Репродуктивный план «вне матки»: тонкости исправления


Репродуктивный план «вне матки»: тонкости исправленияМного слов сказано и чиновниками, и научными деятелями и практикующими акушерами-гинекологами о сохранении репродуктивного потенциала в России в целом, и Татарстана, в частности. Многое сделано для укрепления и развития  акушерско-гинекологической службы нашей республики, но, тем не менее, нерешенных вопросов остается достаточное количество. Одним из таковых является внематочная беременность.

Во всем мире в акушерской теории и практике проблема внематочной беременности занимает одно из приоритетных мест и представляет собой целый ряд вопросов, которые необходимо разрешить. Ее актуальность  напрямую зависит и от степени тяжести и от распространенности. Внематочная беременность занимает ведущее место в структуре острой гинекологической патологии и 5-6-ое среди причин материнской смертности. Данные исследований  подтверждают и факт того, что внематочная беременность  отрицательно влияет на репродуктивное здоровье женщин, являясь причиной бесплодия и повторной эктопической беременности.

В связи с высокой актуальностью данной проблемы, для выяснения основных и принципиальных вопросов диагностики и лечения данной патологии, мы обратились к  заведующему кафедрой акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета, профессору Ильдару Фаридовичу Фаткуллину:

—  К сожалению, летальный исход  от кровотечений, связанных с внематочной беременностью, с оговоркой, что не выявлено серьезных ошибок и к этому способствовали обстоятельства, носит непредотвратимый характер.

Какие именно обстоятельства, и каким образом они могут быть предотвращены?


— Поздняя обращаемость, несвоевременное оказание медицинской помощи (не по вине лечебного учреждения) – например, если трагедия случается в домашних условиях и пациентка вовремя не вызывает скорую помощь.

Повлиять на некоторые факторы, уменьшающие риск возникновения внематочной беременности можно.

Если обратиться к истории, то можно наблюдать такие закономерные явления: как только в России были легализованы медицинские аборты, произошло снижение смертности от криминальных абортов. Но и структура гинекологической заболеваемости изменилась – воспалительные заболевания, внематочная беременность, бесплодие – все увязывается с высокой распространенностью аборта как, к сожалению, основного «национального» метода регуляции  рождаемости в России.

Какие методы используются для определения внематочной беременности и в чем заключаются трудности диагностики?


Диагностические мероприятия должны быть начаты незамедлительно, а их объем зависит от состояния больной. Внутрибрюшное кровотечение при картине геморрагического шока требует незамедлительного хирургического вмешательства. При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность или прервавшуюся по типу трубного аборта и удовлетворительном состоянии пациентки «золотым стандартом» являются проведение УЗИ (визуализация плодного яйца) и определение уровня хорионического гонадотропина при необходимости с интервалом в 3-4 дня до подтверждения или исключения диагноза.

В сомнительных случаях (положительные тесты на беременность при отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и предполагаемом ее сроке 3-4 недели) показана диагностическая лапароскопия при которой, однако, возможен  ложно-отрицательный результат. При наличии хорошо оснащенной круглосуточной диагностической службы  показания к кульдоцентезу (пункции заднего свода) должны быть ограничены.

Есть случаи, когда внематочная беременность остается не распознанной, потому что женщина, минуя этап неблагополучия, не обращается к врачу. Для таких случаев существует термин «старая внематочная беременность», и сколько таких пациенток – до конца не исследовано, поскольку данные не регистрируются статистикой. Но вариант такой внематочной беременности есть.

На конгрессе в Сочи «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (в этом году он проходил 3-6 сентября) целый симпозиум был посвящен экстренной гинекологии, больше 80% гинекологических лечебных учреждений не имеют круглосуточного лабораторного контроля. Это очень усложняет диагностику. Точно такая же проблема возникает при отсутствии круглосуточного УЗИ – в тех лечебных учреждениях, куда принимают пациентов с экстренной гинекологической патологией, должна быть круглосуточная ультразвуковая диагностика, на которой работал бы  высококвалифицированный врач, умевший своевременно визуализировать желтое тело и  поставить диагноз.  Ургентная служба, по моему мнению и мнению многих моих коллег, должна работать по принципу пошаговой диагностики. Если бы при внематочной беременности мы имели бы и УЗИ и лабораторию, то максимум 3 дня хватило бы, чтобы поставить диагноз. Внематочную беременность необходимо «найти» до того, как начнется катастрофа в виде кровотечения.

Как проходит лечение? Какова тактика выбора хирургического вмешательства?

— Выбор хирургического лечения — это еще один камень преткновения в вопросах о внематочной беременности. Тут стоит две задачи – сохранить жизнь и сохранить репродуктивный потенциал женщины, уменьшив риск возникновения повторной внематочной беременности.

Сегодня не вызывает сомнения приоритет эндоскопического доступа. В нашей клинике мы добились увеличения числа оперативных вмешательств лапарскопическим доступом с высокой эффективностью и результативностью, но далеко не во всех ЛПУ регионов дело обстоит так позитивно —  не хватает эндоскопических стоек, квалификации специалистов, хирургических комплектов. Считаю, что минимум 80% пациентов с внематочной беременностью должны оперироваться лапароскопически – для этого есть все возможности. Однако у больной в состоянии геморрагического шока показана лапаротомия.

Вопрос о выборе типа операции оказывается значительно более сложным. Объем операции – тубэктомия, туботомия или милкинг – выбирается индивидуально. Эндохирургические и микрохирургические реконструкции при трубной беременности позволяют в большинстве случаев восстановить анатомическую проходимость маточных труб. Однако это не всегда сочетается  с восстановлением их функциональных свойств.

Чрезмерное увлечение органосохраняющими операциями, по нашему мнению, также неоправданно, так как высок риск повторной эктопической беременности, в том числе, и в сохраненной трубе. Условиями для их выполнения являются нереализованные репродуктивные планы женщины и высокая квалификация хирурга.

Обязательным считается проведение простых противоспаечных мероприятий.

Каких именно?     

— Применение спаечных барьеров – это именно то, что резко уменьшает возникновение спаечных процессов после оперативного вмешательства, а так как борьба со спайками – это, практически, репродуктивная задача, то их применение оправдано. В настоящее время в хирургии маточных труб используются различные барьерные средства, обладающие свойством разделять соприкасающиеся поврежденные ткани.

Применение разработанного нами оптимизированного алгоритма лечения больных с ВМБ, включающего интраоперационное применение противоспаечного препарата, производного целлюлозы и ранней динамической лапароскопии, позволило уменьшить частоту образования спаек и их рецидива, сохранить проходимость маточных труб у 83, 3% больных, улучшить исходы операции с восстановлением репродуктивной функции в 3,5 раза.

В чем заключается ведение пациентов в послеоперационном периоде? Есть ли какие-либо особенности?  

— В послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия должны быть начаты в стационаре и продолжены амбулаторно. Они включают физиолечение, антибактериальную терапию, повторные курсы противовоспалительной и рассасывающей терапии, эффективную контрацепцию.

После органосохраняющих операций на маточных трубах необходимо проведение контроля за концентрацией ХГЧ-в в крови, у женщин с нереализованной репродуктивной функцией через 3-4 месяца – проведение контрольной лапароскопии с целью уточнения состояния маточных труб.

Соблюдение порядка и необходимого объема лечебных и реабилитационных мероприятий способствует предупреждению эктопической беременности и сохранению репродуктивной функции у женщин.

 Екатерина Лобанова