Реконструкция кисти: хронология уникальных операций


Реконструкция кисти: хронология уникальных операций В отделении микрохирургии кисти Центра травматологии Республиканской клинической больницы  накоплен уникальный, многолетний опыт работы в области патологии кисти и микрохирургии конечностей. Хирурги во главе с руководителем отделения  — профессором Андреем Алексеевичем Боговым проводят поистине ювелирную работу – реконструктивные и восстановительные операции, спасая людей от инвалидности. Перед глазами журналистов и других свидетелей ситуации возникает лишь «чудо», результат, после которого о хирургах уходят в свет правдивые слухи, как о талантливых целителях. А вот о том, как выглядит «черновик» такого чуда, может рассказать лишь тот, кто собственными руками делал эту филигранную работу. Мы ведем беседу с опытным хирургом, заведующим отделением микрохирургии кисти Центра травмы РКБ МЗ РТ, заведующим курсом пластической хирургии КГМА, профессором, Президентом общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Татарстана Андреем Алексеевичем  Боговым.

— Итак. 2009 год. В отделение тогда еще микрохирургии НИЦТ «ВТО» поступил пациент с травмой разможенного характера на уровне пястных костей… была проведена сложнейшая операция по реплантации кисти, уникальная не только для нашей республики, но и для России в целом.

— Был такой случай.  Сложность операции заключалась в том, что уровень ампутации произошел на том месте, где происходит разделение сосудов и нервов на межпальцевые артерии — необходимо было восстанавливать очень много структур. В конкретном случае было спротезировано две артерии (вставка приблизительно6 см). То же самое произошло и с венами, поскольку нам необходимо сделать как приток артериальной, так и отток венозной крови. Отсюда и количество анастамозов, которых было восемь.

Реплантация проводилась на уровне пястных костей, где сосуды небольшого диаметра — 1,5-2 мм.  Затем мы восстановили и нервные окончания.

Одна бригада готовила оторванную кисть, другая — реципиентное место. Первоначально выполнялась хирургическая часть: удлиняются размозженные и нежизнеспособные участки микроткани на костных  структурах, затем  —  остеосинтез спицами, далее сшивается сухожилие и только потом микроэтап — сшивание сосудов и нервов.


— Зима 2011 года. С перерывом в одну неделю в отделение поступили два пациента с обморожением обеих кистей 4 степени. Оба пациента трудоспособного возраста получили холодовую травму во время крещенских морозов. Больной П., 22 лет, страдающий эпилепсией, во время приступа пролежал без сознания на улице около 30 минут. Второй пациент Б.,58 лет, проживающий в сельской местности, находился на улице без перчаток в течение 40 минут.

— Ключ к успеху в лечении данных больных является возможность проведения ранних реконструктивных операций до развития гнойно-некротических осложнений. ­  Сложность операции заключалась в том, что произведена одномоментно некрэктомия и васкуляризированная кожная пластика на обеих верхних конечностях. Операция проводилась двумя операционными бригадами, что позволило сократить время операции с 5-6 часов до 2,5 часов в последних двух случаях.

— А если говорить о подобных случаях, то какие практические рекомендации вы можете дать по оперативному вмешательству и реабилитации таких больных?

— Хирургическую реабилитацию больных с холодовой травмой следует начинать не позднее 10 суток после травмы до развития воспалительных реакций. Ранняя некрэктомия должна быть проведена радикально с сохранением сухожильно-связочного аппарата. Операция должна быть завершена васкуляризированной кожной пластикой, выбор способа которой зависит от уровня, площади поражения пальцев и кисти. Кстати, эти же рекомендации следует отнести и к больным с электротравмой, контактными ожогами верхних конечностей.


— Конец 2011-2012г. Известно, что вы проводите исследование, касающиеся вопросов лечения периферических нервов, используя генную терапию…

— Нами были проведены экспериментальные исследования, и в настоящее время закончилась первая фаза клинических испытаний по хирургическое лечение периферических нервов с использованием прямой генной терапии ростовыми факторами. Цель нашего исследования заключалась в изучении влияния прямой генной терапии невирусными векторами, содержащими сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и основной фактор роста фибробластов (bFGF) на посттравматическую регенерацию в эксперименте и клинике. Мы применяем сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который проявляет свойства типичного нейротрофического фактора. Он поддерживает выживание чувствительных и двигательных нейронов. Вместе с тем, VEGF стимулирует пролиферацию астроцитов, нейральных стволовых и ключевых для регенерации периферического нерва шванновских клеток.

VEGF обладает выраженным стимулирующим влиянием на процесс неоваскуляризации, что важно для устранения эффекта посттравматической ишемии тканей.

Клинически было замечено, что у всех пациентов после операции отмечается появление болевой чувствительности  независимо от уровня повреждения и длины дефекта нерва.

Данный вид чувствительности не пропадает и в дальнейшем динамически улучшается. Мы не можем объяснить данный феномен появления ранней чувствительности на сроках 3-14 суток, но более доказательные данные на сроке от 4 недель, независимо от длины дефекта, уровня и сроков повреждения  периферического нерва (4-10 см). На сегодняшний день можно только сделать выводы, что двухкассетный экспрессионный плазмидный вектор pBud-VEGF165-FGF2 создан на основе плазмиды рBudCE4.1 субклонированием кДНК генов vegf (изоформа 165) и fgf2  стимулирует восстановление двигательной и чувствительной функций на ранних сроках после реконструкции периферического нерва.

Если говорить в целом, то, используя данный фактор генной инженерии, мы восстанавливаем нервы даже в самых тяжелых случаях, что ранее сделать было просто невозможно.

2012 год. Работниками отделения микрохирургии кисти Центра травмы РКБ МЗ РТ под руководством профессора Андрея Алексеевича Богова планируется продолжить исследование и свою уникальную работу в отношении лечения пациентов с патологией кисти.

Екатерина Лобанова