В законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прописано, что к редким заболеваниям, относятся те, которые встречаются из расчета 1 на 10 тысяч людей и реже. Большая часть из них – имеют генетическую основу и сопровождают человека в течение всей жизни. Существует множество проблем, с которыми сталкиваются родители детей с такими заболеваниями: трудности диагностики, неразработанность эффективных методов лечения и реабилитации, ощущение социальной изоляции.
В нашей стране практически отсутствует целевая система медицинской помощи, врачи не в полной мере информированы о редких заболеваниях, современных способах их диагностики и лечения. Парадокс редкости заключается в том, что хотя болезни редки, пациенты с редкими заболеваниями многочисленны.
О важных аспектах проблемы редких болезней у детей наш разговор с профессором кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования КГМУ Светланой Яковлевной Волгиной.
— Светлана Яковлевна, насколько данная проблема актуальна для России и стран ближнего и дальнего зарубежья?
— Редкие (орфанные, сиротские) заболевания — это заболевания, затрагивающие небольшую часть популяции. Многие из них являются генетическими, и, следовательно, могут появиться в любой момент жизнедеятельности человека и сопровождать его в течение всей жизни (80%), остальные – представлены редкими инфекциями, аутоиммунными и онкологическими болезнями, состояниями, возникшими в результате воздействия окружающей среды.
В настоящее время в мире зарегистрировано около семи тысяч редких заболеваний, которыми страдают около 250 млн. человек, в том числе 30 млн. — в Европе.
До недавнего времени в нашей стране существовала единственная программа «7 нозологий», в которую вошли 55 тысяч пациентов с такими заболеваниями, как гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз, рассеянный склероз, а также последствия после трансплантации органов и (или) тканей.
Точных статистических показателей о распространенности орфанных заболеваний в России до сих пор нет и об общем количестве таких больных в нашей стране пока говорить преждевременно. Вместе с тем, по результатам экспертных оценок их численность составляет от 300 тысяч до 1,5 — 8,5 млн. человек, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, сейчас насчитывается 12 785 детей с редкой патологией.
В ряде развитых стран к сиротским заболеваниям относятся те, которые регистрируются с частотой 1:2 000 человек. В США заболевание считается орфанным, если общее число больных не превышает 200 тысяч человек живущих в этой стране, а в Европейском союзе — 228 тысяч человек. По словам директора департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения РФ Валентины Широковой, в настоящее время разработан перечень редких заболеваний, куда вошли 86 заболеваний. Для сравнения — мировой список содержит порядка двух тысяч нозологий.
— А как обстоит дело в Республике Татарстан. С какими редкими заболеваниями чаще всего обращаются?
— В настоящее время в Республике Татарстан около 160 детей с орфанными заболеваниями, которые включены в региональный регистр по 24 нозологиям. Наиболее часто встречающейся патологией является фенилкетонурия. Они составляют примерно половину от всех пациентов. Это связано с внедрением неонатального скрининга в Татарстане.
— Какие в нашей стране существуют проблемы, связанные с диагностикой и лечением редких заболеваний?
— Прежде всего, следует подчеркнуть, что в нашей стране отсутствует регистр больных с редкими патологическими состояниями, и, соответственно, не проводится их мониторирование, нет единых протоколов и стандартов диагностики и лечения этих пациентов. Отсутствуют (очень низкие, недостаточные) диагностические возможности медицинских учреждений, нет центра информации по редким болезням, крайне мало врачей, имеющих опыт подобной деятельности, не разработаны и не введены в образовательный процесс студентов и врачей необходимые программы подготовки подобных специалистов.
Что касается диагностики редких заболеваний, то необходимо отметить, что в нашей стране крайне мало специализированных лабораторий. Они имеются только в некоторых городах России: в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Новосибирске, Екатеринбурге и Архангельске. Мы тесно сотрудничаем с Московским медико-генетическим научным центром. Хочется надеяться, что в Республике Татарстан также появятся подобные современные лаборатории. В настоящее время минимальные исследования осуществляются в межрегиональном медико-генетическом центре на базе Республиканской клинической больницы г. Казани. В связи с этим, по данным экспертов, только 5,0% заболеваний регистрируется на ранней (первой) стадии, 10-12,0% — на второй, основная часть, соответственно, 60-70% и 13-25% — на III- IV стадиях.
Крайне важным является вопрос лечения детей с орфанными заболеваниями. Так, например, детям с наследственными болезнями обмена веществ, необходима дорогостоящая фермент-заместительная терапия в течение всей жизни, возможна трансплантация костного мозга (стволовых клеток), генотерапия.
Следует подчеркнуть, что только «7 нозологий» обеспечивает лекарственными препаратами федеральный бюджет, а все остальные даются на откуп региональному бюджету.
Другой сложностью является отсутствие препаратов на фармацевтическом рынке. Их производство осуществляется только за рубежом, где имеется значительная поддержка фармацевтических компаний со стороны государства. Таким образом, в РФ необходимые лекарственные препараты не только не выпускаются, но и практически не закупаются, не лицензируются.
Лидером в диагностике и лечении редких болезней у детей – Франция. Также преуспели в этом отношении Америка, Германия и Англия.
— Каковы достижения зарубежных коллег в диагностике и лечении редких заболеваний у детей?
— В настоящее время имеются международные регистры, куда включено большое количество пациентов с различными орфанными заболеваниями. Так, например в 2006 г. опубликованы исследования по болезни Фабри у более, чем 600 пациентов разного возраста, в том числе – детей. Изучение проводилось специалистами — учеными разных стран мира. Накоплен огромный опыт по диагностике, лечению, наблюдению за пациентами с редкими заболеваниями. Это позволяет вводить определенные коррективы в лечение, улучшать качество и увеличивать продолжительность жизни. Разрабатываются новые фармакологические препараты, хирургические методы. Таким образом, формируется необходимый опыт, накапливаются новые сведения о характере течения заболевания и возможностях лечебной тактики. В нашей стране, к глубокому сожалению, делаются только первые шаги.
— Расскажите более подробно о клинических проявлениях и лечении болезни Фабри?
— Болезнь Фабри – Х-сцепленное заболевание, относящееся к лизосомальным болезням накопления, в основе которого лежит дефицит фермента альфа-галактозидазы. Снижение его активности приводит к накоплению нейтральных гликосфинголипидов и других соединений в клетках организма. Их накопление происходит в различных типах клеток: эпителиальных клетках канальцев почек, клетках миокарда, фиброцитах клапанов сердца, эндотелии кровеносных сосудов, нейронах ганглиев, и клетках гладкой мускулатуры. Это приводит к нарушению функции клеток и сопровождается мультиорганной патологией, включающей поражение сердца, почек, головного мозга, периферической нервной системы.
Первые симптомы болезни, как правило, выявляются в детском возрасте. У 70-80 % пациентов наблюдаются выраженные, изнуряющие нейропатические боли – акропарестезии. Они могут иметь как хроническое, так и кризовое течение, обычно усиливаются в подростковом возрасте. В ряде случаев они являются первыми симптомами заболевания и могут начинаться очень рано. Болевые кризы часто возникают при перемене погоды и лихорадке. У многих пациентов встречается снижение или полное отсутствие потоотделения. Ишемические инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения встречаются в 27 % случаев, и могут наблюдаться в относительно молодом возрасте. Основными симптомами цереброваскулярного поражения могут быть гемипарезы, дизартрия, нистагм, двоение в глазах и нарушения концентрации внимания. У большинства пациентов наблюдается прогрессирующее снижение слуха – нейросенсорная тугоухость. Первые симптомы, свидетельствующие о поражении почек, характеризуются проявлением микроальбуминурии. В дальнейшем патология почек прогрессирует и к 40-50 годам приводит к развитию хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа. Частым симптомом при БФ бывает поражение сердца. Клиническая симптоматика обусловлена развитием прогрессирующей гипертрофии мышцы сердца, различными нарушениями сердечной проводимости и аритмиями. Серьезные сердечные нарушения становятся основной причиной смертельного исхода, уменьшения продолжительности и снижения качества жизни.
Ангиокератомы представляют собой небольшого размера поверхностные ангиомы, возвышающиеся над поверхностью кожи темно-красного цвета. Они могут встречаться с преимущественной локализацией на бедрах, ягодицах, в паховых областях, нижней части живота и половых органах. Маркером данного заболевания могут быть офтальмологические нарушения. Типичным симптомом БФ служит «мутовчатое» помутнение роговицы, которое представляет собой билатеральные изменения по типу пучка листьев или цветков на конце стебля, расположенные в поверхностном слое радужки. Возможно помутнение хрусталика: двустороння передняя капсулярная или подкапсулярная катаракта, и радиальная задняя субкапсулярная катаракта, которая специфична для заболевания.
Диагностика БФ осложняется мультисистемным характером заболевания и неспецифичностью некоторых симптомов, таких как болевой синдром и желудочно-кишечные расстройства. Более того, для БФ характерен выраженный клинический полиморфизм, в том числе внутрисемейный. При МРТ головного мозга у пациентов с БФ обнаруживают инфаркты, а также сосудистые мальформации, преимущественно представленные долихоэктазиями в области задних отделов таламуса.
Крайне важно оценить активность фермента альфа-галактозидазы, провести ДНК-исследование. При установке диагноза всем родственникам пациента необходимо выполнить биохимическое исследование, молекулярно-генетический анализ, а также провести генетическое консультировние.
Большим преимуществом по сравнению с другими методами лечения этого инвалидизирующего и прогрессирующего заболевания обладает фермент-заместительная терапия (ФЗТ). В результате лечения отмечается положительная динамика течения заболевания, улучшается качество жизни пациентов, снижается смертность. Для длительной фермент-заместительной терапии пациентам с подтвержденной болезнью Фабри назначают инфузии агалсидазы альфа или агалсидазы бета. Также значительно улучшить помощь пациентам с болезнью Фабри может генотерапия. Цель которой заключается во введении функциональной копии дефектного гена в некоторые или во все клетки организма. В настоящее время апробируется использование фармакологических шаперонов.
Гульнара Абдукаева
