(продолжение, начало в ж. «Медицинский», 2013, №2, стр.62-66)
Рассказ третий: интерстициальная трубная беременность в левом роге матки.
Одним из видов патологического состояния внутренних половых органов женщины является аномалия их развития , обусловленная неслиянием правильно развитых мюллеровых протоков. Врезультате возникает удвоение матки различной степени: от незначительной (седловидная матка) до полной обособленности (двойная матка). Эти состояния хорошо освещены и в учебниках, и в руководствах по гинекологии
В настоящем очерке нам хочется рассказать о сочетании двух патологий, а именно: развитии интерстициальной трубной беременности в двурогой матке.
Небольшая справка:«Матка двурогая (uterusbicornis) – аномалия развития:разделение тела матки на две части при наличии одной или двух шеек, тесно прилегающих друг к другу, без разделения влагалища.» (Энциклопедический словарь медицинских терминов.М.,1983, т.2, стр. 151).
Существуют две формы двурогости матки. Полная, когда тело матки полностью разделено на две равные части до перешейка. И неполная, когда разделение касается только верхней части тела матки в области дна, а ниже обечаститела сливаются в единое целое. Сегодня двурогость матки легко выявляется с помощью УЗИ. В прошлом же в арсенале дополнительных методов обследования были зондирование и гистеросальпингография( ГСГ). Они тоже позволяли достаточно убедительно подтвердить наличие удвоения матки. В фотоархиве кафедры до сих пор хранятся и используются в учебном процессе несколько подобных гистеросальпингограмм. Одна из них приведена на рисунке № 1.Хорошо видны тени двух полостей матки при одном расширенном цервикальном канале, соединяющиеся в области перешейка (полная форма). Для окончательного суждения о двурогости, врачу необходимо иметь результаты бимануального исследования. Иногда удвоение полости матки может быть за счет ее перегородки (полной или неполной) при одном теле матки.
Рис.1. ГСГ: полная форма двурогой матки при одной шейке (собственное наблюдение)
Частота локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы колеблется от 1% (Р.Р. Макаров, 1958) до 9,5% (М.С. Александров и Л.Ф.Шинкарева,1961.). По данным гинекологического отделения клиники им. проф. В.С. Груздева она составила 2,7% (Б.Г.Садыков,1960).
За истекшие 100 лет сочетание этих двух патологий встретилось всего один раз. Ввиду такой редкости был приготовлен и хранится в музее кафедры макропрепарат. Это наблюдение представляет собой особенный интерес, так как имело место сочетание аномалии развития матки (двурогая матка, неполная форма) с интерстициальной локализацией плодного яйца в одном из рогов. Приводим краткое описание наблюдения.
Т., 36 лет, поступила на искусственный аборт по желанию на сроке 8 недель. В анамнезе: родов 4 при двурогой матке, без особенностей, абортов нет. ХГЧ- 4280 МЕ /мл.
Бимануально: шейка матки цилиндрическая, одна, зев щелевидный, закрыт. Тело матки двурогое, левый рогрог размером до 6 недель беременности, правый чуть меньше. Придатки не пальпируются. Своды свободные. Выделения серозные.
Зондирование: зонд свободно идет в оба рога на одинаковую глубину до 9 см. Это насторожило Размер полости рога, содержащего плодное яйцо, должен быть больше (!).
Операция: расширение цервикального канала до №12. Из каждого рога получен обильный соскоб, не содержащий хориальной ткани. Гистологически: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, хориальных ворсин нет.
Тут же citoвыполнено УЗИ: двурогая матка. В углу левого рога образование, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом. КТР= 19 мм. Полости обоих рогов матки свободны, плодного яйца не содержат.
Клинический диагноз: двурогая матка, интерстициальная трубная беременность в левом роге матки.
Лапаротомия. Оказалось: тело матки разделено на 2 половины выраженной седловидностью. Левый угол значительно выпячен сине-багровым образованием, размером 5×6 см., созначительным истончением стенки на выпуклом участке и кровоизлиянием. Визуально создается впечатление готовности к разрыву плодовместилища в этом участке. Придатки с обеих сторон без изменений. С учетом возраста и наличия 3-х живых детей выполнена высокая надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Выздоровление.
Макропрепарат (рис.2) хранится в музее кафедры.
Рис.2. Двурогая матка на разрезе, вид сзади, описание в тексте
Тело матки состоит из 2 рогов, которые в нижней своей части сливаются в единую полость матки (неполная форма). Угол левого рога увеличен за счет выпячивания синюшно-багровым образованием с наличием флюктуации. На фронтальном разрезе (рис.2) хорошо видны две практически одинаковые, свободные полости матки с гладкой поверхностью, сливающиеся в нижнем отделе в единую полость. В левом роге в проекции интерстициальной части маточной трубы расположено плодное яйцо диаметром 2,5×3 см с хорошо выраженной хориальной тканью и участками кровоизлияния. Стенки угла истончены до 1-1,5 мм.
Интерес наблюдения: а) в редком сочетании двух патологий, б) в диагностике аномальной локализации плодного яйца в момент выполнения искусственного аборта и в) в своевременно выполненной операции ,так как уже имелась готовность к наружному разрыву плодовместилища.
Напомним,что всю вторую половину 20-го века существовали установки академика Л.С.Персианинова по диагностике и терапии интерстициальной беременности. В главной сути они сводились к двум моментам: 1)трудность диагностики до операции и 2)радикализм лечебных мероприятий из-за поздней операции, подчас на фоне массивной кровопотери при разрыве плодовместилища. (подробнее см. в нашей книге «Лихачевский родильный дом».Казань, 2011, стр. 98-99).
Сегодня, при наличии ХГЧ, УЗИ, лапаро- игистероскопии эти установки устарели,должны быть пересмотрены и изменены. Что к этому побуждает?
Первое – основная часть женского населения хорошо информирована и имеет возможность еще до посещения врача установить наличие у себя беременности малых сроков (задержка менструации, домашнийХГЧ-тест) и подтвердить ее наличие и локализацию (УЗИ).
Второе – врачу нужно это помнить и, при обращении женщины с подозрением на беременность, строго (!) соблюдать «золотое правило» ее диагностики: ХГЧ-тест и УЗИ (Национальное руководство по акушерству. М., «ГЭОТАР- Медиа», 2009, стр. 96-97). При этом, на ранних сроках особое внимание уделять при УЗИ-диагностике не только наличию, но и локализации плодного яйца, для исключения внематочной беременности и, особенно (!), выявлению его локализации в интерстициальном отделе маточной трубы. При сомнении – лапароскопия и гистероскопия.
Третье – вышесказанное обеспечит диагностику прогрессирующей интерстициальной трубной беременности на самых ранних сроках и позволит выполнить щадящий объем операции путем лапарохирургиидо разрыва плодовместилища и при отсутствии массивного кровотечения. Как вариант в литературе обсуждается гистеро-тубоскопия с возможной химиотерапией.(Н.Л. Пиганова – «Тубоскопия: диагностика и лечебное применение».Акушерство и гинекология, 1994, №6, стр. 11-13).
Четвертое – у всех беременных, идущих на аборт, неукоснительно соблюдать «золотое правило» диагностики беременности и ее локализации. При несоблюдении его могут возникнуть серьезные осложнения и жалобы (см. Т.Г.Петросянц и соавт. в Сб. научно-практич. статей «Актуальные вопросы судебной медицины и права».Казань,2013, выпуск 4, стр. 74-79).
Проф. В.С. Груздев выделил 4 варианта интерстициальной беременности (рис.3).
Рис. 3. Топические разновидности беременности (по В.С. Груздеву,1922)
Под №2 – gr. interstitialispropria, когда плодное яйцо равномерно располагается и растет в средней части маточного отдела трубы. Под №3 gr.tubo-uterina, когда плодное яйцо, привившись в самом начальном отделе трубы, «в области ostiumuterinumtubae», растет «…так, что часть его будет выдаваться в полость матки, а часть – в канал трубы». Под №4 – gr. isthmico-interstitialis, когда рост плодного яйца идет в сторону перешеечной части маточной трубы. Под №5 – gr.intramuralis (« межуточная», внутристеночная), когда плодное яйцо, привившись в средней части межуточного отдела трубы, растет в толщу маточной стенки. В последующем Р.Р. Макаров дополнил: «Этот отдел трубы проходит в толще угла матки ближе к задней стенке, поэтому выпячивание….и перфорационное отверстие при этом чаще встречается на задней стенке угла матки» (Внематочная беременность.Л., 1958, стр.69).
Забегая вперед, укажем здесь, что все последующие публикации о внематочной беременности за весь XX век подтвердили правомерность этого представления, которое сложилось у В.С. Груздева не только при изучении литературы, но и на основании опыта казанских ученых (И.М. Львов, 1891;М.С. Малиновский,1897; А.И. Тимофеев, 1924; Б.С. Тарло, 1927;Е.И. Беляев, 1928; И.Ф. Козлов, 1931; Н.И. Фролова,1948; Б.Г.Садыков,1960). Подробнее см. в МФВП, 2010, №№ 45 и 46.
После капитально-реконструктивного ремонта акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С.Груздева вступила в строй в конце 1988 года. С 1989 по 2010 годы в гинекологическом отделении (зав. – С.Г.Хайрутдинова) имели место 399 случаев внематочной беременности, в том числе с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы встретилось 7 (1,8 %) наблюдений. Приведем их краткое описание.
Наблюдение 1. М., 38 лет, поступила на прерывание беременности по мед.показаниям на сроке 18 недель. Из анамнеза: родов 2, аборт 1, без осложнений. Объективно: ВДМ на 3 поперечных пальца ниже пупка. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки соответствует 18 неделям беременности, придатки не пальпируются, своды свободные, выделения серозные. На этапе наружного и внутреннего исследования врачом не отмечено каких-либо особенностей во внутренних половых органах. На УЗИ установлено расположение плаценты по задней стенке и левому ребру с распространением вниз, нижним краем достигая внутреннего зева. С учетом полученных данных объективного исследования, решено было выполнить попытку прерывания беременности трансцервикальным вливанием гипертонического раствора хлорида натрия при развернутой операционной. При введении в цервикальный канал иглы с мандреном, встретилось препятствие. Манипуляция прекращена. Кровотечения нет.
Лапаротомия. Оказалось: тело матки увеличено до 18 недель беременности, ассиметрично (!) за счет значительного (!) выпячивания левой половины. Правая половина значительно меньше, плотная, розовой окраски. Левая половина увеличена, истончена, имбибирована кровью и напоминает матку Кювелера. Сложилось впечатление двурогости матки с беременностью в левом роге. Обращено внимание на распространение выпуклости больше на переднюю стенку с выраженным истончением ее, но без дефекта. В этом участке сделан продольный разрез. Извлечен плод женского пола массой 400 грамм. Попытка отделения плаценты была безуспешной из-за глубокого интимного врастания ее в толщу миометрия(pl.increta). Из-за сильного кровотечения сделана надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Общая кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением.
Рис.4. Интерстициальная трубная беременность, описание в тексте
Макропрепарат: на ампутационном срезе матки имеется отверстие диаметром 3 мм, через которое зонд прошел на глубину 5 см, отклоняясь вправо, в область меньшей, плотной и внешне неизмененной правой половины. На разрезе (рис.4) этого участка обнаружилась (показано стрелкой) гладкая полость матки с гипертрофированным эндометрием с утолщенными стенками и совершенно свободная от элементов плодного яйца. Разрезом левой половины обнаружено замкнутое углубление в толще стенки матки с расположенными в нем частями плацентарной ткани, врастающей интимно в миометрий, который обильно пропитан кровью. При тщательном осмотре этого участка полость матки не обнаружена.
Заключительный диагноз: левосторонняя интерстициальная (интрамуральная) беременность с распространением в толщу передней стенки (по В.С.Груздеву рис. 3, позиция 5). Это наблюдение подтверждает, что дооперационная диагностика на позднем сроке трудна и для клинициста и для УЗ- диагноста, а лечебная тактика побуждает к оперативному радикализму.
Наблюдение 2. М., 34 года, поступила с подозрением на внематочную беременность. Родов 2, абортов 3, без осложнений. В прошлом перенесла диатермоконизацию шейки матки. Из анамнеза: на фоне 2-х недельной задержки менструации появились тянущие боли внизу живота. Домашний ХГЧ- тест положительный.
Объективно: живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio- flexio, равномерно увеличено до 4-5 недель беременности, плотноватое, безболезненное. Признак Горвиц-Гегара не выражен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные и безболезненные. Выделения серозные.
На УЗИ в полости матки плодного яйца не обнаружено, а в правом углу матки вне ее полости, в интерстициальном отделе маточной трубы локализуется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР которого равнялся 6 мм. Но почему то врач, выполняющий УЗИ, засомневался и выставил второй диагноз – беременность в правом роге матки. При повторном УЗИ через 3 дня он уверенно заявил, что у пациентки беременность 4 недели в правом роге матки. На этом этапе ведения принято решение и сделано диагностическое выскабливание полости матки. Получен обильный соскоб (по УЗИ эндометрий 13 мм), визуально и пробой с холодной водойустановленахориальная ткань.Гистологически – в соскобе хориальные ворсины.
Последующее клиническое наблюдение и УЗИ в динамике выявило в правом углу картину, напоминающую остатки хориальной ткани, а бимануально определилась асимметрия матки за счет выпячивания правого угла.В конце концов, клинический диагноз склонился в пользу интерстициальной внематочной беременности.
Лапаротомия. Оказалось: тело матки асимметрично за счет округлого выпячивания правого угла, синюшно- багрового цвета с размягчением по задней стенке. В этом участке сделан разрез в 2 см и сразу же выступила явная хориальная ткань. Выполнена правосторонняя тубэктомия с резекцией правого угла. Дефект матки ушит. По желанию женщины произведена перевязка левой маточной трубы по Кирхгофу.Выписана с выздоровлением.
Рис.5. Интерстициальная трубная беременность, описание в тексте
Макропрепарат (рис.5): маточная труба с резецированным углом матки, в толще которого располагалось большое количество хориальной ткани. Теперь стало понятным сомнение врача -узиста и трудность диагностики. В этом наблюдении был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности (по В.С.Груздеву рис 3, п. 3) и при выскабливании матки часть хориона попала в соскоб. Этот вариант локализации плодного яйца вполне может симулировать беременность в роге матки, так как часть хориона при этом выступает в просвет полости матки.
Наблюдение 3. Г. , поступила в клинику с ДМК и подозрением на внематочную беременность. История заболевания: 8 месяцев тому назад удалила ВМС, которую носила 4,5 года. Тут же наступила беременность. Мини-аборт, после которого менструация стала приходить нерегулярно с задержками. За месяц до поступления на фоне очередной задержки прошла УЗИ: сказали «беременности нет, но скоро будет менструация». И действительно через 10 дней пришла очередная менструация, но протекала длительнее и обильнее чем всегда. Через 4 дня после окончания менструации, после коитуса пришли кровянистые выделения без боли. Постепенное усиление их побудило обратиться к врачу. Сказали: «Все нормально». Однако, открылось сильное кровотечение, которое и заставило обратиться в стационар по месту жительства, где, с целью гемостаза, сделано выскабливание полости матки. Соскоб получен скудный в виде обрывков ткани. Кровотечение уменьшилось, но не прекратилось. Направлена в клинику.
Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, умеренно гипертрофированная, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Смещение матки в стороны вызывает небольшую болезненность без точной локализации, признак Горвиц-Гегара отрицательный. Левые придатки не пальпируются. Справа и немного спереди пальпируется плотное(!) образование 4 × 4,5 см, слегка болезненное с неровной поверхностью и довольно четкими контурами. Это образование широким основанием связано с правым углом матки. Экстренно выполнен домашний ХГЧ-тест – положительный. На УЗИ подозрение на внематочную беременность с возможно интерстициальной локализацией. Но может быть и субсерозныйфиброматозный узел с некрозом и образованием ремаляционной полости.
Уважаемый Читатель! Здесь мы отвлечем ваше внимание и напомним, что некроз и ремаляция – процессы связанные друг с другом. В результате ремаляции узла образуются полости (псевдокисты) с детритом, напоминающие погибшее плодное яйцо. В.Н.Демидов и соавт. пишут «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженная в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии.М., 1990, стр. 60-71). Такая картина может быть принята за беременность. В свое время мы имели несколько таких наблюдений. Одно из них опубликовано в Казанском мед.ж., 1997,№6, стр. 460-461. Суть его в том, что у пациентки по месту жительства якобы при 4 недельной беременности выполнен мини-аборт. После этого на протяжении месяца ставились диагнозы: прогрессирующая беременность с повторным выскабливанием, беременность в атретичном роге и, наконец, фиброматозный узел с некрозом, что и подтвердилось на лапаротомии и при гистологическом исследовании.
Вернемся к нашему наблюдению. На следующий день в плановом порядке выполнена лапаротомия. Оказалось: тело матки чуть больше нормальных размеров. Правый угол темно-багрового цвета резко выпячивался образованием 4 ×5 см, связанным с телом широким основанием. От него отходит маточная труба. Правая круглая связка прикреплена к матке медиальнее этого образования. Левые придатки без изменений. Выполнено иссечение правого угла матки в пределах здоровой ткани без проникновения в полость матки. Дефект ушит. Выздоровление.
Макропрепарат: на разрезе плодное яйцо расположено в переходе интерстициальной части маточной трубы в истмическую. Таким образом это наблюдение демонстрирует интерстициально- истмическую локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис.3, п. 4).
Наблюдение 4. Л., 39 лет, поступила на искусственный аборт по желанию при беременности 10-11 недель. В анамнезе: родов 1, абортов 6 – без осложнений. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в retroversion-flexio увеличено до 11 недель, отклонено вправо, асимметрично за счет увеличения левого угла (симптом Пискачека?), мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные.
Из-за «ясности» диагноза УЗИ до направления в стационар не выполнялось. При поступлении в клинику было высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки. Произведено зондирование матки: зонд идет прямо вверх, но в левый рог не попадает. Произведено расширение цервикального канала до №12. При выскабливании получен соскоб, состоящий из децидуальной ткани, элементов плодного яйца нет (визуально и проба с холодной водой).
УЗИ (cito) – тело матки 78× 51×73 мм, слева в области дна расположено плодное яйцо с живым эмбрионом. КТР = 53 мм. Заключение: беременность 12 недель в рудиментарном роге. При повторном бимануальном исследовании высказано предположение о интерстициальной трубной беременности, так как тело матки было одно с «небольшим углублением в виде перемычки» между правой и левой половиной (симптом М.С.Малиновского).
Экстренная лапаротомия.Оказалось: само тело матки соответствовало 8 неделям беременности. Левый угол равномерно увеличен в диаметре до 8 см, синюшный, содержит плодное яйцо, резецирован. Дефект ушит. Правая труба по желанию женщины перевязана по В.С.Груздеву. Выздоровление.
Заключение: это наблюдение больше всего похоже на истинную интерстициальную трубную беременность (по В.С. Груздеву рис.3, п. 2).
Интерес наблюдения состоит в диагностикепрогрессирующей интерстициальной трубной беременности в процессе обследования перед выполнением искусственного аборта и оперативное лечение до разрыва плодовместилища. В очередной раз подтверждена необходимость выполнения «золотого правила» диагностики беременности ранних сроков.
Наблюдение 5. Н., 31 год, поступила с диагнозом «неполный аборт». В анамнезе: родов 1, абортов 2 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяцев тому назад. История заболевания: по месту жительства в районе сделали мини- аборт при беременности 6 недель (УЗИ №1, ВДПЯ = 14мм). Из-за непрекращающихся кровянистых выделений сделано УЗИ №2 – гематометра, продолжено наблюдение. Через 5 дней УЗИ №3 — остатки плодного яйца в левом роге. Направлена в Казань, где амбулаторно на УЗИ №4 выявили «признаки артериовенозноймалформации, возникшей возможно в результате расплавления миометрияагрессивным хорионом ». Направлена в стационар.
Бимануально: шейка сформирована, зев закрыт. Тело матки в anterversio- flexio чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные.
Подтверждается диагноз неполного аборта и делается выскабливание полости матки. В соскобе визуально и пробой с холодной водой элементов хориальной ткани не обнаружено. Заподозрена внематочная беременность.
УЗИ №5(cito): тело матки 60×46×58 мм, в левом углу, в интерстициальном отделе маточной трубы визуализируется жидкостное образование диаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8МЕ\мл.
Клинический диагноз: интерстициальная трубная беременность.
Лапаротомия. Оказалось: тело матки слегка увеличено, левый угол выбухает, синюшный. Придатки с обеих сторон без изменений. Угол, в наиболее мягком участке, вскрыт, обнаружен хорион. Выполнена левосторонняя тубэктомия с резекцией угла. Дефект ушит. Выздоровление.
Наблюдение демонстрирует трудность диагностики беременности на ранних сроках, и только комплексное динамическое обследование позволило до операции установить интерстициальную локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис.3, п.2).
Наблюдение 6. К., 32 года, доставлена машиной скорой помощи в 20.10 с картиной «острого живота». В анамнезе: родов 3, абортов2 – без осложнений. На фоне очередной менструации ввели ВМС. Спустя 3 недели вечером появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Утром на следующий день боли и кровянистые выделения усилились. Вечером вызвала скорую помощь.
Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, на вопросы отвечает адекватно, но заторможена. АД 80/60 мм рт.ст., пульс 98 в мин., слабого наполнения. Дыхание ровное, без одышки. Живот при пальпации мягкий но резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.Перкуторно в брюшной полости определялось наличие свободой жидкости. Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, пропускает кончик пальца. Тело матки четко определить нельзя из-за резкой болезненности. Задний свод выпячен, болезнен. Выделения кровянистые, умеренные.
УЗИ (cito): тело матки 42× 40×52 мм, в retroversion-flexio, в полости матки ВМС, эндометрий 8 мм. Кзади от матки визуализируется неоднородная структура размером 90×51 мм, содержащая анэхогенный компонент диаметром 5,7 мм. В брюшной полости свободная жидкость.
Клинический диагноз: острый живот, внематочная беременность, прервавшаяся по типу наружного разрыва. Геморрагический шок 1-2 степени.
Экстренная лапаротомия. Оказалось: в брюшной полости 700 мл темной крови со сгустками. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности. Левая труба резко расширена в области трубного угла с синюшным выбуханием и дефектом. Выполнена левосторонняя тубэктомия с иссечением левого угла матки. Дефект ушит. Инфузионная терапия. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.
Интерес наблюдения состоит в подтверждении трудности диагностики интерстициальной трубной беременности до операции и смертельной ее опасности из за обильного кровотечения на почве наружного разрыва (по В.С. Груздеву рис.3, п.4).
Обозревая все изложенное, можно сделать следующее заключение. На современном этапе развития родовспоможения имеются все возможности ранней диагностики интерстициальной трубной беременности (наблюдения 2,3,4,5). Это позволяет своевременно и с меньшим объемом выполнить оперативное лечение. В противном случае диагностика усложняется и сопровождается сильным кровотечением, угрожающим жизни женщины (наблюдения 1,6). Вот такие мысли навел макропрепарат редкого сочетания двух патологий, хранящийся в музее кафедры.
Optraetstudio – трудом и старанием.
Л.А. Козлов,
д.м.н., проф., Н.В. Яковлев, к.м.н., асс., кафедра акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. кафедрой – проф. А.А. Хасанов)
