Реамберин в комплексной терапии менингитов


Reamberin  in complex therapy of meningitises. Общие закономерности патогенеза острых менингитов бактериальной и вирусной этиологии имеют важное практическое значение при обосновании новых видов патогенетической терапии. Для проведения коррекции возникающих метаболических нарушений использован препарат с полифункциональным действием на организм «Реамберин», который обладает дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным и энергопротекторным действием.

В настоящее время острый менингит (ОМ) как особая форма инфекционной патологии, несмотря на достигнутый прогресс в понимании этиологии и патогенеза, а также в развитии новых направлений терапии и профилактики данного заболевания, остается одной из важнейших причин летальности и инвалидизации больных. По составу форменных элементов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) менингиты подразделяются на бактериальные, с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов, и серозные (вирусные), с преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом. Для некоторых бактериальных менингитов характерно преобладание лимфоцитарного (серозного) состава ликвора (туберкулезный, сифилитический, при Лайм- борелиозе и кошачьей царапине). Кроме того, менингиты могут быть первичными или вторичными (развивающиеся на фоне уже имеющегося общего или местного инфекционного процесса); по характеру течения — острые или хронические (иногда молниеносные).

В развитии менингита играют роль комплекс факторов: прежде всего свойства возбудителя, реакция организма хозяина и фон, на котором происходит контакт микро- и макроорганизма. В реакции хозяина существенную роль играет возраст, питание, социально-бытовые факторы, перенесенные травмы и заболевания, дефекты иммунитета. Возбудитель может проникать в оболочки мозга различными путями: гематогенным, лимфогенным, периневральным или контактным (при наличии гнойного очага, непосредственно соприкасающегося с мозговыми оболочками, отит, гайморит, абсцесс мозга).

В патогенезе бактериальных и вирусных менингитов имеются свои патогенетические механизмы развития поражения центральной нервной системы (ЦНС), обусловленные особенностями возбудителя и патофизиологическими ответными реакциями организма. Однако в генезе указанных клинических форм имеют место некоторые общие стереотипные закономерности, к которым относится гиперпродукция ЦСЖ, нарушение внутричерепной гемодинамики, непосредственное токсическое действие возбудителя на оболочки мозга. Разви­вающееся воспаление в ЦНС тесно связано с последовательно возникающими иммунными реакциями, в которых активно участвуют клетки микроглии и астроглии, продуцирующие цитокины (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10). Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, повреждается эндотелий мозговых капилляров, что приводит к энергодефициту и гипоксии мозга.

При данной патологии сочетаются все, но в различной степени выраженные виды гипоксии. Основными являются гемодинамическая и тканевая гипоксии. Гемодинамическая гипоксия обусловлена выраженной системной воспалительной реакцией с гипертермией, дефицитом объема циркулирующей крови. Тканевая гипоксия связана с нарушениями микроциркуляции и перфузии тканей, снижением активности энзимов в цепи дыхательных ферментов митохондрий и блока аэробного окисления.


Таким образом, довольно существенную роль в патогенезе менингита играет гипоксия и интоксикация, которые взаимосвязаны и взаимообусловлены (эффект взаимного потенцирования или отягощения). Поэтому в комплексной терапии менингитов необходимо проведение коррекции возникающих метаболических нарушений с применением необходимы препаратов, обладающих полифункциональным воздействием на макроорганизм.

В последние годы в этом направлении хорошо себя зарекомендовал препарат «Реамберин». Следует отметить, что янтарная кислота (ЯК), входящая в состав препарата, является универсальным промежуточным метаболитом, образующимся при взаимопревращении углеводов, белков и жиров в растительных и животных клетках. В физиологических условиях янтарная кислота диссоциирована, поэтому название ее аниона — сукцинат — часто применяют как синоним термина «янтарная кислота». Она является продуктом пятой и субстратом шестой реакции в цикле Кребса.

Превращение ЯК в организме связано с продукцией энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности макроорганизма в целом. При возрастании нагрузки на любую из систем организма поддержание ее работы обеспечивается преимущественно за счет окисления ЯК. Мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма. Именно это и обеспечивает широкий диапазон неспецифического лечебного действия ЯК и ее солей.

Эндогенный уровень ЯК как метаболита человеческого организма в плазме крови колеблется от 1 до 6 мкг/мл. ЯК является активным атигипоксантом направленного митохондриального действия. Окисление сукцината в шестой реакции цикла Кребса осуществляется с помощью сукцинатдегидрогеназы, особенностью которой является локализация на внутренней поверхности мембран митохондрий и независимость ее активности от уровня интенсивности процессов окислительного фосфолирирования, что позволяет сохранить энергосинтезирующую функцию митохондрий в условиях ишемии и гипоксии даже при блокировании цитохромного участка дыхательной цепи митохондрий. Этот эффект ЯК обусловлен не только активацией сукцинат-дегидрогеназного окисления, но и восстановлением цитохромоксидазы.


Об эффективности использования «Реамберина» в инфекционной клинике в комплексном лечении свидетельствует в первую очередь скорость регрессии и последующее купирование признаков интоксикационного синдрома. К числу объективных лабораторных тестов степени интоксикации относятся количественная оценка молекул средней массы (МСМ) и полуколичественное определение С-реактивного белка (СРБ).

МСМ — гетерогенной группы веществ, в основном пептидной природы, молекулярная масса которых колеблется в диапазоне 500 — 5000 Да. Отдельные фракции МСМ обладают различной биологической активностью: угнетают синтез белка и ДНК, вызывают иммунодепрессию за счет подавления фаго­цитарной активности нейтрофилов и снижение функции лимфоцитов, изменяют проницаемость мембран и мембранный транспорт, нарушают тканевое дыхание, оказывают цитотоксическое действие и нарушение микроциркуляции.

СРБ является неспецифическим агентом, продуцируемым в ответ на тканевое повреждение, инфекцию и воспаление. Выявление СРБ в сыворотке крови и ликворе рассматривается сегодня не только как наиболее чувствительный метод оценки острого воспаления, но и как индикатор неврологической патологии.

Нами проведена оценка эффективности применения препарата «Реамберин 1,5% для инфузий» в комплексном лечении больных острыми менингитами.

Исследование осуществлялось в условиях отделений нейроинфекций, реанимации и интенсивной терапии Областной клинической инфекционной больницы г. Харькова, которые являются клинической базой медицинской академии последипломного образования. В обследование включено 50 пациентов с острыми менингитами в тяжелом состоянии. У 23 больных диагностирован острый гнойный менингит (менингококковый, пневмококковый, недифференцированный), у 27 — острый серозный менингит (герпетический, недифференцированный). Диагноз верифицирован на основании клинико-ликворологических,               бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (полимеразная цепная реакция). Возраст больных колебался в пределах от 17 до 70 лет, преобладали лица моложе 40 лет (средний возраст женщин 37 лет, а мужчин 25). В основном это были жители г.Харькова — 67% от общего числа наблюдавшихся больных. Всем пациентам проводилось комплексное лечение, включавшее в себя этиотропную (антибактериальную, противовирусную) и патогенетическую терапию (объем внутривенных инфузий колебался в среднем до 1 литра в сутки). Больные были разделены на 2 группы. Первая группа: 13 человек с гнойным менингитом, 17 человек с серозным менингитом (всего 30 человек). Пациентам этой группы наряду с этиотропным и патогенетическим лечением в программу инфузионной терапии был включен «Реамберин 1,5%» в суточной дозе 400 мл раствора, который вводился по 20-30 капель в минуту в течение первых 4 суток пребывания больного в стационаре; побочных реакций при введении не отмечалось. Вторая группа — группа сравнения — составила 20 человек: 10 из них переносили гнойный менингит, 10 — серозный менингит. Пациенты этой группы получали инфузионную терапию без «Реамберина».

Для оценки эффективности проведенной терапии с участием «Реамберина» использовали данные динамики основных клинических симптомов (лихорадка, головная боль, рвота, менингеальные знаки) и сроки санации ликвора, а также маркеры эндогенной интоксикации (МСМ, СРБ) в ЦСЖ. Образцы ЦСЖ отбирали в объеме 0,5 мл при проведении диагностической (при поступлении в стационар) и контрольной (в среднем на 10 день пребывания в стационаре), спинномозговой пункции с использованием одноразовых пункционных игл и стерильных алирогенных одноразовых пробирок для предупреждения ложноположительных результатов.

Уровень МСМ определяли скрининг-методом в модификации Н.И. Габриэлян и В.И. Липатовой [12], а СРБ — полуколичественным методом с использованием диагностических наборов «Ольвекс диагностику м» (Санкт-Петербург, Россия).

На фоне комплексного лечения с применением «Реамберина» у больных нейроинфекциями основные клинические симптомы болезни исчезали быстрее чем в группе сравнения (таблица 1). Так, головная боль, рвота, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симтомы Кернига и Брудзинского) по сравнению с показателями в контрольной группе купировались раньше на статистически значимую величину (р<0,05). В то же время инфузия «Реамберина» существенно не повлияла на продолжительность лихорадки и санацию ЦСЖ.

Через 7 дней после госпитализации интоксикация сохранялась у 30 % больных первой группы и у 50 % лиц второй группы; менингеальные симптомы сохранялись в 15 % и 35 % соответственно.

Таким образом, выявлено различие в продолжительности основных клинических симптомов гнойных и серозных менингитов в результате лечения «Реамберином». С целью изучения эффективности «Реамберина» также изучались показатели эндогенной интоксикации. При этом в остром периоде было установлено достоверное (р<0,05) повышение уровня МСМ и СРБ у всех пациентов по сравнению с контролем. Максимальные показатели у больных с гнойным менингитом: МСМ — 348,96 ед. экст. и СРБ — 3,3 мг/л.

У больных, получавших инфузионную терапию с «Реамберином», после лечения концентрация МСМ уменьшилась на 30 % и составила в среднем 225,4 ед. экст., а СРБ — на 80 % и составила в среднем 0,38 мг/л, в то время как у пациентов сравнения МСМ уменьшилась на 18% и СРБ на 72% соответственно.

Таблица 1.

Длительность клинических симптомов и признаков у больных ОМ

Симптом, признакДлительность клинических проявлений (в днях)
комплексная терапия и

«Реамберин»(n = 30)

комплексная терапия без «Реамберина» (n=20)
Головная боль3,2 ±0,3*4,6 ± 0,3
Лихорадка5,6 ±0.85,7 ± 0,9
Рвота2,1 ±0,3*3,0 ± 0,3
Менингиальные знаки6,2 ± 0,3 *7.1 ±0,2
Санация ликвора13,9 ±0,614,5 ±0,9

Примечание.* — различие между показателями достоверно (р<0,05).

Повышенное содержание МСМ и СРБ в ликворе больных ОМ, свидетельствует о нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера и циркуляции в нем продуктов распада патогенов бактериального и вирусного происхождения. Считается, что значительное повышение уровня СРБ является проявлением системной воспалительной реакцией. Быстрое снижение МСМ и СРБ в рассмотренных случаях обусловлено активной дезинтоксикационной терапией, проводимой в стационаре с участием «Реамберина», назначаемого уже при стартовой терапии.

Таблица 2.

Динамика показателей эндогенной интоксикации

Показатель

Величина показателя (М ± т) у пациентов, получавших

Комплексную терапию и

«Реамберин» (n = 30)

комплексную терапию без «Реамберина»

(n = 20)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

МСМ, ед. экст. контроль

(норма 220.4±18.8)

Изменение показателя

310,36±44,53225,4±18,8 -84,96310,36±44,53259,34±25,7 -51,0
СРБ, мг/л (контроль 0.36±0,4)

Изменение показателя

1,89±0,50,38±0,6 -1,511,89±0,50,53±0,4 -1,36

Полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют наметить некоторые направления дальнейших исследований по изучению эффективности «Реамберина» у больных нейроинфекциями. Так, в частности нами уже проводится определение уровня альбумина как показателя нутритивного статуса организма, TNFa как цитокина который первый вырабатывается в ответ на поступление эндотоксина в кровь и ЦСЖ, а также IL-6 как цитокина, непосредственно стимулирующего выработку CPE. Получены первые положительные         результаты, свидетельствующие о положительном влиянии «Реамберина» на динамику инфекционного процесса у больных острыми менингитами. Таким образом,          включение «Реамберина» в комплексную терапию больных острыми, гнойными и серозными менингитами способствовало более быстрой, достоверной регрессии симптомов интоксикации и выздоровлению больных. Внутривенная инфузия 1,5% раствора «Реамберина» в объеме 400 мл хорошо переносится больными. Положительный эффект «Реамберина» при лечении больных острыми гнойными и серозными менингитами может быть рекомендован как средство патогенетической терапии.

М.А. Георгиянц, И.Ю. Одинец, В.А. Корсунов, В.П. Малый, П.В. Нартов

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Литература:

1. Антюфьев В.Ф., Балазович А.В., Савельев О.Н. Реамберин -базовый раствор для инфузионной терапии а практике восстановительной медицины. Вестник Санкт — Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова 2003; 3: 107-110.

2. Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Лабораторный тест степени интоксикации — количественное определение молекул средней массы. Лабораторное дело 1984; 3: 138-140.

3. Деконенко Е.П., Кареткина Г.Н. Вирусные и бактериальные менингиты. Русский медицинский журнал 2000; 8: 3-14: 78-83.

4. Исаков В.А., Сологуб Т.В., Коваленко А.В., Романцов М.Г. Реамберин в терапии критических состояний. Руководство для врачей. СПб.: Изд-во СП Минимакс, 2001. 156с.

5. Кононенко В.В., Руденко А.О., Крамаров CO., Чепкий Л.П., Ярош О.О. та iншi. Менiнгококова iнфекцiя табактерiальнi менiнгiти: клiнiка, дiагностiка та iнтенсiвна терапiя : Метод. рекомендаци. МОЗ Украiнi, iнстiтутепiдемiологii та iнфекцiйних хвороб im. Громашевського АМН Украiнi. — Киiв, 2004. 32 с.

6. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты.СПб.: Фолиант, 2003. 128 с.

7. Мiкробiологiчна дiагностика менiнгококовоi iнфекцii та гнiйних бактерiальних менiнгiтiв: Методичнi вказiвки, затвердженi Наказом МОЗ Украiни №1 70 вщ 15.04.2005 р. Кiив, 2005. 42 с.

8. Оболенский С.В. Реамберин — новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: Методические рекомендации. СПб., 2002. 23с.
9.Сачек М.М. Патогенетические аспекты синдрома интоксикации при вирусных и бактериальных менингитах и менингоэнцефалитах: автореф. дисс. … д. мед. н.: 14.00.10. Москва, 2000. 36 с.

10. Сорокина М.П., Иванова В.В.. Скрипченко Н.В. Бактериальные менингиты у детей. М.: Медицина, 2003. 320 с.

11. Титов В.Н. Диагностическое значение повышения уровня С-реактивного белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах. Лабораторное дело 2004; 6:З — 9.

12. Цинзерлинг В.Д., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей многопрофильных стационаров. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. 448 с.

1 З. Яковлев А. Реамберин в коррекции гиперкатаболизма и эндотоксикоза. Врач 2005; 6: 43 — 44.