Разработка и апробация модифицированного способа одноуровневой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов с «трудной» спиной при травматичных операциях на нижних конечностях


Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (КСЭА) является одним из самых совершенных способов центральной сегментарной блокады. Относительно большое количество неудач у пациентов с «трудной» спиной при технике «игла через иглу» объясняется искажением анатомических ориентиров и повышенной сложностью манипуляции. Для улучшения результатов КСЭА авторы предлагают модифицированный способ Тюрнера-Райфенберга, который показал хорошие результаты при клинической апробации.

Development and testing of a modified method of single-level, combined spinal-epidural anesthesia in patients with «difficult» back in traumatic surgery of the lower limbs 

Combined spinal epidural anesthesia (CSEA) is most perfect way for central segment block performing. A relatively large number of failures in patients with » difficult  » back when the technique of «needle through needle» explained distortion of anatomical landmarks and advanced manipulation.   For CSEA results improving modified Turner-Reifenberg technique was proposed, which showed hopeful results. 

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) за последние два десятилетия стала широко известной техникой центральной нейроаксиальной анестезии (ЦНА). КСЭА характеризует быстрое развитие, глубина, управляемость и возможность пролонгации в течение длительного промежутка времени. Существуют различные способы КСЭА: 1) КСЭА одноуровневая одной иглой [1], КСЭА одноуровневая «игла через иглу» [2], одноуровневая КСЭА двухпросветной иглой [3], варианты одноуровневой КСЭА раздельными иглами в пределах одного межпозвоночного пространства [4], двухуровневая КСЭА раздельными иглами в разных межоститых промежутках [5]. КСЭА является наиболее технически сложным способом ЦНА. Уязвимым местом КСЭА, особенно одноуровневой техники «игла через иглу», являются частые неудачи, связанные с этапом пункции субарахноидального пространства. Если пациент имеет «смазанные» анатомические ориентиры в результате лордо- или кифосколиотической деформации поясничного отдела позвоночника или вследствие индивидуальных особенностей анатомии позвоночного канала, то такие неудачи могут составлять 20% и более, особенно при парамедиальном доступе [6].

Цель работы: совершенствование техники и уменьшение числа неудач, связанных со спинальным компонентом КСЭА.

Пациенты и методы


В ретроспективном исследовании использовались материалы клинических наблюдений 395 пациентов обоих полов в возрасте от 55 до 89 лет, при травматичных операциях на нижних конечностях за период июль 2009 г. по апрель 2012 г., оперированных под КСЭА. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Количество и характер оперативных вмешательств в группе наблюдения и сравнения

Характер оперативного вмешательства


Количество операций

Группа наблюдения

Группа сравнения

Тотальная артропластика тазобедренного сустава

54

61

Тотальная артропластика коленного сустава

23

30

Остеосинтез переломов шейки бедра гамма-штифтом

45

37

Остеосинтез переломов бедренной костикомпрессионным интрамедуллярным стержнем

51

48

Реконструктивные микрохирургические операции на сосудисто-нервных пучках нижней конечности

23

21

Всего 395 наблюдений

n=196

n=197

 

В группе сравнения (n=197) использовалась стандартная одноуровневая техника «игла через иглу» с использованием специальных наборов для КСЭА типа «Эспокан».

В группе наблюдения (n=196) использовалась модифицированная методика Тюрнера-Райфенберга. По этой методике выполняется раздельная по времени но совмещённая в пространстве пункция эпидурального и субарахноидального пространства отдельными иглами через одну и ту же точку вкола, при этом эпидуральная игла проводится на меньшую расчётную глубину. Для этого способа применяются обычные наборы для спинальной пункции и эпидуральной катетеризации, каждый по отдельности. Модификация заключалась в следующем: после удачной спинальной пункции фиксировались углы наклона спинальной иглы (22G) в боковой, прямой и аксиальной проекции с помощью фотокамеры смартфона. После удачной спинальной пункции и эндолюмбального введения местного анестетика спинальная игла загибалась у выхода на поверхность кожи. Таким образом, фиксировалась глубина расположения субарахноидального пространства. После извлечения спинальной иглы через тот же самый прокол вводилась эпидуральная игла на глубину спинальной пункции учётом вычета 5 мм. для предотвращения перфорации твёрдой мозговой оболочки. Для точного выбора траектории хода эпидуральной иглы, использовались сделанные ранее снимки спинальной иглы в трёх проекциях. Эпидуральная игла продвигалась по траектории удачной спинальной пункции и не встречала препятствия со стороны костных образований позвоночника. Тест потери сопротивления и аспирационная проба проводились после того, как срез эпидуральной иглы Туохи оказывался в эпидуральном пространстве. Затем выполнялась катетеризация эпидурального пространства, после чего эпидуральная игла извлекалась и дробно вводился местный анестетик для достижения необходимого уровня и глубины нейроаксиального блока.

Оперированные пациенты пациенты имели заметную деформацию позвоночника ввиду сопутствующего остехондроза и остеопороза. При заболеваниях, связанных с нарушением походки и развитием хромоты, лордо-сколиотическая деформация была особенно выраженной. В обеих группах КСЭА (в 70%) выполнялась парамедиальным доступом ввиду заметной деформации позвоночника, главным образом у пожилых пациентов с переломами и пациентов с длительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся хромотой. У пациентов, главным образом, среднего возраста, с умеренной или незначительной деформацией позвоночника, КСЭА выполнялась срединным доступом (в 30%).

В группе сравнения подсчитывался процент удачных попыток спинальной пункции после установки конца иглы-проводника Туохи с торцевым отверстием (back eye) в эпидуральном пространстве по тактильным ощущениям. Кроме того, отдельно подсчитывался процент удачных катетеризаций эпидурального пространства в случае с неудачной спинальной пункцией, который рассматривался как процент неудачной эпидуральной пункции. Эта величина вычиталась из общего числа неудачных спинальных пункций с целью исключения ошибки, связанной с неточной установкой иглы проводника и получения конечного результата. В группе наблюдения подсчитывался процент удачных эпидуральных катетеризаций на втором этапе манипуляции. Процент спинальных пункций в этой группе был 100% (хотя и не всегда с первой попытки).

Для статистического анализа исследуемых явлений использовался метод сопряжённых таблиц с вычислением критерия X2. Разница считалась достоверной (р<0.05) при X2>3.84.

Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Данные по частоте удачных и неудачных технических действий при КСЭА в группах сравнения и наблюдения. X2=4.21, р<0.05

Исследуемая группаКоличество удачных спинальных пункцийКоличество неудачных спинальных пункцийКоличество удачных эпидуральных катетеризаций(%) удачных спинальных пункций с поправкой
Группа наблюдения (n=196)1960196 ( 100%)100%
Группа сравнения (n=197)16234 (17.2%)186 (94.4%)11.6%

 

Обсуждение

Причинами неудач КСЭА является следующее:

1) размеры сечения между жёлтой связкой и конусом твёрдой мозговой оболочки в поясничном отделе позвоночника могут варьировать от 5 до 25 мм, превышая 15 мм у 30% и более 20 мм у 9% пациентов [7].

2) даже при срединном доступе спинальная игла, выдвигаемая через торцевое отверстие эпидуральной иглы, не может проколоть твёрдую мозговую оболочку conus epidurale. В одних случаях твёрдая мозговая оболочка натягивается, но не перфорируется, в других случаях конец спинальной иглы не достаёт даже до внешней поверхности conus epidurale [8].

3) при парамедиальном доступе касательная траектория хода иглы делает невозможным перфорацию твёрдой мозговой оболочки conus epidurale, поскольку игла проходит мимо [8].

Выводы

Техника предложенного модифицированного метода одноуровневой КСЭА по Тюрнеру-Райфенбергу отличается высокой надёжностью и воспроизводимостью и может быть рекомендована в качестве метода выбора у пациентов с «трудной» спиной.

 

 

Р.Т. Гилялов, Р.Р. Сафин, А.А. Карамуллин, С.Г. Кайнов, Ф.М. Исламгалиева

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 

Гилялов Руслан Танович — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 4

 

Литература:

1. Soresi A.L. Episubdural anesthesia // Anesth. Analg. — 1937. — Vol. 16. — P. 306-310.

2. Coates M.B. Combined subarachnoid and epidural techniques // Anaesth. — 1982. — Vol. 37. — P. 89-90.

3. Turner M. A., Reifenberg N.A. Combined spinal epidural analgesia. The single space double-barrel technique // Int. J. Obst. Anesth. — 1996. — Vol. 5. — P. 206-207.

4. Coombs D.W. Method for making a multi-lumen epidural – spinal needle and tip and stock for same. — US patent № 4958901. — 1990.

5. Сurelaru I. Long duration subarachnoidal anesthesia with continuous epidural block // Prac. Anästh. Wied. Int. — 1979. — Vol. 14. — P. 71-78.

6. Casati А., D’ Ambrosio A., De Negri P. et. al. Сlinical comparison between needle-through-needle and double segment techniques for combined spinal and epidural anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. — 1998. — Vol. 23. — P. 390-394.

7. Hollway T.E., Telford R.J. Observations on deliberate dural puncture with a Thuohy needle: depth measurements // Anaesth. —Vol. 46. — P. 722-724.

8. Riley E.T., Hamilton C.L., Ratner E.F., Cohen S.E. A Comparison of the 24-Gauge Sprotte® and Gertie Marx® Spinal Needles for Combined Spinal-Epidural Analgesia during Labor // Anesthesiol. — Vol. 97. — P. 574-577.