Совместная работа акушерско-гинекологической и педиатрической служб в условиях детской поликлиники


Представлены результаты внедрения в условиях городской детской поликлиники  мероприятий по совместной работе акушеров-гинекологов и педиатров: своевременная передача информации о беременных и новорожденных,  совместный дородовый патронаж, система пре- и перинатального воспитания, поддержка грудного вскармливания, программа раннего вмешательства, обучение врачей вопросам рациональной фармакотерапии, оздоровление подростков для улучшения их соматического и репродуктивного здоровья.  Внедрение этих мероприятий способствовало улучшению показателей  здоровья женщин и детей.

Главной составляющей в совместной работе акушерско-гинекологической и педиатрической служб является оптимизация и интеграция функций, выполняемых учреждениями указанных служб, а также связей между ними, обеспечивающих комплексный подход к профилактике нарушений здоровья женщины и ребёнка. Реализация рассматриваемых мероприятий — это один из путей совершенствования в следующей цепочке непрерывного наблюдения: беременная женщина — плод, новорождённый — кормящая мать — ребёнок первого года жизни.

Совместная деятельность акушерско-гинекологической и педиатрической служб направлена на разработку и осуществление мероприятий по антенатальной охране плода и новорождённого, женщины, ребёнка первого года жизни, а также  снижение материнской, перинатальной и детской смертности,   улучшение  качества диспансеризации ребёнка и женщин детородного возраста. Взаимодействие между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) в рамках анализируемой деятельности применительно к МУЗ «Детская городская поликлиника № 9» г. Казани осуществляется следующим образом.

По каналу «женская консультация — детская поликлиника» организована передача информации:

— о всех взятых на учёт беременных, о всех достигших 32 недель беременности посредством сигнальной ведомости, что позволяет педиатрам более планомерно осуществлять дородовые патронажи;


— о состоянии здоровья беременных, о степени риска перинатальной патологии посредством обменной карты, приносимой беременной педиатру уже при начале  наблюдения в консультации, что даёт возможность педиатру более чётко прогнозировать здоровье данного ребёнка после рождения.

По каналу «детская поликлиника — женская консультация» производится передача информации:

— о всех поступивших под наблюдение поликлиники новорождённых за неделю посредством сигнальной ведомости;

— о результатах дородовых патронажей к беременной;


— о всех нуждающихся в послеродовой реабилитации кормящих матерях путём внесения соответствующей отметки в сигнальную ведомость и путём непосредственного направления матери в консультацию или поликлинику для взрослых.

— по прогнозированию патологии у данного ребёнка на первом году после рождения через обменную карту беременной.

По каналу «родильный дом — детская поликлиника» необходимой представляется передача информации по комплексной оценке здоровья новорождённых по группам здоровья, о состоянии здоровья матери через обменную карту, в которой это информация отражается неонатологом и акушером в отдельных вкладышах для детской поликлиники и женской консультации.

Основные мероприятия, которые осуществляют участковые педиатры в части взаимодействия с акушерами-гинекологами, включают:

1) При раннем дородовом посещении педиатром беременной женщины:

— заполнение бланка раннего дородового посещения;

— внесение в обменную карту беременной заключения о риске развития патологии у ребёнка данной женщины на первом году жизни и рекомендаций об организации антенатальной профилактики патологии плода;

— включение бланка первого дородового посещения в картотеку дородовых патронажей при поступлении информации из женской консультации;

— подготовку информации о социальных условиях семьи, развитии и судьбе предыдущих детей на консультативно-экспертную комиссию (КЭК) женской консультации.

2) При достижении 32 недель внутриутробного развития плода:

— проведение второго дородового патронажа согласно данных картотеки и сигнальной ведомости из женской консультации;

— оформление бланка дородового патронажа с отметкой степени риска перинатальной патологии;

— подготовку информации на КЭК женской консультации.

3) При поступлении новорождённого из родильного дома:

— организацию наблюдения согласно группы здоровья и направленности действия риска патологии;

— направление кормящей матери к специалистам поликлиники для взрослых и акушеру-гинекологу на послеродовую реабилитацию здоровья согласно отметки и показаний, внесенных акушером роддома в справку для женской консультации;

— внесение заключения о здоровье матери в карту ребёнку и учётом рекомендаций специалистов в комплексном плане оздоровления ребёнка;

— подготовку информации на КЭК по диспансеризации новорождённых и детей первого года жизни.

4) На первом году жизни ребёнка:

— выполнение плана диспансеризации согласно приказа Минздравсоцразвития России от 28.04.2007г. № 307;

— проведение переоценки направленности действия факторов риска, выявляемых на первом году жизни ребёнка;

— подготовку информации на КЭК при достижении ребёнком года жизни с указанием группы здоровья, объёма реализации угрожаемой патологии, степени выполнения плана ведения; мероприятий, намеченных по дальнейшему ведению.

5) Обеспечение сохранения здоровья ребёнка в период с 1 года до 14 лет и подготовки девочек к материнству с предоставлением на КЭК в 14 лет.

6) Выполнение рекомендаций КЭК по диспансеризации новорождённого, ребёнка первого года жизни, ребёнка от 1 года до 14 лет, а также девочек в период становления репродуктивной функции.

7) Неукоснительное выполнение действующих ведомственных приказов и инструкций.

8.) Анализ показателей здоровья ребёнка.

Обеспечение благоприятного течения беременности является одним из основных направлений слаженной работы акушеров-гинекологов и педиатров. Реализация указанного направления деятельности происходит, во-первых, путём активного информационного влияния на дородовых патронажах и консультативных приёмах по вопросам рационального питания беременной женщины; во-вторых, посредством активного динамического наблюдения беременных и родильниц со строгим соблюдением кратности осмотров специалистами, а также лабораторных и других видов диагностических исследований (согласно приказа Минздрава России от 10.02.2003г. № 50).

Помимо вышеупомянутых, в МУЗ «Детская городская поликлиника № 9» г. Казани в рамках совместной работы с акушерско-гинекологической службой осуществляется ещё целый ряд мероприятий.

Согласно современным данным, на психическое и соматическое здоровье ребёнка раннего возраста оказывает влияние течение всего внутриутробного периода. Система пре- и перинатального воспитания, основой которой является методика дородовой педагогики «Сонатал», позволяет влиять на беременную женщину и на её плод, стимулируя двигательную активность, оптимизируя психоэмоциональне созревание, улучшая адаптацию плода к внутриутробным условиям и условиям жизни после рождения [4]. Анализ показателей, характеризующих влияние системы пре- и перинатального воспитания с использованием методики «Сонатал» на состояние здоровья ребёнка, показал, что период новорождённости протекал благополучно у 94% детей основной группы (чьи матери во время беременности проходили занятия по данной методике) и лишь у 54% детей группы сравнения (матери которых не занимались по вышеуказанной методике); конъюгационные желтухи, явившиеся основной причиной неблагоприятного течения, встречались в группе сравнения в 5 раз чаще, нежели в основной группе (табл. 1).

Таблица 1

Показатели, характеризующие влияние системы пре- и перинатального воспитания на состояние здоровья ребёнка (в %)

Показатели

Основная группа

Группа сравнения

Благоприятное течение периода новорождённости

94,0±3,36*

54,0±7,05

Кратность остроразвившихся заболеваний у детей в течение 1 года жизни

Не болели

34,0±6,70*

4,0±2,77

1-3 случая заболеваний

66,0±6,70*

84,0±5,18

4-5 случаев заболеваний

12,0±4,60

Примечание: * — различия между показателями достоверны (р<0,05)

Перинатальная патология ЦНС, токсическая эритема, дакриоцистит осложнили период новорождённости только у детей группы сравнения. В изучаемых группах констатировалась существенная разница кратности остроразвившихся заболеваний, перенесённых детьми в течение первого года жизни, которая характеризовалась более оптимальными показателями у детей основной группы. У детей обеих групп на первом месте отмечались ОРВИ, на втором — оториноларингологическая патология. В группе сравнения достоверно чаще регистрировались неврологические расстройства, бронхолёгочная патология, анемии, дисбактериоз кишечника, детские инфекции и аллергические болезни, тогда как в основной группе детей эти заболевания не зафиксированы. Все дети матерей, занимавшихся по методике «Сонатал», к 1 году имели нормальное физическое и нервно-психическое развитие, в то время как дети матерей, не прошедших эту подготовку, при оптимальном нервно-психическом статусе в годовалом возрасте имели отклонения физического развития в 42% наблюдений.

Комплексные мероприятия по пропаганде, охране и поддержке грудного вскармливания, в основе которых лежит программа ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребёнку», обеспечивают полноценное здоровье детей раннего возраста. Внедрение данных мероприятий в деятельность детской поликлиники обусловило высокие показатели охвата детей в возрасте до 1 года грудным вскармливанием (66% в 2008 г.) Результатом этого, в свою очередь, явилось улучшение качественных показателей состояния здоровья детей (табл. 2).

Установлено увеличение доли новорождённых со второй группой здоровья,  снижение удельного веса детей третьей группы. За анализируемый период в целом заболеваемость детей 1 года жизни несколько уменьшилась, в том числе произошло снижение заболеваемости железодефицитными анемиями (на 62 ‰), болезнями органов пищеварения (на 13,8 ‰), инфекционными болезнями (на 8,8 ‰).

Таблица 2

Основные показатели состояния здоровья детей

по МУЗ «Детская поликлиника № 9» г. Казани в 2006-2008 гг. (в % и ‰)

2006

2007

2008

Распределение новорождённых по группам здоровья, в %

I группа

0

0

0

II группа

95,6

96,6

97,4

III группа

4,3

3,4

2,6

Заболеваемость детей 1 года жизни, в ‰

1869,3

1852,2

1858,7

В Казани, как и в большинстве городов России, на сегодняшний день не сложилась система мониторинга состояния младенцев, раннего выявления проблем и помощи семьям, воспитывающим детей с трудностями развития, хотя необходимость в этом давно назрела. В подавляющем большинстве случаев новорождённые страдают отклонениями в состоянии здоровья от пограничных форм между нормой и болезнью до различных нарушений, которые могут стать причиной инвалидности. Общеизвестный факт, что ранний возраст ребёнка является наиболее важным периодом, когда развиваются основные функции организма. Пластичность мозга в этот момент определяет большие потенциальные возможности коррекционной помощи. Ранняя адекватная помощь ребёнку позволяет более эффективно компенсировать нарушения в его психофизическом развитии и тем самым смягчить, а возможно, предупредить вторичное отклонение. С начала прошлого года в детской поликлинике №9 г. Казани ведётся поэтапное внедрение работы по программе раннее вмешательство [1, 3]. Основной, инновационный принцип работы системы раннего вмешательства заключается в комплексном, командном подходе, когда несколько специалистов (врач, психолог, дефектолог и другие) одновременно ведут приём с диагностикой состояния развития ребёнка, разрабатывают программы сопровождения ребёнка и семьи. Нуждающиеся в раннем вмешательстве разделяются на два потока:

1) дети группы риска на задержку в развитии берутся под наблюдение специалистов с посещением кабинета раннего вмешательства 1 раз в месяц;

2) дети с отставанием в развитии и требующие интенсивного вмешательства посещают кабинет раннего вмешательства 1-2 раза в неделю с проведением комплекса индивидуальных и групповых коррекционных занятий:

— сенсомоторная стимуляция двигательной активности, направленная на обучение новым двигательным навыкам, блокированию патологических форм активности, развитию равновесия и мелкой моторики с целью последовательного развития двигательных функций с включением в процесс зрительных, слуховых и тактильных анализаторов;

— стимуляция доречевой активности и вербальной речи;

— развитие артикуляционного аппарата и орально-моторных функций;

— социально-эмоциональное и познавательное развитие с обучением навыкам самообслуживания, игре, социальным контактам со сверстниками и взрослыми

— профилактика вторичных осложнений.

За время работы кабинета была проведена диагностика  у 74 детей, из них более 67%   в возрасте от 0 до 2 лет. У 66% детей выявлены нарушения в развитии. Как правило, у детей затронуто несколько сфер развития. При этом, наиболее чаще встречаются нарушения в речевой и социально-эмоциональной сферах. Анализ результатов коррекционной работы с детьми показывает, что более динамично формируются двигательная активность и социально-эмоциональная сфера (рис. 1).

untitled-1Рис. 1. Динамика нарушений психофизического развития в ходе проведения мероприятий раннего вмешательства (в %).

Наиболее хорошие показатели полного восстановления функций у детей до года. Это ещё раз подчеркивает значимость работ по раннему вмешательству.

В дополнение к изложенному,  необходимо добавить, что в районе деятельности ЛПУ в 2007 г. показатель младенческой смертности составил 2,3 на 1000 родившихся живыми (имели место 2 случая от непредотвратимых причин — насильственная смерть, врождённая аномалия развития), а в 2006 и 2008 гг. младенческая смертность отсутствовала (табл. 4).

Таблица 4

Показатели младенческой смертности за период 2006-2008 гг. (в ‰)

Территории

2006

2007

2008

МУЗ «Детская поликлиника № 9» г. Казани

0

2,3

0

Город Казань

6,5

6,4

4,2

Республика Татарстан

8,5

8,1

6,0

На наш взгляд, эти показатели очень наглядно свидетельствуют об эффективности вышеизложенных мероприятий в деле предотвращения смертности детей 1 года жизни.

Важным звеном в реализации мероприятий по совместной работе акушерско-гинекологической и педиатрической служб является непрерывное профессиональное образование в части обеспечения знаний врачей первичного звена в вопросах рациональной фармакотерапии. Так, в результате постоянно проводимой образовательной работы, в частности врачом-клиническим фармакологом, сотрудники ЛПУ информированы о системе оценки риска для плода по 5 уровням (категории Администрации США по лекарственным средствам и пищевым добавкам, FDA, Food and Drug Administration, [2]) при приёме лекарственных средств беременными (табл. 4).

Таблица 4

Уровни FDA оценки риска для плода лекарственных средств

Уровни FDA

Характеристика риска лекарственного средства

Примеры лекарственных средств

A

Риск для плода в первом триместре беременности в контролируемых клинических испытаниях не выявлен, какие-либо свидетельства риска в более поздние сроки беременности отсутствуютМагния сульфат Фолиевая кислота Левотироксин натрия

B

Риск для плода в экспериментах на животных не выявлен, контролируемые испытания у беременных женщин не проводилисьАзитромицин

Дифенгидрамин

C

Выявлено отрицательное влияние на плод в экспериментах на животных, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились, однако потенциальная польза может оправдывать использование лекарственного средства у беременных женщин, несмотря на возможный рискКларитромицин

Имипенем

Моксифлоксацин

Норфлоксацин

Пропранолол

Лизиноприл

Эналаприл

Нифедипин

Фелодипин

Папаверин

Мелоксикам

Омепразол

Рабепразол

Римантадин

Фенирамин Фексофенадин Нафазолин

Салметерол

Сальбутамол

Формотерол

Хондроитина сульфат

Макрогол

Сенна

Симетикон

D

Имеются свидетельства риска для плода, которые основаны на сведениях о побочных реакциях, полученных в клинических испытаниях и начальном периоде широкого использования, однако потенциальная польза может оправдывать назначение лекарственного средства беременным женщинам, несмотря на возможный риск (случаи, когда лекарство необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения серьёзного заболевания, когда более безопасные лекарства не могут быть использованы или неэффективны)Повидон-йод Вальпроевая кислота

Амиодарон

Атенолол Ацетилсалициловая кислота

Ирбесартан

Каптоприл

Лозартан

X

Выявлены аномалии плода в исследованиях на животных и у человека; риск, связанный с использованием лекарства у беременных женщин превышает потенциальную пользуПироксикам Мизопростол Рибавирин

Вышеизложенное служит чётким ориентиром для правильного понимания врачами педиатрами информации о лекарственных средствах и их воздействии на беременную женщину и плод.

Важным направлением совместной работы акушерско-гинекологической и педиатрической служб является организация в детской поликлинике медико-социальной помощи, одной из функций которой является работа по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья подростков и подготовки их к семейной жизни. Репродуктивное здоровье во многом зависит от соматического здоровья ребёнка и тесно взаимосвязано с показателями заболеваемости и распространённости болезней среди подростков, которые за последние 3 года имеют тенденцию к снижению. Однако, анализ показателей эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий у подростков  в детских поликлиниках (диспансерная и реабилитационная работа, противорецидивное лечение), а также в санаториях-профилакториях, оздоровительных лагерях, реабилитационных центрах и т.д., свидетельствует об уменьшении доли детей, снятых с учёта по выздоровлению. Это можно объяснить нежеланием либо отсутствием времени у подростков посещать вышеуказанные учреждения (табл. 5).

Таблица 5

Показатели, характеризующие состояние здоровья подростков 15-17 лет,

по МУЗ «Детская поликлиника № 9» г. Казани в 2006-2008 гг. (в ‰ и %)

Показатели

2006

2007

2008

Заболеваемость, в ‰

1597,7

1569,4

973,0

Распространённость, в ‰

2892,8

3150,1

2540,0

Состояло на учёте, в %

62,7

71,2

36,3

Вновь взято на учёт, в %

14,9

15,0

15,0

Снято с учёта по выздоровлению, в %

28,3

24,4

21,0

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что приоритетным направлением в совместной работе акушерско-гинекологической и педиатрической служб должно быть обеспечение преемственности и тесного взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями этих служб, а также использование ими в своей деятельности инновационных методик и технологий, что, в конечном счёте, будет способствовать эффективному комплексному подходу к охране здоровья женщины и ребёнка.

М.М. Садыков, Н.Н. Насыбуллина, Е.П. Зубова, Л.С. Гришина, А.М. Насырова, Г.М. Хузиева

Детская городская поликлиника № 9  г. Казани

Управление здравоохранения г. Казани

ЛИТЕРАТУРА:

1.     Зубова Е.П., Садыков М.М. К вопросу о реабилитации пациентов с ограниченными возможностями в детской поликлинике с помощью технологии раннего вмешательства // Городское здравоохранение. — 2008. — № 5. — С. 14-16.

2.     Лекарственные средства: Справочник-путеводитель практикующего врача / Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиганшиной. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 800 с.

3.     Садыков М.М. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса (комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование по материалам г. Казани): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2008. — 46 с.

4.    Сонатал-педагогика в Набережных Челнах / Ф.Г. Ахмерова, Ф.Г. Пушина, А.Н. Зотов и др. — Набережные Челны, 2007. — 239 с.