16 марта в МБУЗ «Кукморская центральная районная больница» состоялась межрайонная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ревматологии».
Заведующий кафедрой госпитальной терапии КГМУ, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РТ, член-корреспондент Академии наук РТ, заслуженный врач РТ и РФ, лауреат Государственной премии РТ, вице-президент Ассоциации ревматологов России И.Г.Салихов зачитал для районных врачей сообщение об артритах. Как писал английский поэт Бенет: «…но спроси миллионов ревматиков — И ты услышишь в ответ: Страшнее ревматических на свете болезней нет!». Из воспоминаний врача Ю.В.Белянчиковой, которой был поставлен диагноза — ревматоидный артрит: «И сердце замирает, когда слышишь свой горький диагноз — ревматоидный артрит. Это звучит как приговор. Что в этот момент испытывает человек? Ужас? Отчаяние?.. Да. Но точнее всего это состояние можно назвать шоком: душа замирает, время словно остановилось. Нет ни сил, ни воли для борьбы с недугом, обуревает только страх…».
По официальной статистике в РФ в 2004 году зарегистрированы около 280 тыс. пациентов, страдающих достоверным ревматоидным артритом (РА) (260 тыс. взрослых и 20 тыс. детей и подростков), из которых более 26 тыс. пациентов заболели впервые. Через 10-15 лет от начала заболевания 90% больных становятся полностью не трудоспособными. «Терапевтическое окно», «окно возможностей» «выделенное» заболеванием весьма короткое и составляет всего несколько месяцев от начала болезни, в течение которого активная противовоспалительная терапия может эффективно затормозить прогрессирование поражений суставов. Стратегия и основная цель базисной терапии РА заключается в достижении ремиссии. Чем больше продолжительность заболевания (до момента назначения «базисных» препаратов), тем хуже ответ на «базисные» препараты.
Далее речь шла о недифференцированных артритах. Термин « недифференцированный серонегативный артрит» впервые был предложен A.Calin b S.H. Mark в 1981 году для объединения артритов, которые не укладывались ни в одну из известных категорий воспалительных заболеваний суставов и не сопровождались наличием ревматоидного фактора. Недифференцированный артрит (НДА) — это артрит одного или более суставов, который не может быть отнесен к какому-либо определенному ревматологическому или не-ревматологическому заболеванию (в том числе не является последствием травмы пораженного сустава). Ближайшие исходы НДА: у 30% больных развился РА в течение 12 месяцев, примерно 60% больных остаются в группе НДА, 18% НДА больных вышли в ремиссию (при раннем РА — 16,3%).
К месту вспомнить слова Публия Овидия Назона: «Противодействуй болезни вначале; поздно думать о лекарствах, когда болезнь укоренилась из-за долгого промедления».
Заведующий ревматологическим отделением Республиканской клинической больницы Р.З. Абдракипов представил доклад, посвященный ревматоидному артриту (РА). РА — это аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. В Татарстане насчитывается более 8 тыс. больных РА, в Казани — 1965 человек. РА — «ургентное» заболевание. Как писал Н.Макиавелли, «тяжелую болезнь в начале легко вылечить, но трудно распознать. Когда же она усилилась, ее легче распознать, но уже труднее вылечить». «Ранним» считается артрит с длительностью болезни до года. Лечение артрита прямым образом зависит от понятия «окно возможности», то есть это тот ограниченный период времени, в течение которого лечение хронического заболевания более эффективно, по сравнению с любым другим периодом болезни. Выделяют следующие варианты начала РА: симметричный полиартрит, острый полиартрит, моно-, олигоартрит, острый олиго- и полиартрит, «палиндромный ревматизм», рецидивирующий бурсит, тендосиновит, острый полиартрит у пожилых, генерализованная миалгия.
В докладе также были перечислены заболевания, с которыми необходимо дифференцировать «ранний» РА, среди них — артриты, остеартроз, фибромиалгия, метаболические заболевания, инфекции.
Новейшие рекомендации EULAR (2010 год) гласят: лечение должно начинаться как можно раньше, цель — ремиссия или низкая активность, у пациентов с активным РА, метотрексат должен быть компонентом первой стратегии лечения, добавление ГК к монотерапии БПВП целесообразно (низкие дозы < 10 мг в день), при наличии у пациентов факторов неблагоприятного прогноза, у которых первоначальное лечение МТ или другими синтетическими БПВП (в идеальном случае вместе с ГК) оказалось безуспешным следует рассмотреть возможность применения биологических БПВП.
В докладе также речь шла о назначении БПВП до постановки диагноза РА. Пациент не может ждать пока у него появятся ревматоидные узлы и эрозии в суставах. Единственная возможность изменить ситуацию — начинать лечение до постановки достоверного диагноза РА. Неблагоприятными признаками, связанными с характером заболевания и особенностями больного, относительно прогноза РА являются следующие: ранее поражение крупных суставов, более 20 припухших суставов в начале болезни, высокий показатель функциональной недостаточности при первичном обследовании, внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки, васкулит и др). Неблагоприятным лабораторными признаками являются положительный РФ, АЦЦП, анти-MCV; повышенный уровень СРБ; СОЭ свыше 40 мм/час. Неблагоприятные рентгенологические признаки — это быстрое развитие костных эрозий (меньше двух за первый год).
В ходе конференции Ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ, к.м.н. Л.И.Мясоутова и ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ, к.м.н. С.А.Лапшина представили доклады, посвященные актуальным вопросам ревматологии — остеопорозу и остеоартрозу.
Остеоартроз (ОА) — одно из самых распространенных заболеваний. В популяции распространенность ОА составляет — 6,43% (после 45 лет — 13,9%, старше 50 лет — 27,1%, старше 60 лет — 97%). К 2020 году число людей, страдающих ОА, увеличится до 57%. Наиболее часто остеоартроз поражает коленный, тазобедренный, плечевой, а также мелкие суставы кистей рук и ног, суставы позвоночника. Существуют суставной, мышечный, сосудистый, полинейропатический, вертебральный варианты течения заболевания. Какие дополнительные методы исследования информативны при остеоартрозе? Это рентгенологический метод исследования, ультразвуковая диагностика, артроскопия, МРТ. При ультразвуковой диагностике остеартроза оценивается толщина гиалинового хряща и синовиальной оболочки, выраженность периартикулярного воспаления. Какие проблемы доставляет пациенту остеартроз? У пациента отмечается прогрессирующий болевой синдром, ограничение объема движений в суставах, общее ухудшение качества жизни, вынужденная необходимость постоянного приема НПВС и хондропротекторов, отмечаются побочные эффекты от применяемой терапии. Цели медикаментозной терапии остеартроза должны быть направлены на предотвращение развития заболевания, уменьшение боли (необходимо правильно квалифицировать болевой синдром), замедление прогрессирования (применение лекарственных препаратов, влияющих на течение болезни), снижение риска обострения и вовлечения новых суставов, предотвращение развития деформаций и инвалидности, улучшение качества жизни, избежание побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний, должны также учитываться фармакоэкономические аспекты. Существует множество немедикаментозных методов лечения боли в суставах — однако их эффективность не доказана. Существует 10 рекомендаций EULAR относительно лечения остеоартроза: необходимо сочетание не фармакологических и фармакологических методов, надо также учитывать специфические и общие факторы риска, интенсивность боли, наличие воспаления, локализация и выраженность структурных нарушений. Не фармакологическими методами являются обучение, упражнения, снижение веса, защита сустава. Согласно Е.Л.Насонову «перспективы фармакотерапии остеоартроза связаны с разработкой препаратов, модифицирующих структуру хряща, прототипами которых являются хондроитина сульфат, а также специфические ингибиторы синтеза «провоспалительных» цитокинов (в первую очередь ИЛ-1) и ингибиторов матриксных металопротеиназ».
Терапевтическими проблемами больного с остеоартрозом также являются ожирение, метаболический синдром, СД, атеросклероз, артериальная гипертония, ИБС, ХСН, патология ЖКТ, варикозная болезнь ХВН, остеохондроз.
Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости и приводящее к повышению риска переломов. Прочность кости является интегральным показателем плотности кости и качества костной ткани. Остеопороз занимает 5-е место среди важнейших заболеваний человечества. Главными причинами смерти в популяции выступают кардиоваскулярные болезни, онкология, осложнения диабета, остеопороз. Рентгенологический диагноз остеопороза возможен только при потере костной массы на 20-40% от первоначальной. Что также важно, переломы могут не сопровождаться болевым синдромом. Клиническими признаками остеопороза являются чувство усталости, боли, обычно локализуемые в грудном отделе позвоночника, пояснично-крестцовой области, тазобедренных суставах, снижение роста (на 2 см за год или примерно на 4 см за жизнь), переломы костей.
Доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ С.П.Якупова зачитала сообщение на тему «Дифференцированный подход к назначению нестероидных противовоспалительных средств».
Конференция завершилась обсуждением докладов и некоторых актуальных вопросов, касающихся практической деятельности татарстанских ревматологов.
Екатерина Кузьмина
