеют длительный стаж болезни, значительно выраженный неврологический дефицит. Они являются в течение длительного времени инвалидами первой группы и освидетельствованы для разработки ИПР (технические средства реабилитации). При этом одному из этих больных в 2002 году проведена компьютерная томография головного мозга. При анализе дела освидетельствования во МСЭ (ВТЭК) не было ссылок на МРТ. Остальным двадцати инвалидам МРТ проведено в различные годы. Троим больным данное обследование проведено в год освидетельствования (в 2009 году). За год до последнего освидетельствования (2008) один случай. В 2007 году 4 МРТ. В 2006 году 5 МРТ головного мозга. В предыдущие годы в остальных 7 случаях. Повторяемость  проведения обследования за время наблюдения во МСЭ: один раз -11 инвалидам, два раза- 5 случаев, три и более – 4. Проведение МРТ головного мозга сочеталось с проведением МРТ спинного мозга в трех случаях;  КТ головного мозга- у двух пациентов. Патологические изменения МР сигнала наблюдались практически во всех случаях наблюдения. Характер описания этих изменений меняется в зависимости от года проведения обследования, от лечебного учреждения в котором проводилось обследование, от разрешающей способности аппарата, от  врача проводившего описание. Наиболее часто описываются множественные очаги демиелиназации, изменения интенсивности МР сигнала. Преимущественная локализация процесса перивентрикулярно, белое вещество больших полушарий.

Количество, размеры и локализация очагов слабо коррелируют с клинической симптоматикой, степенью инвалидизации пациента и дают весьма скудную информацию относительно прогноза.


Компьютерная томография головного мозга: проведено данное обследование 4 больным. В одном случае патологии нет. Выявлены арахноидальная киста, умеренная гидроцефалия, и в одном случае очаги изменения височной доли  дегенеративного? ишемического характера?.

Зрительные вызванные потенциалы: обследование проведено 8 реципиентам, одному — два раза. Только в одном случае патологии не выявлено. Во всех остальных обследованиях нарушение зрительного анализатора по демиелинизирующему типу.

Акустические стволовые вызванные потенциалы: обследование проведено 2 больным: выявлены нарушение функции акустических структур.

Сомато-сенсорные  вызванные потенциалы: обследование проведено 2 больным: выявлено изменения демиелинизирующего характера.

Неинвазивное, безопасное и легко выполнимое исследование вызванных потенциалов (ВП) обычно недостаточно информативно в диагностике PC. С помощью зрительных ВП можно выявить вовлечение зрительного нерва у пациентов без симптоматики оптического неврита, но, к сожалению, достаточно велик перечень состояний, способных вызывать сходные изменения латентности и формы пиков зрительных ВП

Электроэнцефалография проведена в одном случае: межполушарная асимметрия.

Электронейромиография проведена двум инвалидам; заключение: не исключается нейрональный процесс.

Использование при подозрении на PC электроэнцефалографии, электронейро- и электромиографии не представляется рациональным, поскольку их информативность в диагностке PC крайне невелика

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: обследование проведено 2 реципиентам. В одном случае патологии не выявлено. У одного пациента выявлена извитость обеих ПА в первом и во втором сегментах.

 

Выводы:

Среди инвалидов больных «рассеянным склерозом» преобладают женщины трудоспособного возраста до 45 лет. Преобладают граждане со средним техническим и высшим образованием, лица умственного труда.  Только четверть инвалидов, имеющих трудовую рекомендацию, работают. Семьдесят пять процентов инвалидов имеют первую и вторую группу инвалидности. Проведение инструментальных методов обследования при направлении на МСЭ граждан, больных с нозологией «рассеянный склероз», обязательно. Необходимо учитывать, что наиболее информатативны:  Магнигно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и исследование вызванных потенциалов (ВП)

 

 

Руководитель бюро №20 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан» Хасанов Айрат Шавкатович

Врач отделения функциональной диагностики Медико-санитарной части ОАО «Татнефть» Хасанова Венера Фоатовна