Ренессанс цитопротекторной метаболической терапии ИБС с применением препарата Кардионат® (мельдоний)


Renaissance cytoprotective metabolic therapy of ischemic heart disease with coronary artery disease using drug CARDIONATE® (meldonium)

В настоящее время вновь возрастает интерес к метаболической терапии ишемической болезни сердца (ИБС), посредством которой оптимизируются обменные процессы в кардиомиоцитах, находящихся в условиях хронической ишемии. Применение антиангинальных и антиишемических препаратов метаболического действия позволяет избежать неблагоприятных последствий при назначении или увеличении доз антиангинальных препаратов гемодинамического действия.

В 70–80-х годах XX века большие надежды в этом плане вызывали такие препараты, как рибоксин, инозин, АТФ, цитомак и др. Однако их клиническое применение не имело сколько-нибудь заметной эффективности, чтобы оказать влияние на улучшение состояния больных ИБС (Lonn E.M., Yusuf S., 1997).

Для того чтобы переломить ситуацию, нужно было создать препараты с прямым цитопротекторным действием. Таким препаратом стал новый миокардиальный цитопротектор, появившийся на российском фармрынке, Кардионат (мельдоний).

Кардионат — это синтетический аналог γ-бутиробетаина. Он ингибирует γ-бутиробетаингидроксиназу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондриях, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот — производных ацилкарнитина и ацилкофермента А.

Кардионат в условиях ишемии способствует восстановлению равновесия процессов, которые связаны с поставкой и потреблением кислорода в клетках, предупреждает нарушение транспортировки АТФ. Он также активирует гликолиз, проходящий без дополнительного потребления кислорода. Вследствие уменьшения концентрации карнитина происходит усиленный синтез γ-бутиробетаина, который обладает вазодилатирующими свойствами.


Механизм действия Кардионата определяет многообразие фармакологических эффектов: улучшение метаболических процессов, активацию тканевого и гуморального иммунитета, повышение окислительно-восстановительного и энергетического потенциала клеток (Гусев В.В., 2009).

А.В. Кузнецова и А.Т. Тепляков (2007) изучили влияние 4-недельной терапии Кардионатом, добавленным к обычной, классической терапии больных ИБС, при этом ИБС была коморбидна с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа. В течение 4 недель в дополнение к базовой терапии β-блокаторами, ацетилсалициловой кислотой, нитратами, антагонистами кальция и ингибиторами АПФ был назначен Кардионат в дозе 250 мг 4 раза в сутки.

Включение Кардионата в комплексную антиангинальную терапию привело к достоверному уменьшению количества ангинозных приступов на 55,6% (р<0,01), при этом снизилась суточная потребность в таблетках нитроглицерина (или его ингаляциях) на 55,1% (р<0,01). Снизился функциональный класс стенокардии. Показатели САД, ДАД и ЧСС достоверно не изменились. По данным велоэргометрии достоверно увеличилась физическая толерантность — на 28,7% (р<0,02). Дистанция 6-ти минутной ходьбы также возросла на 13,2%, качество жизни улучшилось на 27,8%. Фракция выброса левого желудочка (по ЭхоКГ) увеличилась на 4,4%. Важно отметить, что нарушения показателей углеводного и липидного обменов на фоне курсовой терапии Кардионатом не были зарегистрированы.

Проведенное исследование подтвердило высокую эффективность Кардионата как цитопротектора, применяемого для лечения ИБС в сочетании с АГ и СД 2-го типа. Увеличение переносимости физических нагрузок, полученное в исследовании А.В. Кузнецовой и А.Т. Теплякова, согласуется с результатами применения эталонного миокардиального цитопротектора — триметазидина (исследования Dalla-Volta S. еt al., 1990; Detry J.M. et al., 1994). Результаты обсуждаемого исследования согласуются также с данными, полученными при применении цитопротектора Милдроната у больных ИБС Р.С. Карповым с соавт. (1992, 2000) и Л.И. Ольбинской (1990).


Таким образом, использование Кардионата в комбинации с препаратами гемодинамического действия обеспечивает дополнительные возможности для лечения больных ИБС с коморбидностью по АГ и СД 2-го типа. Хорошая переносимость Кардионата позволяет усиливать антиишемический эффект препаратов гемодинамического действия без возникновения побочных эффектов, что обеспечивает в комплексе улучшение качества жизни.

Кардионат был также успешно применен при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии у больных с метаболическим синдромом. 30 больным с ХСН (возраст 45-65 лет) к базисной терапии ХСН был добавлен Кардионат (мельдоний) в дозе 1,0 г/сутки. Наблюдение продолжалось 12 недель. Было показано, что цитопротектор Кардионат способствует снижению степени выраженности сердечной недостаточности, улучшению переносимости физической нагрузки, было обнаружено увеличение фракции выброса левого желудочка. Отмечено также благоприятное влияние Кардионата на функциональное состояние почек. Важно, что Кардионат оказал положительное влияние на липидный и углеводный обмены и уменьшил степень выраженности инсулинорезистентности, определяемой по индексу инсулинорезистентности НОМА (гомеостатическая модель оценка инсулинорезистентности) (Стаценко М.Е. и соавт., 2010).

В.А. Шварц с соавт. (2010) применяли цитопротектор Кардионат у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ в раннем постинфарктном периоде. Авторы справедливо отмечают, что не всегда попытки реперфузии миокарда при остром инфаркте миокарда оказываются успешными, а также часто не выполняются по причине позднего поступления или обращения больного. В связи с этим по-прежнему перспективным направлением современной кардиологии является поиск и применение лекарственных препаратов, позволяющих сохранить жизнеспособный миокард в зоне инфаркта независимо от наличия и эффективности процедур реваскуляризации. Применение препаратов цитопротекторов, непосредственно влияющих на метаболизм ишемизированного миокарда, позволяет уменьшить метаболические нарушения, лежащие в основе некроза сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда. Авторы отмечают, что применение Кардионата повышает толерантность миокарда к острой ишемии и способствует максимальному сохранению жизнеспособного миокарда в бассейне инфаркт-зависимой артерии. Это позволяет ограничить зону некроза, сократить частоту осложнений острого инфаркта миокарда и улучшает качество жизни больных в раннем постинфарктном периоде.

Кардионат оказался эффективным также при цереброгенной астении (Гусев В.В., 2009). Астения — это психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна, которые могут сопровождать любые заболевания (соматические, неврологические, психиатрические), а также развиваться у здоровых людей в определенных обстоятельствах. Цереброгенная астения (церебрастения) — это состояние, развивающееся на фоне органического поражения нервной системы (травмы, инфекции, интоксикации). Клинически действие Кардионата проявляется в способности оказывать выраженный эффект относительно астенической симптоматики, в повышении работоспособности и уменьшения симптомов психического и физического перенапряжения. Отметим, что одним из показаний к назначению Кардионата является пониженная работоспособность. Это состояние считается ключевым в определении астении. Была выявлена эффективность Кардионата при церебрастении, развившейся в результате черепно-мозговой травмы (исследование на 30 пациентах, средний возраст 41,6 года), за счет улучшения метаболических процессов, активации тканевого и гуморального иммунитета, повышения окислительно-восстановительного и энергетического потенциала клеток.

Итак, на Российском фармацевтическом рынке появился новый кардиопротективный, метаболический активный препарат Кардионат.

Кардионат имеет многообразные фармакологические эффекты: кардиопротективное действие, повышение работоспособности, снижение симптомов физического и психического перенапряжения, эффективен при сосудистой, а также дистрофической патологии глазного дна, тонизирующе действует на ЦНС, устраняет нарушение функций вегетативной нервной системы при синдроме абстиненции у людей, болеющих хроническим алкоголизмом.

Кардионат после приема внутрь быстро всасывается, его биодоступность — 78%. Сmax в плазме крови достигается через 1-2 часа после приема. Метаболизируется в организме с образованием 2-х основных метаболитов, которые выводятся почками.

Показаниями к применению Кардионата являются:

1)   ИБС — в составе комбинированной терапии гемодинамически активными препаратами; хроническая сердечная недостаточность; кардиалгии на фоне дисгормональной дистрофии миокарда;

2)   острые и хронические формы нарушения мозгового кровообращения;

3)   комплексная терапия абстинентного алкогольного синдрома;

4)   послеоперационный период для ускорения реабилитации;

5)   пониженная работоспособность;

6)   повышенные физические нагрузки;

7)   острое нарушение кровообращения в сетчатке, гемофтальм и кровоизлияния в сетчатку различной этиологии;

8)   тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей;

9)   ретинопатия различной этиологии.

Режим дозирования Кардионата:

1)   при сердечно-сосудистых заболеваниях (в состав комплексной терапии): в/в по 0,5-1,0 г (5-10 мл); курс лечения 10-14 дней;

2)   нарушения мозгового кровообращения: острая фаза — в/в по 500 мг (5 мл) 1 раз/сут в течение 7-10 дней, затем переходят на прием внутрь;

3)   хроническая недостаточность мозгового кровообращения: в/м по 500 мг (5 мл) 1 раз/сут; курс лечения 10-14 дней, затем переходят на прием внутрь;

4)   хронический алкоголизм: в/в по 500 мг (5 мл) 2 раза/сут; курс лечения 7-10 дней;

5)   сосудистая патология глазного дна и дистрофия сетчатки: ретробульбарно и субконъюнктивально вводят по 50 мг (0,5 мл раствора для инъекций) в течение 10 дней;

6)   повышенные умственные и физические нагрузки: в/в по 1 г (10 мл) 1 раз/сут; курс лечения 10-14 дней; при необходимости курс повторяют через 2-3 недели.

 

Побочное действие Кардионата: редко — тахикардия, изменения АД; редко — аллергические реакции, диспепсия, возбуждение.

 

В.Н. Ослопов, Ю.В. Ослопова, А.А. Уразманова

 

Литература:

1.  Алишева Е.К., Красильникова Е.И., Шляхто Е.В. Методы диагностики инсулинорезистентности // Артериальная гипертензия 2002; 1: 29-33.

2.  Гусев В.В. Опыт применения препарата Кардионат при цереброгенной астении. Справочник поликлинического врача. 2009. — № 10. — С. 29-30.

3.  Егорова Н.А. Новые классы антиангинальных препаратов. В кн.: Руководство по кардиологии под редакцией Г.И. Сторожакова и А.А. Горбаченкова. — В трех томах. — Т. 3. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 489-494.

4.  Карпов P.С., Кошельская О.А., Врублевский А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. — 2000. — № 6. — С. 69-74.

5.  Карпов Р.С., Кошельская О.А., Дудко В.А. и др. Возможности метаболической терапии больных стенокардией I Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — Тезисы докладов. — М., J99Z. — 162 с.

6.  Кузнецова А.В., Тепляков A.T. Оценка влияния Кардионата на эффективность антиангинальной терапии и функциональ­ное состояние больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа // Фарматека. — 2007;3: 81-84.

7.  Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: БИНОМ-СПб.: Невский Диалект, 2002. — 926 с.

8.  Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М. Применение милдроната при сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Клиническая медицина. — 1990. — Т. 1. — С. 39-42.

9.  Посненкова О.М., Киселев А.Р., Шварц В.А. Влияние терапии препаратом Кардионат на качество жизни у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в раннем пос­тинфарктном периоде // Consilium Medicum 2010; 12 (5): 94-98.

10.    Ройтберт Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие для системы послевузовской подготовки врачей. — Москва: БИНОМ, 2003. — 856 с.

11.    Стаценко М.Е., Беленкова СВ., Спорова О.Е. и др. Применение милдроната в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности в постинфарктном периоде у больных сахарным диабетом 2-го типа // Клиническая медицина 2007; 7: 39-42.

12.    Стаценко М.Е., Туркина С.В., Евтерева Е.Д. Эффективность мексикора у больных с хронической сердечной недостаточ­ностью и метаболическим синдромом // Российский карди­ологический журнал. — 2009; 6:49-55.

13.    Стаценко М.Е., Туркина С.В., Спорова О.Е., Евтеева Е.Д., Фабрицкая С.В. Применение препарата Кардионат в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии у больных с метаболическим синдромом. — Российский кардиологический журнал. — 2010. — № 4. — С. 35-39.

14.    Шварц В.А., Киселев А.Р., Посненкова О.М. Consilium medicum. — 2010. — № 5. — С. 94-98.

15.   Bonora E., Targher G., Alberiche M., et al. Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity // Diabetes Care 2000; 23: 57-63.

16.Lopaschuk G.D., Wall S.R., Olley P.M. et al. Etomoxir a carnitine palmitoyl transferase I inhibitor, protects hearts from fatty acidinduced ischemia injury independent of changes in long chain acylcarnitine. Circ Res 1988;63:1036-43.

17.World Health Organization. The World Health Report 2002. Reducing risk, promoting healthy life. www.who.int