Ревматологи и неврологи России: понятие остеохондроза нуждается в пересмотре


29012011127429 января на базе Образовательного центра Высоких Медицинских Технологий состоялась конференция «Школа остеохондроза» для ревматологов, неврологов, терапевтов. Организаторами мероприятия выступили кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», при участии НИИ ревматологии РАМН, Первого МГМУ им.Сеченова, Управления здравоохранения г.Казани.

Школу открыл д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии КГМУ, член-корреспондент Академии наук РТ, заслуженный врач РФ, заслуженный врач РТ, главный внештатный ревматолог МЗ РТ И.Г.Салихов. Он отметил, что на школу остеохондроза было решено собрать вместе врачей общей практики, неврологов, ревматологов для того, чтобы обсудить проблемы болей в нижней части спины. В повседневной клинической практике большим количеством врачей боль в нижней части спины практически приравнивается к понятию остеохондроза. При этом используются методы обычной терапии этого заболевания, обычными препаратами, но существует ли вообще остеохондроз как понятие? Есть ли такое заболевание или нет? И.Г.Салихов выразил надежду на возникновение дискуссий в ходе работы школы с участием профессоров кафедр, ревматологов, потому как за этим синдромом скрывается целый ряд патологий, которые врачи то ли плохо себе представляют, то ли забывают об их существовании. Это и болезнь Бехтерева, которая неврологами, к сожалению, диагностируется не ранее 5-6 и даже 8 лет с начала заболевания, таким больным первоначально ставится диагноз остеохондроз. Это опухоли и остеоартроз. То есть речь должна идти о дифференцированной диагностике.

Проблема остеохондроза была поднята в России в работах Е.С.Заславского и казанского ученого Я.Ю.Попелянского, ими были даны ответы на многие вопросы, но наука движется вперед, понятие расширяется. Опираться только на этот диагноз, не проводя дифференцированной диагностики, в данном случае представляется проблемой. «Надеюсь, что сегодня обсудив все эти вопросы, мы поднимем интерес врачей к другой патологии, к понимаю больного с других позиций. И думаю, что проблема остеохондроза займет может быть свое достойное место. Один из моих учеников ставил вопрос: «Есть ли остеохондроз?» более 20 лет назад. Сегодня проблема остеохондроза стоит более остро, и уже неврологи и врачи других специальностей начинают соглашаться, что существует и такая патология. Думаю, сегодня мы придем к каким-то определенным понятиям, к единому понимаю проблемы остеохондроза. Мы проведем анкетирование врачей по оценке болевого синдрома в нижней части спины. Увидим как понимается и чем отличается дистрофическая боль от воспалительной, механической. Таким образом, целый ряд вопросов поставлен перед участниками сегодняшней конференции. Я очень рад, что собралось много народу, несмотря на субботний день. Мы ожидаем от вас вопросов, какой-то дискуссии, поскольку здесь присутствуют кроме ревматологов, профессора-неврологи, профессора-терапевты», — отметил И.Г.Салихов.

Далее вступительное слово произнес д.м.н., профессор кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, главный невролог УЗ г.Казани Р.А.Алтунбаев: «Любое разбирательство можно превратить в суд при желании, и наоборот любой суд можно превратить в понимание сути проблемы. Аудитория, которая сегодня собралась, это люди заинтересованные, открытые новым веяниям. Мы с вами хорошо знаем, что сейчас понятие остеохондроза подвергается сомнениям и значительному пересмотру. Появились новые термины — боль в нижней части спины. Каков взгляд ревматологов на эту проблему сегодня? Мы не в первый раз собираемся в таком составе — ревматологи и неврологи, пытаемся расставить все точки над «и», пока это не удается. Но нужно отметить, что врачебное мышление и вообще врачебная деятельность не только в России, Татарстане, а вообще в мире — это все-таки достаточно ригидная, консервативная сфера. Мы очень привержены тому, чему нас учили, но наверное все-таки надо двигаться вперед, менять представление о болезни, поскольку наука не стоит на месте. И наверное нужно иметь смелость и называть эти болезни по-новому, исходя из нового понимания сути самой болезни. Думаю, сегодняшняя наша конференция будет лить воду на эту мельницу более глубокого и точного понимания сути клинических случаев, с которыми мы сталкиваемся каждый день. Отрадно, что неврологи не замыкаются в рамках своей специальности, объединяются с ревматологами для решения насущных проблем. И где как не в нашем городе актуально поднимать эту тему, поскольку само понятие остеохондроза практически родиной из Казани», — заключил Р.А.Алтунбаев.

Д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ ревматологии РАМН  Ш.Ф.Эрдес представил на суд слушателей доклад «Остеохондроз — особенности отечественной интерпретации болезни».


В выступлении были озвучены диагностические методы обследования при болях в нижней части спины (БНС), вопросы назначения терапии при БНС в амбулаторной практике, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Ш.Ф.Эрдес отметил, что под болью в нижней части спины понимают боль, локализованную между 12-й парой ребер сверху, ограниченной снизу нижней ягодичной складкой и боковыми краями тела. Но, к сожалению, в настоящее время в России для этой боли нет общепринятой терминологии. Проблема эта мультидисциплинарная, ею занимаются не только неврологи, но и многие другие специалисты. И, соответственно, помощь таким больным оказывается в зависимости от специфики, знаний и представлений врачей, соответствующих тому или иному медицинскому профилю. Будущих врачей обучают обязательно ставить нозологический диагноз. Но мало кто из специалистов признается, что существует проблема диагностики болей в нижней части спины. Во всем мире эта проблема общепризнана. В Европе даже объявлялись декады костей и суставов, где боль в спине выступала в качестве основной проблемы, о которой российские врачи ничего не знают. За последние 20-30 лет во всем мире произошли большие изменения в этой области. Во-первых, поменялись взгляды на проблему, подходы к диагностике и терапии указанных болевых состояний.

Как отметил докладчик, несколько лет назад было проведено исследование в 10 российских городах, в ходе которого опрашивались пациенты, пришедшие на первичный прием в поликлинику. Каждый четвертый из опрошенных приходил на первичный прием к участковому именно с жалобой на боли в спине. Таким образом, можно сделать вывод о том, что это проблема большая и больных очень много. В исследовании приняло участие 4 группы специалистов — терапевты, неврологи, ревматологи, хирурги, к кому больные обычно приходят на первичный прием. На приеме у терапевта и невролога каждый третий больной имеет боли в спине, у ревматологов — это каждый пятый пациент, даже к хирургам каждый шестой обращается с этими жалобами. Первый диагноз, который выставляется этим больным в 50-95% случаев — это остеохондроз,   каждый пятый уходит с диагнозом дорсопатия, далее следует люмбалгия, грыжи дисков и т.д. Кроме того, были рассмотрены истории болезни 150 пациентов с болезнью Бехтерева и то, какие диагнозы им ставились в самом начале заболевания. Практически каждый больной проходит через  остеохондроз, это некий дежурный диагноз.

Вообще при болях в спине для постановки правильного диагноза пациенту необходимо задать ряд вопросов. Существуют критерии воспалительных болей в спине. Необходимо не просто констатировать боль, место ее локализации, продолжительность, а стоит обратить внимание на дневной ритм — утром она усиливается или вечером? Как больной реагирует на нагрузку — лучше или хуже? Обычно, боли постепенно проходят после физических нагрузок. Может отмечаться отсутствие улучшений после отдыха и ночная боль. Вообще, ночная боль — это специфическое явление для воспалительных поражений суставов, в данном случае, позвоночника. По мере отдыха боль у пациентов лишь нарастает. Это характерный признак всех суставных воспалений. Существует еще ряд достаточно простых критериев, по которым можно точно выставить диагноз — болезнь Бехтерева.


Далее докладчик отметил, что для подтверждения диагноза «остеохондроз» эффективность рентгенографии минимальна. К примеру, за границей больным с болью в нижней части спины диагноз остеохондроз не ставится, чаще диагностируется миофасциальный синдром, грыжа диска, компрессионный перелом и т.п. Выступающий также отметил, что на русскоязычных сайтах в сети Интернет достойных научных работ по остеохондрозу, к сожалению, размещено очень мало. В международной классификации болезней МКБ-10 встречается понятие близкое к остеохондрозу — остеохондропатия и, как указано, она встречается в основном у подростков.

Существует определение остеохондроза, предложенное профессором Я.Ю.Попелянским, согласно которому остеохондроз — это  полифакториальное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично другие  отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему. Под остеохондрозом также понимается деградация, разрушение межпозвонковых дисков, и именно остеохондроз является причиной боли в спине в 80% случаев. За рубежом же остеохондроз трактуется как семейство ортопедических заболеваний суставов, которое встречается у детей и быстро растущих животных, что связано с нарушением или прекращением кровоснабжения кости, приводящее к развитию мобилизованного остеонекроза, которому, как  правило, следует восстановление кости. Единственное, что объединяет эти два определения — это мультифакториальная этиология. Понятие остеохондроза в России культивировалось в 60-х годах. Сейчас во всем мире функционирует понятие не специфической боли в спине. Как отметил выступающий, боль в нижней части спины первоначально должна быть прерогативой терапевтов. Как отмечается, эта боль может быть вызвана более чем 80 различными нозологиями, но у нас, в России все проблемы сузилось к понятию остеохондроза. То есть проблема боли в спине подменена понятием остеохондроза. К примеру, в рентгенологии существует понятие остеохондроза, но это еще не диагноз.

После доклада Ш.Ф.Эрдеса, главный невролог УЗ г.Казани Р.А.Алтунбаев также согласился с прозвучавшим мнением о том,  что стоит отменить термин остеохондроз.

Д.м.н., профессор кафедры неврологии Первого МГМУ им.Сеченова В.В.Алексеев прокомментировал выступление, отметив, что в 80% случаев болей в спине источник установить практически не возможно, а в 20% случаев тот диагноз, который ставится считается ложно-положительным. Термин остеохондроза не отражает тех процессов, той патофизиологии, которая скрывается за теми болевыми синдромами, теми скелетно-мышечными деформациями, с которыми сталкиваются врачи различных специальностей.

Далее д.м.н., профессор кафедры неврологии Первого МГМУ им.Сеченова В.В.Алексеев представил доклад «Остеохондроз в практике невролога».

Выступающий отметил, что с точки зрения неврологии остеохондроз — это естественное биологическое старение межпозвонковых дисков, которое в среднем после 25 лет начинается у всех людей.

В выступлении был рассмотрен широчайший ряд вопросов.  В докладе прозвучали данные о функциональном значении межпозвонкового диска, стадии формирования межпозвоночной грыжи, эпидемиология болевых синдромов, поясничных болей, основные интригующие моменты патогенеза поясничных болей. Были отмечены основные факторы, предрасполагающие к патологическим изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, клинические проявления болевого синдрома поясничного отдела позвоночника, вопросы нейроанатомии боли. Была рассмотрена патофизиологическая классификация боли, механизм формирования ноцептивной боли, патофизиология формирования болевого синдрома, вопросы дифференциальной диагностики болей в спине. Обсуждены механизмы возникновения, основная характеристика и вопросы диагностики миофасциального болевого синдрома, компрессионного поражения пояснично-крестцовых корешков, радикулопатии, каудогенной перемежающейся хромоты, сегментарной нестабильности, дегенеративного спондилолистеза, структура и механизм формирования невропатической и хронической боли, а также эпидемиология, клинические проявления и диагностические критерии, патогенез фибромиалгии.

В целом, факторами тревоги при болях в спине выступают возраст дебюта после 50, травма, онкология в анамнезе, снижение веса без видимых причин. В любом случае необходима экспертная оценка болевого поведения пациента.

Вторая часть доклада В.В.Алексеева была посвящена терапии болевых синдромов в неврологической практике. Докладчиком были рассмотрены общие принципы медикаментозной и не медикаментозной терапии болевых синдромов, вопросы лечения острой боли и хронического миофасциального и невропатического болевого синдрома, приведена классификация НПВП, а также даны рекомендации Европейской ассоциации по лечению невропатической боли.

Выступление В.В.Алексеева прокомментировал Р.А.Алтунбаев, отметив что, как врач назовет ту или иную патологию, определит заболевание пациента, так и будет проводиться терапия, эффективная в полной или не в полной мере. Это совершенно справедливо можно отнести и к болям в нижней части спины.

Далее И.Г.Салихов озвучил ряд дискуссионных моментов относительно того, что первично болевой синдром или депрессия, и чем обусловлено снятие болевых ощущений при болезни Бехтерева.

После докладной части состоялось награждение неврологов, ревматологов и терапевтов, присутствовавших в зале, давших лучшие ответы в ходе анкетирования по оценке болевого синдрома в нижней части спины.

Екатерина Кузьмина