Совместная работа акушерско-гинекологической и педиатрической служб в условиях детской поликлиники

Представлены результаты внедрения в условиях городской детской поликлиники мероприятий по совместной работе акушеров-гинекологов и педиатров: своевременная передача информации о беременных и новорожденных, совместный дородовый патронаж, система пре- и перинатального воспитания, поддержка грудного вскармливания, программа раннего вмешательства, обучение врачей вопросам рациональной фармакотерапии, оздоровление подростков для улучшения их соматического и репродуктивного здоровья. Внедрение этих мероприятий способствовало улучшению показателей здоровья женщин и детей.

Главной составляющей в совместной работе акушерско-гинекологической и педиатрической служб является оптимизация и интеграция функций, выполняемых учреждениями указанных служб, а также связей между ними, обеспечивающих комплексный подход к профилактике нарушений здоровья женщины и ребёнка. Реализация рассматриваемых мероприятий — это один из путей совершенствования в следующей цепочке непрерывного наблюдения: беременная женщина — плод, новорождённый — кормящая мать — ребёнок первого года жизни.

Совместная деятельность акушерско-гинекологической и педиатрической служб направлена на разработку и осуществление мероприятий по антенатальной охране плода и новорождённого, женщины, ребёнка первого года жизни, а также снижение материнской, перинатальной и детской смертности, улучшение качества диспансеризации ребёнка и женщин детородного возраста. Взаимодействие между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) в рамках анализируемой деятельности применительно к МУЗ «Детская городская поликлиника № 9» г. Казани осуществляется следующим образом.

По каналу «женская консультация — детская поликлиника» организована передача информации:

— о всех взятых на учёт беременных, о всех достигших 32 недель беременности посредством сигнальной ведомости, что позволяет педиатрам более планомерно осуществлять дородовые патронажи;

— о состоянии здоровья беременных, о степени риска перинатальной патологии посредством обменной карты, приносимой беременной педиатру уже при начале наблюдения в консультации, что даёт возможность педиатру более чётко прогнозировать здоровье данного ребёнка после рождения.

По каналу «детская поликлиника — женская консультация» производится передача информации:

— о всех поступивших под наблюдение поликлиники новорождённых за неделю посредством сигнальной ведомости;

— о результатах дородовых патронажей к беременной;

— о всех нуждающихся в послеродовой реабилитации кормящих матерях путём внесения соответствующей отметки в сигнальную ведомость и путём непосредственного направления матери в консультацию или поликлинику для взрослых.

— по прогнозированию патологии у данного ребёнка на первом году после рождения через обменную карту беременной.

По каналу «родильный дом — детская поликлиника» необходимой представляется передача информации по комплексной оценке здоровья новорождённых по группам здоровья, о состоянии здоровья матери через обменную карту, в которой это информация отражается неонатологом и акушером в отдельных вкладышах для детской поликлиники и женской консультации.

Основные мероприятия, которые осуществляют участковые педиатры в части взаимодействия с акушерами-гинекологами, включают:

1) При раннем дородовом посещении педиатром беременной женщины:

— заполнение бланка раннего дородового посещения;

— внесение в обменную карту беременной заключения о риске развития патологии у ребёнка данной женщины на первом году жизни и рекомендаций об организации антенатальной профилактики патологии плода;

— включение бланка первого дородового посещения в картотеку дородовых патронажей при поступлении информации из женской консультации;

— подготовку информации о социальных условиях семьи, развитии и судьбе предыдущих детей на консультативно-экспертную комиссию (КЭК) женской консультации.

2) При достижении 32 недель внутриутробного развития плода:

— проведение второго дородового патронажа согласно данных картотеки и сигнальной ведомости из женской консультации;

— оформление бланка дородового патронажа с отметкой степени риска перинатальной патологии;

— подготовку информации на КЭК женской консультации.

3) При поступлении новорождённого из родильного дома:

— организацию наблюдения согласно группы здоровья и направленности действия риска патологии;

— направление кормящей матери к специалистам поликлиники для взрослых и акушеру-гинекологу на послеродовую реабилитацию здоровья согласно отметки и показаний, внесенных акушером роддома в справку для женской консультации;

— внесение заключения о здоровье матери в карту ребёнку и учётом рекомендаций специалистов в комплексном плане оздоровления ребёнка;

— подготовку информации на КЭК по диспансеризации новорождённых и детей первого года жизни.

4) На первом году жизни ребёнка:

— выполнение плана диспансеризации согласно приказа Минздравсоцразвития России от 28.04.2007г. № 307;

— проведение переоценки направленности действия факторов риска, выявляемых на первом году жизни ребёнка;

— подготовку информации на КЭК при достижении ребёнком года жизни с указанием группы здоровья, объёма реализации угрожаемой патологии, степени выполнения плана ведения; мероприятий, намеченных по дальнейшему ведению.

5) Обеспечение сохранения здоровья ребёнка в период с 1 года до 14 лет и подготовки девочек к материнству с предоставлением на КЭК в 14 лет.

6) Выполнение рекомендаций КЭК по диспансеризации новорождённого, ребёнка первого года жизни, ребёнка от 1 года до 14 лет, а также девочек в период становления репродуктивной функции.

7) Неукоснительное выполнение действующих ведомственных приказов и инструкций.

8.) Анализ показателей здоровья ребёнка.

Обеспечение благоприятного течения беременности является одним из основных направлений слаженной работы акушеров-гинекологов и педиатров. Реализация указанного направления деятельности происходит, во-первых, путём активного информационного влияния на дородовых патронажах и консультативных приёмах по вопросам рационального питания беременной женщины; во-вторых, посредством активного динамического наблюдения беременных и родильниц со строгим соблюдением кратности осмотров специалистами, а также лабораторных и других видов диагностических исследований (согласно приказа Минздрава России от 10.02.2003г. № 50).

Помимо вышеупомянутых, в МУЗ «Детская городская поликлиника № 9» г. Казани в рамках совместной работы с акушерско-гинекологической службой осуществляется ещё целый ряд мероприятий.

Согласно современным данным, на психическое и соматическое здоровье ребёнка раннего возраста оказывает влияние течение всего внутриутробного периода. Система пре- и перинатального воспитания, основой которой является методика дородовой педагогики «Сонатал», позволяет влиять на беременную женщину и на её плод, стимулируя двигательную активность, оптимизируя психоэмоциональне созревание, улучшая адаптацию плода к внутриутробным условиям и условиям жизни после рождения [4]. Анализ показателей, характеризующих влияние системы пре- и перинатального воспитания с использованием методики «Сонатал» на состояние здоровья ребёнка, показал, что период новорождённости протекал благополучно у 94% детей основной группы (чьи матери во время беременности проходили занятия по данной методике) и лишь у 54% детей группы сравнения (матери которых не занимались по вышеуказанной методике); конъюгационные желтухи, явившиеся основной причиной неблагоприятного течения, встречались в группе сравнения в 5 раз чаще, нежели в основной группе (табл. 1).

Таблица 1

Показатели, характеризующие влияние системы пре- и перинатального воспитания на состояние здоровья ребёнка (в %)

Показатели	Основная группа	Группа сравнения
Благоприятное течение периода новорождённости	94,0±3,36*	54,0±7,05
Кратность остроразвившихся заболеваний у детей в течение 1 года жизни
Не болели	34,0±6,70*	4,0±2,77
1-3 случая заболеваний	66,0±6,70*	84,0±5,18
4-5 случаев заболеваний	—	12,0±4,60

Примечание: * — различия между показателями достоверны (р<0,05)

Перинатальная патология ЦНС, токсическая эритема, дакриоцистит осложнили период новорождённости только у детей группы сравнения. В изучаемых группах констатировалась существенная разница кратности остроразвившихся заболеваний, перенесённых детьми в течение первого года жизни, которая характеризовалась более оптимальными показателями у детей основной группы. У детей обеих групп на первом месте отмечались ОРВИ, на втором — оториноларингологическая патология. В группе сравнения достоверно чаще регистрировались неврологические расстройства, бронхолёгочная патология, анемии, дисбактериоз кишечника, детские инфекции и аллергические болезни, тогда как в основной группе детей эти заболевания не зафиксированы. Все дети матерей, занимавшихся по методике «Сонатал», к 1 году имели нормальное физическое и нервно-психическое развитие, в то время как дети матерей, не прошедших эту подготовку, при оптимальном нервно-психическом статусе в годовалом возрасте имели отклонения физического развития в 42% наблюдений.

Комплексные мероприятия по пропаганде, охране и поддержке грудного вскармливания, в основе которых лежит программа ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребёнку», обеспечивают полноценное здоровье детей раннего возраста. Внедрение данных мероприятий в деятельность детской поликлиники обусловило высокие показатели охвата детей в возрасте до 1 года грудным вскармливанием (66% в 2008 г.) Результатом этого, в свою очередь, явилось улучшение качественных показателей состояния здоровья детей (табл. 2).

Установлено увеличение доли новорождённых со второй группой здоровья, снижение удельного веса детей третьей группы. За анализируемый период в целом заболеваемость детей 1 года жизни несколько уменьшилась, в том числе произошло снижение заболеваемости железодефицитными анемиями (на 62 ‰), болезнями органов пищеварения (на 13,8 ‰), инфекционными болезнями (на 8,8 ‰).

Таблица 2

Основные показатели состояния здоровья детей

по МУЗ «Детская поликлиника № 9» г. Казани в 2006-2008 гг. (в % и ‰)

	2006	2007	2008
Распределение новорождённых по группам здоровья, в %
I группа	0	0	0
II группа	95,6	96,6	97,4
III группа	4,3	3,4	2,6
Заболеваемость детей 1 года жизни, в ‰	1869,3	1852,2	1858,7

В Казани, как и в большинстве городов России, на сегодняшний день не сложилась система мониторинга состояния младенцев, раннего выявления проблем и помощи семьям, воспитывающим детей с трудностями развития, хотя необходимость в этом давно назрела. В подавляющем большинстве случаев новорождённые страдают отклонениями в состоянии здоровья от пограничных форм между нормой и болезнью до различных нарушений, которые могут стать причиной инвалидности. Общеизвестный факт, что ранний возраст ребёнка является наиболее важным периодом, когда развиваются основные функции организма. Пластичность мозга в этот момент определяет большие потенциальные возможности коррекционной помощи. Ранняя адекватная помощь ребёнку позволяет более эффективно компенсировать нарушения в его психофизическом развитии и тем самым смягчить, а возможно, предупредить вторичное отклонение. С начала прошлого года в детской поликлинике №9 г. Казани ведётся поэтапное внедрение работы по программе раннее вмешательство [1, 3]. Основной, инновационный принцип работы системы раннего вмешательства заключается в комплексном, командном подходе, когда несколько специалистов (врач, психолог, дефектолог и другие) одновременно ведут приём с диагностикой состояния развития ребёнка, разрабатывают программы сопровождения ребёнка и семьи. Нуждающиеся в раннем вмешательстве разделяются на два потока:

1) дети группы риска на задержку в развитии берутся под наблюдение специалистов с посещением кабинета раннего вмешательства 1 раз в месяц;

2) дети с отставанием в развитии и требующие интенсивного вмешательства посещают кабинет раннего вмешательства 1-2 раза в неделю с проведением комплекса индивидуальных и групповых коррекционных занятий:

— сенсомоторная стимуляция двигательной активности, направленная на обучение новым двигательным навыкам, блокированию патологических форм активности, развитию равновесия и мелкой моторики с целью последовательного развития двигательных функций с включением в процесс зрительных, слуховых и тактильных анализаторов;

— стимуляция доречевой активности и вербальной речи;

— развитие артикуляционного аппарата и орально-моторных функций;

— социально-эмоциональное и познавательное развитие с обучением навыкам самообслуживания, игре, социальным контактам со сверстниками и взрослыми

— профилактика вторичных осложнений.

За время работы кабинета была проведена диагностика у 74 детей, из них более 67% в возрасте от 0 до 2 лет. У 66% детей выявлены нарушения в развитии. Как правило, у детей затронуто несколько сфер развития. При этом, наиболее чаще встречаются нарушения в речевой и социально-эмоциональной сферах. Анализ результатов коррекционной работы с детьми показывает, что более динамично формируются двигательная активность и социально-эмоциональная сфера (рис. 1).

Рис. 1. Динамика нарушений психофизического развития в ходе проведения мероприятий раннего вмешательства (в %).

Наиболее хорошие показатели полного восстановления функций у детей до года. Это ещё раз подчеркивает значимость работ по раннему вмешательству.

В дополнение к изложенному, необходимо добавить, что в районе деятельности ЛПУ в 2007 г. показатель младенческой смертности составил 2,3 на 1000 родившихся живыми (имели место 2 случая от непредотвратимых причин — насильственная смерть, врождённая аномалия развития), а в 2006 и 2008 гг. младенческая смертность отсутствовала (табл. 4).

Таблица 4

Показатели младенческой смертности за период 2006-2008 гг. (в ‰)

Территории	2006	2007	2008
МУЗ «Детская поликлиника № 9» г. Казани	0	2,3	0
Город Казань	6,5	6,4	4,2
Республика Татарстан	8,5	8,1	6,0

На наш взгляд, эти показатели очень наглядно свидетельствуют об эффективности вышеизложенных мероприятий в деле предотвращения смертности детей 1 года жизни.

Важным звеном в реализации мероприятий по совместной работе акушерско-гинекологической и педиатрической служб является непрерывное профессиональное образование в части обеспечения знаний врачей первичного звена в вопросах рациональной фармакотерапии. Так, в результате постоянно проводимой образовательной работы, в частности врачом-клиническим фармакологом, сотрудники ЛПУ информированы о системе оценки риска для плода по 5 уровням (категории Администрации США по лекарственным средствам и пищевым добавкам, FDA, Food and Drug Administration, [2]) при приёме лекарственных средств беременными (табл. 4).

Таблица 4

Уровни FDA оценки риска для плода лекарственных средств

Уровни FDA	Характеристика риска лекарственного средства	Примеры лекарственных средств
A	Риск для плода в первом триместре беременности в контролируемых клинических испытаниях не выявлен, какие-либо свидетельства риска в более поздние сроки беременности отсутствуют	Магния сульфат Фолиевая кислота Левотироксин натрия
B	Риск для плода в экспериментах на животных не выявлен, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились	Азитромицин Дифенгидрамин
C	Выявлено отрицательное влияние на плод в экспериментах на животных, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились, однако потенциальная польза может оправдывать использование лекарственного средства у беременных женщин, несмотря на возможный риск	Кларитромицин Имипенем Моксифлоксацин Норфлоксацин Пропранолол Лизиноприл Эналаприл Нифедипин Фелодипин Папаверин Мелоксикам Омепразол Рабепразол Римантадин Фенирамин Фексофенадин Нафазолин Салметерол Сальбутамол Формотерол Хондроитина сульфат Макрогол Сенна Симетикон
D	Имеются свидетельства риска для плода, которые основаны на сведениях о побочных реакциях, полученных в клинических испытаниях и начальном периоде широкого использования, однако потенциальная польза может оправдывать назначение лекарственного средства беременным женщинам, несмотря на возможный риск (случаи, когда лекарство необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения серьёзного заболевания, когда более безопасные лекарства не могут быть использованы или неэффективны)	Повидон-йод Вальпроевая кислота Амиодарон Атенолол Ацетилсалициловая кислота Ирбесартан Каптоприл Лозартан
X	Выявлены аномалии плода в исследованиях на животных и у человека; риск, связанный с использованием лекарства у беременных женщин превышает потенциальную пользу	Пироксикам Мизопростол Рибавирин

Вышеизложенное служит чётким ориентиром для правильного понимания врачами педиатрами информации о лекарственных средствах и их воздействии на беременную женщину и плод.

Важным направлением совместной работы акушерско-гинекологической и педиатрической служб является организация в детской поликлинике медико-социальной помощи, одной из функций которой является работа по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья подростков и подготовки их к семейной жизни. Репродуктивное здоровье во многом зависит от соматического здоровья ребёнка и тесно взаимосвязано с показателями заболеваемости и распространённости болезней среди подростков, которые за последние 3 года имеют тенденцию к снижению. Однако, анализ показателей эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий у подростков в детских поликлиниках (диспансерная и реабилитационная работа, противорецидивное лечение), а также в санаториях-профилакториях, оздоровительных лагерях, реабилитационных центрах и т.д., свидетельствует об уменьшении доли детей, снятых с учёта по выздоровлению. Это можно объяснить нежеланием либо отсутствием времени у подростков посещать вышеуказанные учреждения (табл. 5).

Таблица 5

Показатели, характеризующие состояние здоровья подростков 15-17 лет,

по МУЗ «Детская поликлиника № 9» г. Казани в 2006-2008 гг. (в ‰ и %)

Показатели	2006	2007	2008
Заболеваемость, в ‰	1597,7	1569,4	973,0
Распространённость, в ‰	2892,8	3150,1	2540,0
Состояло на учёте, в %	62,7	71,2	36,3
Вновь взято на учёт, в %	14,9	15,0	15,0
Снято с учёта по выздоровлению, в %	28,3	24,4	21,0

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что приоритетным направлением в совместной работе акушерско-гинекологической и педиатрической служб должно быть обеспечение преемственности и тесного взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями этих служб, а также использование ими в своей деятельности инновационных методик и технологий, что, в конечном счёте, будет способствовать эффективному комплексному подходу к охране здоровья женщины и ребёнка.

М.М. Садыков, Н.Н. Насыбуллина, Е.П. Зубова, Л.С. Гришина, А.М. Насырова, Г.М. Хузиева

Детская городская поликлиника № 9 г. Казани

Управление здравоохранения г. Казани

ЛИТЕРАТУРА:

1.     Зубова Е.П., Садыков М.М. К вопросу о реабилитации пациентов с ограниченными возможностями в детской поликлинике с помощью технологии раннего вмешательства // Городское здравоохранение. — 2008. — № 5. — С. 14-16.

2.     Лекарственные средства: Справочник-путеводитель практикующего врача / Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиганшиной. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 800 с.

3.     Садыков М.М. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса (комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование по материалам г. Казани): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2008. — 46 с.