Реакция процессов реполяризации миокарда на физическую нагрузку у юных спортсменов


Л.А. БАЛЫКОВА1, Л.М. МАКАРОВ2, И.А. ГОРБУНОВА1, В.Н. КОМОЛЯТОВА2, А.А. ШИРОКОВА1, А.М. ТИШИНА1

1Медицинский институт Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68

2Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий ФМБА России, Центральная детская клиническая больница ФМБА России, 115409, г. Москва, Москворечье, д. 20

Балыкова Лариса Александровна — доктор медицинских наук, профессор, директор медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, заведующая кафедрой педиатрии, тел. (8342) 35-30-02, 32-19-83, e-mail: larisabalykova@yandex.ru1

Макаров Леонид Михайлович — доктор медицинских наук, профессор руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий ФМБА России, профессор кафедры функциональной диагностики ИПК ФМБА, тел. (495) 324-75-09, e-mail: csssa@mail.ru2


Горбунова Инна Анатольевна — кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики ГБУЗ РМ «Мордовская детская республиканская клиническая больница»1

Комолятова Вера Николаевна — кандидат медицинских наук, сотрудник ЦССА, ассистент кафедры функциональной диагностики ИПК ФМБА, тел. (495) 324-75-09, e-mail: verakom@list.ru2

Широкова Анастасия Александровна — аспирант кафедры педиатрии, врач функциональной диагностики «ООО БАЧА» Центра детской медицины МЕДиЗ, тел. +7-973-517-87-37, e-mail: asamo6@yandex.ru1

Тишина Анастасия Михайловна — клинический ординатор кафедры педиатрии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, тел. (8342) 35-30-02, e-mail: ponita111@yandex.ru1


Методом велоэргометрии обследованы 100 спортсменов и 100 нетренированных мальчиков 11-15 лет. Для спортсменов типичны более высокие значения RR и QT в покое, более плавное увеличение QT на начальных этапах нагрузки и возвращение к исходному уровню на 3–4-й минуте восстановительного периода, отражающие хорошую адаптацию процессов реполяризации миокарда к изменению ЧСС. Максимальные значения QTс у спортсменов регистрировались на I ступени, минимальные — на пике нагрузки. Отсутствие должного укорочения QTс на пике нагрузки или избыточное удлинение на 3–4-й минуте восстановления свидетельствуют о срыве адаптации и наличии кардиальной патологии.

Ключевые слова: дети-спортсмены, физическая нагрузка, процессы реполяризации миокарда.

 

L.A. BALYKOVA1, L.M. MAKAROV2, I.A. GORBUNOVA1, V.N. KOMOLYATOVA2, A.A. SHIROKOVA1, A.M. TISHINA1

1Ogarev Medical Institute of Mordovia State University, 68 Bolshevistskaya St., Saransk, Russian Federation 430005

2Center of Syncope States and Cardiac Arrhythmias of FMBA of Russia, 20 Moskvorechye, Moscow, Russian Federation 115409

Response of myocardial repolarization processes to physical exercise in young athletes

Balykova L.A. — D. Med. Sc., Professor, Director of the Medical Institute of the Ogarev Mordovia State University, Head of Pediatric Department, tel.: (8342) 35-30-02, 32-19-83, e-mail: larisabalykova@yandex.ru1

Makarov L.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of Syncope States and Cardiac Arrhythmias Center of FMBA of Russia, tel. (495) 324-75-09, e-mail: csssa@mail.ru2

Gorbunova I.A. — Cand. Med. Sc., doctor of Functional Diagnostics Department of Mordovia Republic Children’s Hospital1

Komolyatova V.N. — Cand. Med. Sc., employee of Syncope States and Cardiac Arrhythmias Center of FMBA of Russia, tel. (495) 324-75-09, e-mail: verakom@list.ru2

Shirokova A.A. — postgraduate student of Pediatric Department of Children’s Medical Center, tel. +7-973-517-87-37, e-mail: asamo6@yandex.ru1

Tishina A.M. — resident doctor of Pediatric Department, tel. (8342) 35-30-02, e-mail: ponita111@yandex.ru1

100 athletes and 100 healthy untrained children of 11-15 yrs were examined by veloergometry, Bruce protocol. The athletes vs untrained children have shown higher values of RR and QT at rest, a smoother increase in the heart rate (HR) and QT at the initial stage of exercise, as well as a prompt return to the original value at the 3rd – 4th minute of recovery period. In athletes, the maximal QTc values were registered at the initial stage of exercise, minimal — at the peak of exercise. The absence of the appropriate QTc shortening at the peak of exercise and/or excessive prolongation at the 3rd – 4th minute of recovery period is suggestive of the adaptation breakdown, which can give evidence of cardiac disorders in athletes.

Key words: children-athletes, exercise, myocardial repolarization processes.

 

Исключительные результаты российских атлетов на Всемирной Универсиаде в Казани и зимней Олимпиаде в Сочи наглядно продемонстрировала всему миру лидирующие позиции отечественного спортивного движения и то, что именно с сегодняшними 12–16-летними подростками будут связаны надежды россиян на высокие спортивные достижения в будущем. С другой стороны, снижение возрастного ценза, значительный психологический прессинг и использование чрезмерно интенсивных физических нагрузок в спорте высших достижений ставят перед медицинскими работниками задачу сохранения и приумножения здоровья юных атлетов.

Физиологически, морфологически и психологически незрелый организм при наличии индивидуальных факторов риска (мужской пол, большие размеры тела, генетическая, расовая предрасположенность, наличие врожденных аномалий или приобретенных болезней сердца и сосудов и др.) может ответить на несоответствующие по характеру и интенсивности нагрузки срывом адаптации и развитием или прогрессированием серьезных заболеваний вплоть до внезапной смерти (ВС) [1]. Известно, что профессиональные атлеты молодого возраста представляют особую группу риска по ВС, отличную даже от спортсменов более старшего возраста (старше 35 лет) [2], и часто причина фатального исхода остается невыясненной [3].

Тем не менее достаточно часто внезапно умирают молодые спортсмены с нераспознанными органическими заболеваниями сердца, аномалиями коронарных артерий и каналопатиями [4]. В этой связи чрезвычайную актуальность приобретает медицинское сопровождение спорта и, в частности, предварительное медицинское обследование детей и подростков при допуске к занятиям спортом, направленное прежде всего на выявление этих заболеваний. Во всем мире для этого существует 3 подхода. «Американский» подход подразумевает только сбор анамнеза и физикальное исследование [5], «европейский» — дополнительный обязательный электрокардиогра-фический (ЭКГ) скрининг [6], а «российский» (согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ №613-н от 09.09.2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий») помимо объективного обследования и стандартной ЭКГ включает проведение эхокардиографии и ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (по показаниям).

Несмотря на то, что ведущие зарубежные специалисты подчеркивают высокую специфичность нагрузочного тестирования в выявлении состояний, несовместимых с занятиями спортом [7], конкретные цели проведения стресс-тестов у спортсменов окончательно не определены. Традиционно нагрузочное тестирование в спорте было лишь способом определения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (ССС) и уровня физической работоспособности атлетов, хотя для взрослых спортсменов пробы с дозированной нагрузкой являются высокоинформативными в плане выявления коронарной недостаточности [8].

С появления первых работ Locati E. [9] и Vincent G.M. и соавт. [10], накапливается все больше данных, что в любом возрасте стресс-тесты обладают также несомненной ценностью для диагностики каналопатий, в частности синдрома удлиненного интервала QT (СУИ QT), который не всегда может быть выявлен при проведении стандартной ЭКГ покоя. Различные варианты заболевания характеризуются неодинаковой реакцией электрической систолы и ее производных на физическую нагрузку [11-13], что в ряде случаев позволяет определиться с диагнозом и тактикой ведения, не прибегая к длительной и дорогостоящей процедуре генетического исследования [14]. Учитывая достаточно высокую частоту удлинения интервала QT у молодых атлетов [15, 16], чрезвычайную актуальность приобретает разработка доступных и эффективных способов неинвазивной диагностики первичного и вторичного СУИ QT для своевременного отвода этих лиц от занятий спортом [17-19].

Цель исследования — определение физиологических лимитов реакции интервала QT и его производных на дозированную физическую нагрузку у детей-спортсменов в сравнении со здоровыми нетренированными подростками.

Материал и методы

Методом велоэргометрии (ВЭМ) обследованы 100 мальчиков-футболистов 11-15 лет (средний возраст — 13,6±1,2 года) — членов спортивного клуба «Биохимик» (призера чемпионата России), имеющих длительность занятий спортом не менее трех лет с интенсивностью тренировок не менее 6-8 часов в неделю. Контрольную группу составили 100 практически здоровых нетренированных мальчиков 11-15 дет (средний возраст — 13,4±2,1 года). Отбор детей осуществлялся на основании отсутствия: соматических заболеваний по результатам диспансеризации, острых инфекционных заболеваний в течение 3 недель до исследования, жалоб на момент исследования, патологических изменений на ЭКГ покоя. У всех обследуемых были нормальные массо-ростовые показатели, гармоничное или умеренно дисгармоничное физическое развитие.

Всем обследуемым проводилась стандартная ЭКГ покоя и ВЭМ на диагностической системе «Валента» (Санкт-Петербург, Россия) по стандартной методике — непрерывная ступенчатая проба с начальной интенсивностью нагрузки 1 Вт/кг и с шагом в 25 Вт по 3 минуты с синхронной записью ЭКГ в 12 стандартных отведениях длительностью не менее 5 секунд в покое, на 3-й мин. каждой ступени нагрузки, а также на 3–4-й и 7–8-й минутах восстановительного периода (ВП). Нагрузка прекращалась при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), появлении признаков ишемии миокарда, сложных нарушений ритма и проводимости, повышении АД выше 230 мм рт. ст. или появлении субъективных жалоб.

Оценивалась динамика абсолютных значений интервалов RR, QT (от начала зубца Q до окончания зубца Т). Все интервалы измерялись вручную, в миллисекундах, при скорости записи 50 мм/сек в отведении V2. Корригированный интервал QT рассчитывался с использованием формул Bazett (QTc=QT/√RR) [20] и Fridericia (FQTc=QT/3RR) [21]. Дисперсия интервалов QT, QTс и FQTc рассчитывалась по разнице значений в 3 псевдоортогональных отведениях. Кроме того, проводился автоматический расчет интервалов RR, QT и QTс.

Статистические данные представлены в виде средних значений со стандартным (М±SD) отклонением, а также в виде таблиц центильного распределения в диапазоне от 5 до 95‰. Статистическая обработка результатов проведена методами корреляционно-регрессионного анализа, параметрического и непараметрического t-критерия, с помощью программ Statistika 5.5. Достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты

По нашим данным, на стандартной ЭКГ покоя потенциально опасные изменения [15] в виде увеличения продолжительности QTc в покое свыше 460 мс не выявлено ни у одного спортсмена, но пограничные значения (более 440 мс) зарегистрированы у 1 (1%) спортсмена. Среднее значение QTc в группе спортсменов не превышало показателей здоровых нетренированных детей и составило 401±11 мс, тогда как абсолютная продолжительность интервала QT в покое у спортсменов была значимо выше (373±15 против 330±11 мс; p<0,05). Синусовая брадикардия с ЧСС=45-58 в минуту и миграция водителя ритма имели место у 41 (41%) и 19 (19%) юных спортсменов соответственно. У 4 (4%) детей была зарегистрирована одиночная экстрасистолия. Других эктопических аритмий и расстройств проводимости (кроме неполной блокады правой ножки пучка Гиса, имевшей место у 26% атлетов) в исследуемой группе выявлено не было. «Доброкачественные» нарушения реполяризации в виде сглаженных и/или инвертированных зубцов Т (не более чем в 2 отведениях) имели место у 11% спортсменов.

Общее время и мощность нагрузки у юных спортсменов были достоверно больше, чем в группе нетренированных мальчиков. Максимальный ее уровень у большинства атлетов составил 150 Вт (в среднем 137±10 Вт против 110±11 у нетренированных; p<0,05). Максимальные значения АД в ходе пробы в среднем по группе спортсменов составили 173±22 мм рт. ст., что незначительно выше, чем у нетренированных детей (158±12 мм рт. ст.; p>0,05). Гипертензивная реакция на ФН выявлена у 4 атлетов, причем у половины из них (в связи с повышением АД до 250-260/120-140 мм рт. ст.) проба остановлена. Еще у 1 спортсмена (1%) проба прекращена в связи с мышечной усталостью.

В исходе ВЭМ пробы и до достижения пика нагрузки ЧСС у футболистов была достоверно (на 4-8%; p<0,05) меньше, чем у их нетренированных сверстников. В периоде врабатывания различия касались как абсолютных значений ЧСС (92±10 уд/мин у спортсменов, против 109±8 у нетренированных детей; p<0,05), так и более плавной динамики ее увеличения. Вместе с тем на этапе максимальной нагрузки (125-150 Вт для спортсменов и 100-125 Вт для нетренированных детей), ЧСС в обеих группах не отличалась (178±9 и 172±11 уд/мин; p>0,05). В отличие от детей контрольной группы, ЧСС у атлетов возвращалась к исходным значениям уже в раннем ВП (рис. 1).

Средние значения интервала QT у юных футболистов в исходном состоянии и на 1-й ступени нагрузки превышали значения нетренированных мальчиков на 18-25 мс (p<0,05), тогда как на пике нагрузки были существенно ниже, демонстрируя более выраженное укорочение интервала QT у юных спортсменов (рис. 1).

Рисунок 1.

Динамика ЧСС (слева) и интервала QT (справа) у юных спортсменов и нетренированных детей контрольной группы в ходе дозированной физической нагрузки

Снимок экрана 2014-11-03 в 14.33.36

Примечание: * — отличия соответствующих значений достоверны при p<0,05; РВП — ранний восстановительный период

 

Длительность QTс по Basett у спортсменов имела тенденцию к более высоким значениям в покое, и, напротив, к более низким — на субмаксимальной нагрузке по сравнению с нетренированными сверстниками. На пике нагрузки это отличие становилось статистически значимым (378±12 против 407±13 мс; р<0,05). Именно на максимуме нагрузки (125-150 Вт) у спортсменов фиксировались минимальные значения QTc, которые не превышали 390 мс (рис. 2).

Рисунок 2.

Динамика интервалов QTc и FQTс у юных спортсменов и нетренированных детей контрольной группы в ходе дозированной физической нагрузки

Снимок экрана 2014-11-03 в 14.33.45

Примечание: * — то же

 

Максимальные значения QTс по Bazett в ходе пробы регистрировались у мальчиков-спортсменов как и у нетренированных на 1-й ступени нагрузки (в периоде врабатывания) и не превышали 460 мс. У абсолютного большинства спортсменов в РВП происходило возвращение интервала QTc к исходным значениям: средняя продолжительность QTc на 3–4-й минуте отдыха составила 394±15 мс, не отличаясь от значений у детей контрольной группы (400±8 мс; p>0,05) и не превышая ни у одного атлета 450 мс.

Динамика интервала QTс, рассчитанного по формулам Bazett и Fridericia, была сходна, однако исходно и на 1 ступени нагрузки длительность интервала FQTc у спортсменов незначительно, но статистически значимо превышала показатели нетренированных мальчиков, более соответствуя динамике интервала RR. В целом у спортсменов, как и у нетренированных детей, значения продолжительности интервала QTс, рассчитанные по Basett и Fridericia, существенно отличались, причем если в покое эта разница составляла всего 12±2 мс, то на максимуме нагрузки достигала 64±5 мс. Нами определены нормативные значения длительности абсолютного и корригированного интервала QT у детей-спортсменов в процессе ВЭМ пробы (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика интервала QT и его производных (50, 5-95‰) в ходе ВЭМ пробы у спортсменов 11-15 лет

QT, мсQTc Bazett, мсQTc Fridericia, мс
Исходно373 (347-411)400 (375-448)390 (357-402)
1-я ступень (25 Вт)340 (310-366)423 (400-456)390 (369-410)
2-я ступень (50 Вт)295 (270-308)418 (396-449)373 (344-395)
3-я ступень (75 Вт)265 (247-289)413 (394-445)356 (330-380)
4-я ступень (100 Вт)240 (228-254)404 (389-419)335 (325-355)
5-я ступень (125 Вт)220 (212-228)380 (360-398)315 (305-328)
6-я ступень (150 Вт)218 (214-221)377 (360-390)311 (303-324)
Ранний ВП320 (300-340)390 (361-445)378 (330-400)

 

Показатели дисперсии QT, QTс и FdQTс при умеренной нагрузке (50-100 Вт) на 23-25% превышали соответствующие показатели нетренированных детей (p<0,05), тогда как на пике пробы отмечалось их значительное (на 24% от исходного уровня; p<0,05) сокращение. В раннем восстановительном периоде дисперсия QT у спортсменов в отличие от нетренированных детей возвращалась к исходным значениям (табл. 2). Максимальные значения дисперсии интервалов QT и QTc фиксировались у детей-спортсменов в периоде раннего восстановления и не превышали 35 и 40 мс соответственно.

Таблица 2.

Динамика дисперсии реполяризации миокарда и ее производных (50, 5 и 95‰) в ходе ВЭМ пробы у юных спортсменов

QTd, мсdQTc, мсFdQTc, мс
НетренированныеСпортсменыНетренированныеСпортсменыНетренированныеСпортсмены
Исходно22 (20-30)28 (20-30)(18-30)(20-37)(17-31)(18-29)
25 Вт18 (10-30)22 (14-30)18 (14-32)(15-31)(19,5-26)(14-26)
50Вт14 (10-20)15 (10-21)(15-31)(13-38)(16-26)(14-28)
75 Вт12 (10-18)13 (10-20)23 (12-26)19 (16-31)(11-21)(12-27)
100 Вт8 (5-10)7 (5-10)15 (8-17)12,5 (14-17)(7-14)(7-14,5)
125 Вт7 (5-10)6 (5-7,5)(8-16)(7-14)(7-13)(7-14)
Ранний ВП26 (19-35)20 (15-30)(16-40)(13-37)(18-35)(16-36)

 

Обсуждение

ЧСС у высоко тренированных юных атлетов была ниже исходно и в ходе ВЭМ пробы, отражая адаптацию миокарда к спортивным нагрузкам — формирование «спортивного сердца» с повышением парасимпатического тонуса [20-22] и «экономизацией функции» ССС (прежде всего синусового узла) в покое и в процессе умеренных нагрузок. При этом ни в одном случае ЧСС не выходила за пределы 5-го центиля, определенного для популяции здоровых детей аналогичного пола и возраста. Сходные данные получены В.Н. Комолятовой и соавт. [23] в отношении элитных спортсменов 16-18 лет, что позволяет использовать популяционные нормы (2–5-й центили) для определения минимально допустимых значений ЧСС на ЭКГ покоя.

Как было показано нами ранее, абсолютная продолжительность интервала QT в покое и в периоде врабатывания выше у спортсменов вследствие брадикардии, формирования «рабочей» гипертрофии миокарда и, как следствие, замедленной реполяризации [24]. Это утверждение неоднократно высказывалось многими авторами [15, 17, 19], обосновывая подсчет коррегированного интервала QT у спортсменов. На пике нагрузки у атлетов происходило значительное сокращение QT, отражающее более эффективную адаптацию процессов реполяризации к интенсивным нагрузкам. Тогда как в периоде раннего восстановления значения интервала QT у спортсменов возвращались к исходным, даже несколько превышая показатели здоровых нетренированных детей [24].

Значения интервала QTc у спортсменов в исходе пробы имели тенденцию к более высоким значениям (при нагрузке 25-75 Вт), что отражает независимое от ЧСС удлинение электрической систолы у спортсменов, но только у 1 ребенка превышали 440 мс (443 мс). Как отмечают Basavarajaiah S. и соавторы [17], удлинение QTс на ЭКГ покоя более 460 мс для взрослых атлетов — явление редкое. Распространенность его составляет 0,4% (7 из 2000 спортсменов), но, особенно при длительности QTc более 500 мс, требует дообследования для исключения первичного и вторичного СУИQT. Здесь безусловную пользу может оказать нагрузочное тестирование и временный отвод от тренировок, позволяющий значительно уменьшить степень гипертрофии миокарда, свойственной «спортивному сердцу» и являющейся важной причиной удлинения QTc у атлетов. Поскольку в целом расчет по формуле Basett позволяет получить более стабильные значения QTc, менее зависимые от уровня ЧСС, Л.М. Макаров и соавт. [25] считают, что использование формулы Basett более целесообразно для аппроксимации частотной зависимости интервала QT при проведении ВЭМ. Однако в сложных диагностических случаях (при пограничном удлинении интервала QTс) возможно одновременное использование обеих формул.

Динамика интервала QTc у спортсменов и нетренированных детей была сходна: максимальные значения регистрировались в периоде врабатывания (на 1-й ступени нагрузки), не превышая 450 мс, а минимальные — на пике нагрузки. Очевидно в процессе тренировок у спортсменов сформировался механизм более выраженного укорочения QTс (-6% относительно исхода против +2% у нетренированных детей) по сравнению с приростом ЧСС (+158% против +128 соответственно) — так называемая гиперадаптация QTc на максимальных нагрузках, обеспечивающая сохранение электрической стабильности миокарда в период максимальной симпато-адреналовой активации. Следовательно, длительная адаптация и формирование «структурного следа» [26] делает функционирование ССС при физических нагрузках не только более экономичным, но и более надежным.

У 11 детей (11%) не происходило адекватного (менее 400 мс) укорочения QTc и у 5 из них, на максимуме нагрузки и/или в раннем восстановительном периоде, фиксировались наджелудочковые, желудочковые экстрасистолы и эпизод АВ блокады II ст. Механизм этих нарушений можно объяснить с учетом известных данных [27] о том, что дизадаптация и синдром перетренированности у высококлассных спортсменов сопровождаются избыточным выбросом катехоламинов в ответ на ФН, сохраняющемся в раннем ВП. По-видимому, под действием циркулирующего адреналина и норадреналина происходит изменение функционирования ионных каналов кардиомиоцитов (в том числе уже поврежденных мягкими мутациями, гипертрофией миокарда), что и объясняет развитие электрической нестабильности миокарда и появление аритмий [28, 29]. Поэтому отсутствие должного укорочения QTс на пике нагрузки у юных спортсменов можно рассматривать как один из признаков кардиальной патологии, требующей дополнительного углубленного обследования.

Как было установлено И.А. Горбуновой [30], отсутствие должного укорочения QTc в РВП у спортсменов (QTc более 450 мс) также является признаком патологии миокарда (как органической, так и функциональной) и требует углубленного обследования для исключения первичных и вторичных причин замедления QT. Длительность QTс в периоде раннего восстановления после ФН свыше 480 мс у взрослых согласно последним рекомендациям Peter J. Schwartz [14] является дополнительным диагностическим критерием СУИQT. Хотя в базовой работе R.W. Sy и соавт. [28], результаты которой были положены в основу этого тезиса, с вероятностью 95% установлено, что СУИQT может быть диагностирован уже при величине QTc в РВП выше 450 мс.

В качестве примера можем привести протокол ВЭМ-пробы мальчика Г. 12 лет, занимающегося спортивными танцами в течение 8 лет, с интенсивностью тренировок 9 часов в неделю. Семейный анамнез не отягощен, синкопальных состояний не было. На стандартной ЭКГ — брадикардия до 52-61 в минуту, QTc 440 мс. Размеры полостей сердца и показатели гемодинамики в пределах нормы. В ходе пробы с дозированной физической нагрузкой имело место значительное удлинение интервала QTc (до 500 мс на 75 Вт), сохраняющиеся как в раннем (3–4-я минута — 468 мс), так и в позднем восстановительном периоде (7–9-я минута — 479 мс). Результаты подсчета не отличались при ручном и автоматическом анализе (рис. 3). После отвода от тренировок на 2 месяца, дообследования (содержание электролитов, паратгормона в пределах нормы, на ХМ ЭКГ — брадикардия в течение суток, выраженная вариабельность зубца Т, желудочковая экстрасистолия 457 в сутки) и исключения вторичных причин удлинения QT, по сумме 3 баллов по критериям Schwartz диагностирован вероятный СУИQT.

Рисунок 3.

Протокол ВЭМ пробы спортсмена Г. с автоматическим подсчетом QT

Снимок экрана 2014-11-03 в 14.33.59

Другой пример касается подростка А. 16 лет — члена юношеской сборной Мордовии по футболу, занимающегося спортом с 7-летнего возраста. В 15 лет появились скудные жалобы на усталость при максимальной нагрузке. В ходе ВЭМ-пробы установлено снижение максимального потребления кислорода (с 59 до 50 мл/кг/мин), недостаточное сокращение QTc и FQTc на пике пробы (448 и 413 мс соответственно) и в раннем ВП (440 и 409 мс соответственно) исходных значений QTc=40 мс и FQTc=396 мс (рис. 4). В ходе углубленного обследования выявлены признаки гипертрофии и дилатации левых отделов сердца, диастолическая дисфункция миокарда, связь симптомов с эпизодом перенесенной кишечной инфекции, умеренное повышение уровня кардиоспецифических ферментов и антител к проводящей системе сердца и рабочему миокарду. Клинико-динамическое наблюдение позволило нам склониться к диагнозу «миокардит» (подтвержденному результатами сцинтиграфии миокарда) и связать выявленное нарушение процессов реполяризации с органическим повреждением сердца.

Еще одним важным показателем электрической нестабильности миокарда является вариабельность (δ) QT — разница между максимальным и минимальным значением в ходе пробы. В целом полученные данные сходны с данными [31]. У здоровых нетренированных детей, как было установлено нами ранее, этот показатель не превышает 50 мс, а у мальчиков-спортсменов 11-15 лет — 60-70 мс. Подобное увеличение (δ) QT имели 15 юных атлетов, из которых у 11 диагностирована стрессорная кардиомиопатия (дистрофия миокарда стрессорного и физического перенапряжения), у 3 — органические болезни сердца и сосудов (врожденный порок сердца, вирусный миокардит, артериальная гипертензия) и у 1 — вероятный СУИQT (см. примеры выше).

Рисунок 4.

ЭКГ в процессе ВЭМ пробы спортсмена А

Снимок экрана 2014-11-03 в 14.34.11

1 — исходно; 2 — пик нагрузки; 3-4 мин. восстановления

 

Дисперсия интервала QT у спортсменов была в целом ниже, чем у нетренированных, и возвращалась к исходу в РВП, что отражает лучшую адаптацию процессов реполяризации к смене двигательных режимов у тренированных лиц [26]. Отсутствие должного укорочения дисперсий интервалов QT и QTc на максимуме нагрузки (выше 20 мс) и в РВП (выше 35-40 мс) также, по нашему мнению, можно рассматривать как дополнительный признак ремоделирования сердца спортсмена. И хотя сама по себе дисперсия QT не может служить четким предиктором ВС, ее прогностическое значение существенно возрастает при наличии органической патологии миокарда [32].

Таким образом, для юных спортсменов динамика процессов реполяризации миокарда на дозированную физическую нагрузку может быть важным диагностическим алгоритмом, позволяющим своевременно выявить лиц, требующих дальнейшего углубленного обследования с целью исключения состояний, угрожаемых по внезапной сердечной смерти.

Выводы

1. У спортсменов 11-15 лет аналогично нетренированным сверстникам максимальные значения QTс по Bazett регистрируются на начальных этапах, а минимальные — на пике нагрузки и не превышают 460 и 390 мс соответственно.

2. Разница между максимальным и минимальным значением QTс в ходе ВЭМ пробы у спортсменов не превышает 60-70 мс.

3. Удлинение QTc к 4-й минуте восстановительного периода более 450 мс является признаком кардиальной патологии и требует углубленного обследования для исключения первичных и вторичных причин удлинения QT.

4. Максимальные значения дисперсии интервала QT и QTс фиксируются на этапе врабатывания и в периоде восстановления и не превышают 35 и 40 мс.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Siddiqui S., Patel D.R. Cardiovascular screening of adolescent athletes // Pediatr Clin North Am. — 2010 Jun. — Vol. 57 (3). — P. 635-647.

2. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., Buxton A.E., Chaitman B., Fromer M., Gregoratos G., Klein G., Moss A.J., Myerburg R.J., Priori S.G., Quinones M.A., Roden D.M., Silka M.J., Tracy C., Smith S.C. J.r, Jacobs A.K., Adams C.D., Antman E.M., Anderson J.L., Hunt S.A., Halperin J.L., Nishimura R., Ornato J.P., Page R.L., Riegel B., Priori S.G., Blanc J.J., Budaj A., Camm A.J., Dean V., Deckers J.W., Despres C., Dickstein K., Lekakis J., McGregor K., Metra M., Morais J., Osterspey A., Tamargo J.L., Zamorano J.L.. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // Europace. — 2006. — Vol. 8. — Р. 746-837.

3. Schmied C., Borjesson M. Sudden cardiac death in athletes // J Intern Med. — 2014 Feb. — Vol. 275 (2). — Р. 93-103.

4. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S., Tierney D.M., Mueller F.O. Sudden death in young competitive athletes. Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980-2006 // Circulation. — 2009. — Vol. 119. — Р. 1085-1092.

5. Maron B.J., Thompson P.D., Ackerman M.J., Balady G., Berger S., Cohen D., Dimeff R., Douglas P.S., Glover D.W., Hutter A.M. J.r, Krauss M.D., Maron M.S., Mitten M.J., Roberts W.O., Puffer J.C. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: A scientific statement from the American heart association council on nutrition, physical activity, and metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — Р. 1643-1655.

6. Corrado D., Pelliccia A., Bjørnstad H., Vanhees L., Biffi A., Borjesson M., Panhuyzen-Goedkoop N., Deligiannis A., Solberg E., Dugmore D., Mellwig K.P., Assanelli D., Delise P., van-Buuren F., Anastasakis A., Heidbuchel H., Hoffmann E., Fagard R., Priori S.G., Basso C., Arbustini E., Blomstrom-Lundqvist C., McKenna W.J., Thiene G.. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. — 2005. — Vol. 26. — Р. 516-524.

7. Sofi F., Capalbo A., Pucci N., Giuliattini J., Condino F., Alessandri F., Abbate R., Gensini G.F., Califano S. Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography, before participation in competitive sports: cross sectional study // BMJ. — 2008 Jul 3. — Р. 337-346.

8. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T., Chaitman B.R., Fletcher G.F., Froelicher V.F., Mark D.B., McCallister B.D., Mooss A.N., O’Reilly M.G., Winters W.L. J.r, Gibbons R.J., Antman E.M., Alpert J.S., Faxon D.P., Fuster V., Gregoratos G., Hiratzka L.F., Jacobs A.K., Russell R.O., Smith S.C. Jr. American College of Cardiology.American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines) // Circulation. — 2002 Oct 1. — Vol. 106 (14). — Р. 1883-1892.

9. Locati E., Pancaldi A., Pala M., Schwartz P.J.. Exercise-induced electrocardiographic changes in patients with the long QT syndrome // Circulation. — 1988. — Vol.78 (Suppl II). — Р. 42.

10. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome // Am J Cardiol. — 1991. — Vol.68. — Р. 498-503.

11. Schwartz P.J., Priori S.G., Locati E.H., Napolitano C., Cantu` F., Towbin J.A., Keating M.T., Hammoude H., Brown A.M., Chen L.S. Long QT syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na-channel blockade and to increases in heart rate: implicationsfor gene-specific therapy // Circulation. — 1995. — Vol. 92. — Р. 3381-3386.

12. Takenaka K., Ai T., Shimizu W., Kobori A., Ninomiya T., Otani H., Kubota T., Takaki H., Kamakura S., Horie M. Exercise stress test amplifies genotype-phenotype correlation in the LQT1 and LQT2 forms of the long-QT syndrome // Circulation. — 2003. — Vol. 107. — Р. 838-844.

13. Wong J.A., Gula L.J., Klein G.J., Yee R., Skanes A.C., Krahn A.D. Utility of Treadmill Testing in Identification and Genotype Prediction in Long-QT Syndrome // Circ Arrhythm Electrophysiol. — 2010. — Vol. 3. — Р. 120-125.

14. Schwartz P.J., Crotti L.. QTc Behavior During Exercise and Genetic Testing for the Long-QT Syndrome // Circulation. — 2011. — Vol. 124. — Р. 2181-2184.

15. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. Sharma S., Link M., Basso C., Biffi A., Buja G., Delise P., Gussac I., Anastasakis A., Borjesson M., Bjørnstad H.H., Carrè F., Deligiannis A., Dugmore D., Fagard R., Hoogsteen J., Mellwig K.P., Panhuyzen-Goedkoop N., Solberg E., Vanhees L., Drezner J., Estes N.A. 3rd, Iliceto S., Maron B.J., Peidro R., Schwartz P.J., Stein R., Thiene G., Zeppilli P., McKenna W.J. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete // Eur Heart J. — 2010 Jan. — Vol. 31 (2). — Р. 243-259.

16. Uberoi A., Stein R., Perez M.V., Freeman J., Wheeler M Dewey F., Peidro R., Hadley D., Drezner J., Sharma S., Pelliccia A., Corrado D., NiebauerJ., Estes IIINA M., Ashley E., Froelicher V . Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes // Circulation. — 2011 Aug 9. — Vol. 124 (6). — Р. 746-757.

17. Basavarajaiah S., Wilson M., Whyte G., et al. Prevalence and significance of an isolated long QT interval in elite athletes // Eur Heart Journal. — 2007. — 28. — Р. 2944-2949.

18. Napolitano C., Bloise R., Priori S.G. Long QT syndrome and short QT syndrome: how to make correct diagnosis and what about eligibility for sports activity // J Cardiov Med. — 2006. — Vol. 7. — Р. 250-256.

19. Kapetanopoulos A., Kluger J., Maron B.J., Thompson P.D. The congenital long QT syndrome and implications for young athletes // Med Sci Sports Exerc. — 2006. — Vol. 38. — Р. 816-825.

20. Bazett H.Analysis of the time relations of electrocardiograms // Heart. — 1920. — Vol. 7. — Р. 353-370.

21. Fridericia L. Die systolendauer im Elektrokardiogramm bei normalen Menschen und bei Herzkranken // Act Med. Scand. — 1920. — Vol. 53. — Р. 469-472.

22. Buchheit M., Gindre C. Cardiac parasympathetic regulation: respective associations with cardiorespiratory fitness and training load // Am. J. Physiol. — 2006. — Vol. 291. — Р. 451-458.

23. Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Колосов В.О., Киселева И.И., Федина Н.Н. Электрокардиографические особенности у юных элитных спортсменов // Педиатрия. — 2013. — Vol. 3. — С. 66-72.

24. Макаров Л.М., Комолятова В.Н, Федина Н.Н, Балыкова Л.А, Горбунова И.А Динамика интервала QT при велоэргометрической пробе у юных девочек спортсменок и лиц, не занимающихся спортом // Материалы III Всероссийского конгресса с международным участием «Медицина для спорта — 2013» / Спортивная медицина: наука и практика. — Приложение 1 (10). — 2013. — С. 165.

25. Макаров Л.М., Балыкова Л.А., Комолятова В.Н., Горбунова И.А. Изменения интервала QT в процессе пробы с дозированной физической нагрузкой у здоровых подростков 11-15 лет // Кардиология. — 2012. — № 9. — С. 15-21.

26. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. — М.: Медицина,1988. — № 25. — С. 6.

27. Виру А.А., Кырге А.А. Гормоны и спортивная работоспособность. — М.: ФиС, 1983. — С. 159.

28. Magnano A.R., Holleran S., Ramakrishnan R,. Reiffel J.A., Bloomfield D.M. Autonomic nervous system influences on QT interval in normal subjects // Jam Coll Cardiol. — 2002. — 39. — Р. 1820-1826.

29. Sy R.W., van der Werf C., Chatta I.S., Chockalingam P., Adler A., Healey J.S., Perrin M., Gollob M.H., Skanes A.C., Yee R., Gula L..J, Leong–Sit P., Viskin S., Klein G.J., Wilde A.A., Krahn A.D. Derivation and validation of a simple exercise-based algorithm for prediction of genetic testing in relatives of LQTS probands // Circulation. — 2011. — Vol. 124. — Р. 2187-2194.

30. Горбунова И.А. Влияние дозированной физической нагрузки на процессы адаптации и дизадаптации сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в норме и при патологии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саранск, 2009. — С. 21.

31. Aziz P.F., Wieand T.S., Ganley J., Henderson J., Patel A.R., Ramesh Iyer V., Vogel R.L., McBride M., Vetter V.L., Shah M.J. Genotype and Mutation Site Specific QT Adaptation during Exercise, Recovery and Postural Changes in Children with LQTS // Circ Arrhythm Electrophysiol. — 2011 Dec 1. — Vol. 4 (6). — Р. 867-873.

32. Iacoviello M., Forleo C., Guida P., Romito R., Sorgente A., Sorrentino S., Catucci S., Mastropasqua F., Pitzalis M. Ventricular repolarization dynamicity provides independent prognostic information toward major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // J Am Coll Cardiol. — 2007 Jul 17. — Vol. 50 (3). — Р. 232-233.

 

 

REFERENCES

1. Siddiqui S., Patel D.R. Cardiovascular screening of adolescent athletes. Pediatr Clin North Am., 2010, June, vol. 57 (3), pp. 635-647.

2. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., Buxton A.E., Chaitman B., Fromer M., Gregoratos G., Klein G., Moss A.J., Myerburg R.J., Priori S.G., Quinones M.A., Roden D.M., Silka M.J., Tracy C., Smith S.C. J.r, Jacobs A.K., Adams C.D., Antman E.M., Anderson J.L., Hunt S.A., Halperin J.L., Nishimura R., Ornato J.P., Page R.L., Riegel B., Priori S.G., Blanc J.J., Budaj A., Camm A.J., Dean V., Deckers J.W., Despres C., Dickstein K., Lekakis J., McGregor K., Metra M., Morais J., Osterspey A., Tamargo J.L., Zamorano J.L.. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace, 2006, vol. 8, pp. 746-837.

3. Schmied C., Borjesson M. Sudden cardiac death in athletes. J Intern Med., 2014, Feb., vol. 275 (2), pp. 93-103.

4. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S., Tierney D.M., Mueller F.O. Sudden death in young competitive athletes. Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980-2006. Circulation, 2009, vol. 119, pp. 1085-1092.

5. Maron B.J., Thompson P.D., Ackerman M.J., Balady G., Berger S., Cohen D., Dimeff R., Douglas P.S., Glover D.W., Hutter A.M. J.r, Krauss M.D., Maron M.S., Mitten M.J., Roberts W.O., Puffer J.C. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: A scientific statement from the American heart association council on nutrition, physical activity, and metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation, 2007, vol. 115, pp. 1643-1655.

6. Corrado D., Pelliccia A., Bjørnstad H., Vanhees L., Biffi A., Borjesson M., Panhuyzen-Goedkoop N., Deligiannis A., Solberg E., Dugmore D., Mellwig K.P., Assanelli D., Delise P., van-Buuren F., Anastasakis A., Heidbuchel H., Hoffmann E., Fagard R., Priori S.G., Basso C., Arbustini E., Blomstrom-Lundqvist C., McKenna W.J., Thiene G.. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur. Heart, 2005, vol. 26, pp. 516-524.

7. Sofi F., Capalbo A., Pucci N., Giuliattini J., Condino F., Alessandri F., Abbate R., Gensini G.F., Califano S. Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography, before participation in competitive sports: cross sectional study. BMJ, 2008, Jul 3, pp. 337-346.

8. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T., Chaitman B.R., Fletcher G.F., Froelicher V.F., Mark D.B., McCallister B.D., Mooss A.N., O’Reilly M.G., Winters W.L. J.r, Gibbons R.J., Antman E.M., Alpert J.S., Faxon D.P., Fuster V., Gregoratos G., Hiratzka L.F., Jacobs A.K., Russell R.O., Smith S.C. Jr. American College of Cardiology.American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation, 2002, Oct 1, vol. 106 (14), pp. 1883-1892.

9. Locati E., Pancaldi A., Pala M., Schwartz P.J.. Exercise-induced electrocardiographic changes in patients with the long QT syndrome. Circulation, 1988, vol.78 (Suppl II), p. 42.

10. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome. Am J Cardiol., 1991, vol. 68, p. 498-503.

11. Schwartz P.J., Priori S.G., Locati E.H., Napolitano C., Cantu` F., Towbin J.A., Keating M.T., Hammoude H., Brown A.M., Chen L.S. Long QT syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na-channel blockade and to increases in heart rate: implicationsfor gene-specific therapy. Circulation, 1995, vol. 92, p. 3381-3386.

12. Takenaka K., Ai T., Shimizu W., Kobori A., Ninomiya T., Otani H., Kubota T., Takaki H., Kamakura S., Horie M. Exercise stress test amplifies genotype-phenotype correlation in the LQT1 and LQT2 forms of the long-QT syndrome. Circulation, 2003, vol. 107, pp. 838-844.

13. Wong J.A., Gula L.J., Klein G.J., Yee R., Skanes A.C., Krahn A.D. Utility of Treadmill Testing in Identification and Genotype Prediction in Long-QT Syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol., 2010, vol. 3, pp. 120-125.

14. Schwartz P.J., Crotti L.. QTc Behavior During Exercise and Genetic Testing for the Long-QT Syndrome. Circulation, 2011, vol. 124, pp. 2181-2184.

15. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. Sharma S., Link M., Basso C., Biffi A., Buja G., Delise P., Gussac I., Anastasakis A., Borjesson M., Bjørnstad H.H., Carrè F., Deligiannis A., Dugmore D., Fagard R., Hoogsteen J., Mellwig K.P., Panhuyzen-Goedkoop N., Solberg E., Vanhees L., Drezner J., Estes N.A. 3rd, Iliceto S., Maron B.J., Peidro R., Schwartz P.J., Stein R., Thiene G., Zeppilli P., McKenna W.J. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J., 2010, Jan., vol. 31 (2), pp. 243-259.

16. Uberoi A., Stein R., Perez M.V., Freeman J., Wheeler M Dewey F., Peidro R., Hadley D., Drezner J., Sharma S., Pelliccia A., Corrado D., NiebauerJ., Estes IIINA M., Ashley E., Froelicher V . Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes. Circulation, 2011, Aug 9., vol. 124 (6), pp. 746-757.

17. Basavarajaiah S., Wilson M., Whyte G., et al. Prevalence and significance of an isolated long QT interval in elite athletes. Eur Heart Journal, 2007, 28, pp. 2944-2949.

18. Napolitano C., Bloise R., Priori S.G. Long QT syndrome and short QT syndrome: how to make correct diagnosis and what about eligibility for sports activity. J Cardiov Med., 2006, vol. 7, pp. 250-256.

19. Kapetanopoulos A., Kluger J., Maron B.J., Thompson P.D. The congenital long QT syndrome and implications for young athletes. Med Sci Sports Exerc., 2006, vol. 38, pp. 816-825.

20. Bazett H.Analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart, 1920, vol. 7, pp. 353-370.

21. Fridericia L. Die systolendauer im Elektrokardiogramm bei normalen Menschen und bei Herzkranken. Act Med. Scand., 1920, vol. 53, pp. 469-472.

22. Buchheit M., Gindre C. Cardiac parasympathetic regulation: respective associations with cardiorespiratory fitness and training load. Am. J. Physiol., 2006, vol. 291, pp. 451-458.

23. Komolyatova V.N., Makarov L.M., Kolosov V.O., Kiseleva I.I., Fedina N.N. Electrocardiographic features in young elite athletes. Pediatriya, 2013, vol. 3, pp. 66-72 (in Russ.).

24. Makarov L.M., Komolyatova V.N, Fedina N.N, Balykova L.A, Gorbunova I.A Dynamics of the QT interval at veloergometry in young girls athletes and persons who are not involved in sports. Materialy III Vserossiyskogo kongressa s mezhdunarodnym uchastiem “Meditsina dlya sporta — 2013”. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. Appl. 1 (10), 2013, p. 165 (in Russ.).

25. Makarov L.M., Balykova L.A., Komolyatova V.N., Gorbunova I.A. Changes in the QT interval during the test with exercise stress in healthy adolescents 11-15 years. Kardiologiya, 2012, no. 9, pp. 15-21 (in Russ.).

26. Meerson F.Z., Pshennikova M.G. Adaptatsiya k stressovym situatsiyam i fizicheskim nagruzkam [Adaptation to stress and physical stress]. Moscow: Meditsina,1988. No. 25. P. 6.

27. Viru A.A., Kyrge A.A. Gormony i sportivnaya rabotosposobnost’ [Hormones and athletic performance]. Moscow: FiS, 1983. P. 159.

28. Magnano A.R., Holleran S., Ramakrishnan R,. Reiffel J.A., Bloomfield D.M. Autonomic nervous system influences on QT interval in normal subjects. Jam Coll Cardiol., 2002, vol. 39, pp. 1820-1826.

29. Sy R.W., van der Werf C., Chatta I.S., Chockalingam P., Adler A., Healey J.S., Perrin M., Gollob M.H., Skanes A.C., Yee R., Gula L..J, Leong–Sit P., Viskin S., Klein G.J., Wilde A.A., Krahn A.D. Derivation and validation of a simple exercise-based algorithm for prediction of genetic testing in relatives of LQTS probands. Circulation, 2011, vol. 124, pp. 2187-2194.

30. Gorbunova I.A. Vliyanie dozirovannoy fizicheskoy nagruzki na protsessy adaptatsii i dizadaptatsii serdechno-sosudistoy sistemy u detey i podrostkov v norme i pri patologii: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Graduated exercise influence on the processes of adaptation and disadaptative cardiovascular system in children and adolescents in health and disease. Synopsis of the dis. Of PhD Med. Sci.]. Saransk, 2009. P. 21.

31. Aziz P.F., Wieand T.S., Ganley J., Henderson J., Patel A.R., Ramesh Iyer V., Vogel R.L., McBride M., Vetter V.L., Shah M.J. Genotype and Mutation Site Specific QT Adaptation during Exercise, Recovery and Postural Changes in Children with LQTS. Circ Arrhythm Electrophysiol., 2011, Dec 1, vol. 4 (6), pp. 867-873.

32. Iacoviello M., Forleo C., Guida P., Romito R., Sorgente A., Sorrentino S., Catucci S., Mastropasqua F., Pitzalis M. Ventricular repolarization dynamicity provides independent prognostic information toward major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol., 2007, July 17, vol. 50 (3), pp. 232-233.