Резекция мочевого пузыря в лечении пациентов с его новообразованиями


И.Р. НУРИЕВ, А.Ю. ЗУБКОВ, Э.Н. СИТДЫКОВ

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Нуриев Ильяс Рустамович — аспирант кафедры урологии, тел. +7-917-396-22-05, e-mail: ilyasrustamovich@mail.ru

Зубков Алексей Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, тел. (843) 236-88-73, e-mail: j-key@mail.ru

Ситдыков Эдуард Назипович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии, тел. (843) 236-76-47, e-mail: sitdikovaM@telebit.ru


В статье представлен анализ структуры послеоперационных осложнений после резекции мочевого пузыря у 42 пациентов по поводу мышечно-инвазивного рака, в зависимости от стадии, локализации опухоли в комбинации с адьювантной внутрипузырной химиотерапией. На основании полученных данных определены показания к применению резекции мочевого пузыря в лечении мышечно-инвазивного рака, а также предложены методы профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, резекция, химиотерапия, осложнения.

 

I.R. NURIEV, A.Y. ZUBKOV, E.N. SITDYKOV


Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Resection of urinary bladder in treatment of patients with neoplasms

Nuriev I.R. — postgraduate student of Urology Department, tel. +7-917-396-22-05, e-mail: ilyasrustamovich@mail.ru

Zubkov A.Y. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of Urology Department, tel. (843) 236-88-73, e-mail: j-key@mail.ru

Sitdykov E.N. — D. Med. Sc., Professor of Urology Department, tel. (843) 236-76-47, e-mail sitdikovaM@telebit.ru

The article presents the analysis of the structure of postoperative complications after resection of the bladder in 42 patients for muscle-invasive cancer, depending on the stage, location of the tumor in combination with adjuvant intravesical chemotherapy.On the basis of the obtained data are estimated the indications for resection of the bladder in the treatment of muscle-invasive cancer, as well as proposed methods for the prevention of complications in the postoperative period.

Key words: bladder cancer, bladder resection, chemotherapy, complications.

 

В настоящее время рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2-е место по заболеваемости среди онкоурологических заболеваний и 3-е по смертности. За последние 10 лет прирост больных РМП в России составил 58,6% [1]. На долю инвазивного РМП приходится до 30% новообразований [2]. Лечение данной категории больных остается одной из наиболее сложных и нерешенных задач уроонкологии.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, стандартным методом лечения мышечно-инвазивного РМП считается радикальная цистэктомия с деривацией мочи в сегмент кишечного тракта [3]. Однако большой объем и травматичность операции, отягощенность и истощенность пациентов, инвалидизация и социальная дезадаптация, а также высокий процент летальности (20-50%) в первые 5 лет после операции ограничивают применение цистэктомии [4-6]. Вместе с тем существует значительное количество публикаций о возможности проведения органосохраняющего лечения, результаты которого в определенных группах пациентов не уступают таковым после удаления органа [7-10].

В настоящее время отношение к открытой резекции при инвазивном РМП различное. По мнению ряда авторов [2, 11], резекция показана в следующих ситуациях: одиночная, первичная, переходно-клеточная опухоль (≤T2 G1-G2), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников, размер основания которой не превышает 5-6 см, переходно-клеточный рак в дивертикуле мочевого пузыря, аденокарцинома урахуса, локализованная в верхушке мочевого пузыря, феохромоцитома, остеосаркома мочевого пузыря; одиночная, первичная переходно-клеточная опухоль T2 G1-G2 с необходимостью реимплантации мочеточника (у избранных пациентов). По мнению других авторов [12, 13], кандидатами на резекцию мочевого пузыря являются пациенты с небольшой опухолью в стадии Т2.

По данным Когана М.И., Перепечай В.А. [11], 5-летняя суммарная выживаемость после резекции мочевого пузыря составляет 50% (Т1-Т2 — 56-70%; Т3-Т4 — 17%), а рецидивирование за 5 лет составляет 50-75%. Согласно данным мировой литературы [14], только 5,8-18,9% пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря могут быть кандидатами на резекцию. В то же время в хорошо подобранной группе пациентов выживаемость после данного метода лечения составляет 25-55% [15]. Анализ 20-летнего исследования результатов лечения инвазивного РМП показал, что только 6% пациентов являются кандидатами на резекцию мочевого пузыря [16]. Отсутствие единого мнения о роли открытой резекции в лечении рака мочевого пузыря обусловливает актуальность и необходимость изучения данной темы.

Цель исследования — оценить результаты резекции мочевого пузыря и обосновать показания к данному методу лечения пациентов с раком мочевого пузыря.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 42 пациента с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Средний возраст больных составил 61,86±7,93 года. В исследование включено 34 мужчин и 8 женщин. Показаниями для выполнения открытой резекции являлись одиночные опухоли стадии Т2 не более 5 см. Отдельным показанием к выполнению данного оперативного пособия были: стадия Т3 и множественные опухоли в случаях, когда интеркурентные заболевания не позволяли выполнить радикальную цистэктмию, и при отказе пациента от органоуносящего лечения. Сегментарная резекция (СР) выполнена у 27 пациентов, у 15 — при блокаде опухолью устья мочеточника выполнялась резекция с уретероцистостомией (УЦС), 6 из них с предварительным наложением чрескожной пункционной нефростомии. Распределение пациентов в зависимости от стадии и локализации опухоли представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Характеристика поражения у обследованных больных

Локализация опухолиСтадия
Т2Т3
Шейка и

треугольник Льето

20
Боковые стенки187
Передняя стенка01
Задняя стенка90
Множественные опухоли32
Общее количество3210 

 

Резекция выполнялась по следующей методике. Внебрюшинным способом нижнесрединным разрезом вскрывается мочевой пузырь. В пределах до 1 см от основания опухоли прошивается стенка мочевого пузыря кетгутовыми лигатурами. Напротив этих лигатур на расстоянии 2-2,5 см от нее накладывается второй ряд. Резекция мочевого пузыря производится в непосредственной близости ко второму ряду провизорных лигатур, то есть между первым и вторым рядом. Оставшиеся лигатуры второго ряда позволяют качественно осуществить гемостаз и ушивание дефекта стенки мочевого пузыря, возникшего после его резекции. Надлобковый дренаж устанавливается на 7-10 суток. При попадании в зону резекции мочеточникового устья производили уретероцистостомию с применением антирефлюксной методики, избегая натяжения и перекрута мочеточника. При необходимости экстраперитонизации мочевого пузыря переходную складку брюшины максимально отслаивали кверху и рассекали полулунным разрезом длиной 6-8 см на верхне-задней стенке мочевого пузыря делали второй разрез брюшины такой же длины и формы. Таким образом, лоскут брюшины, интимно спаянный со стенкой мочевого пузыря, оставался на его верхушке. Брюшная полость ушивалась наглухо. К месту резекции подводили резиновый выпускник и дренаж. При обширных резекциях подбрюшинную полость дренировали через запирательное отверстие по методике Ситдыкова — Ибатуллина — Мухаметшина [17].

С целью повышения радикальности лечения применялась адьювантная внутрипузырная химиотерапия. Использовались следующие схемы — Митомицин С 40 1 р/нед 6 недель, затем 1 раз в мес. 12 месяцев или Доксирубицин 50 мг/нед 6 недель, затем 1 раз/мес 50 мг 12 месяцев. У всех пациентов опухолевый рост был доказан гистологически. У 5 пациентов по данным морфологического исследования установлен высокодифференцированный переходно-клеточный рак, у 3 — умереннодифференцированный переходно-клеточный рак, у 1 больного — низкодифференцированный переходно-клеточный рак и в 34 случаях — переходно-клеточный рак с неизвестным потенциалом злокачественности.

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования было установлено, что при стадии Т2 безрецидивная выживаемость составила 59,38% по сравнению с группой стадии Т3 — 40% (табл. 2). При анализе характера рецидивов было выявлено, что в большинстве случаев имеет место рецидив в области резекции или прогрессия стадии. В группе больных стадии Т2 данные показатели составили 18,75 и 9,38%; в группе со стадией Т3 — 30 и 10% соответственно. Доля рецидивов вне зоны резекции в первой группе 12,5%; во второй — 20%. Таким образом, выявлено, что частота рецидивов в стадии Т3 выше в 2 раза по сравнению с группой пациентов при стадии Т2. В то же время частота прогрессии заболевания сопоставимы (рис. 1).

Рисунок 1.

Частота рецидивов в зависимости от стадии

Снимок экрана 2014-10-23 в 10.53.23

При определении взаимосвязи частоты рецидивов от локализации новообразования мочевого пузыря получены следующие результаты: безрецидивная пятилетняя выживаемость при локализации опухоли на боковых стенках мочевого пузыря при стадии Т2 — 72,22%; при Т3 — 33,33%. При локализации опухоли мочевого пузыря на задней стенке безрецидивная пятилетняя выживаемость составила в первой группе — 55,56%. У пациентов во второй группе данной локализации опухоли не было. В одном из двух случаев (50%) при резекции опухоли стадии Т2 выше треугольника Льето рецидива не выявлено. В случаях множественных опухолей безрецидивного течения процесса не наблюдалось в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость

Локализация первичной опухолиТ2Т3
n%n%
Треугольник Льето150
Боковые стенки1372,22333,33
Задняя555,56
Множественные опухоли0000
Передняя стенка1100
Суммарная выживаемость1959,38440

n. — количество пациентов

 

Анализируя влияние характера оперативного вмешательства при локализации опухоли в области устья на результаты лечения по безрецидивной пятилетней выживаемости было выявлено, что резекция с уретероцистонеостомией является более радикальной, так как безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 70%, в то время как только при сегментарной резекции, в стадии Т2, она составила 54,54%. В стадии Т3 различий в результатах резекции мочевого пузыря с уретероцистостомией и без нее не выявлено, а безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 40% в обеих группах (табл. 3).

Таблица 3.

Частота рецидивов после резекции мочевого пузыря с уретероцистостомией и без нее

Т2 

Т3

СРСР+УЦССРСР+УЦС
Нет рецидива54,54%70%40%40%
Рецидив вне зоны резекции13,64%10%20%20%
Рецидив в зоне резекции18,18%20%40%20%
Прогрессия13,68%0%0%20%

СР — сегментарная резекция, СР+УЦС — сегментарная резекция с уретероцистостомией

 

Изучая характер и частоту осложнений, было установлено, что в раннем послеоперационном периоде чаще возникали инфекционно-воспалительные осложнения: активная фаза хронического пиелонефрита — 7,14%; острый апостематозный пиелонефрит — 2,38% (табл. 4).

Таблица 4.

Осложнения резекции мочевого пузыря

Вид осложненияКоличество

пациентов

Степень осложнения

(по Clavien*)

Причины осложненияМетоды борьбы
Хронический пиелонефрит

активная фаза

3 (7,14%)

 

IIНеадекватное дренирование мочевых путей и неадекватная

Антибактериальная терапия

Адекватное дренирование мочевых путей и коррекция антибактериальной терапии
Острый гнойный пиелонефрит1 (2,38%)IIIПМРДекапсуляция почки, дренирование
Стриктура уретероцистоанастамоза1 (2,38%)IIIАнастомозитРеимплантация мочеточника

*Классификация осложнений: II — требует медикаментозной терапии, III — требует хирургического лечения

 

Среди поздних послеоперационных осложнений в 2,38% случаев отмечена стриктура уретероцистоанастамоза с развитием гидронефроза, что потребовало хирургической коррекции. При инфекционно-воспалительных осложнениях эффект был достигнут с помощью антибактериальной терапии. Пациенту с апостематозным пиелонефритом выполнена декапсуляция почки с дренированием мочевых путей. Причинами данных осложнений явились анастомозит, неадекватное дренирование мочевых путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). ПМР наблюдался после резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией по методу Нейсбит и был обусловлен отсутствием антирефлюксного механизма анастамоза. При сегментарной резекции активизация хронического пиелонефрита возникала в связи с неудовлетворительной функцией уретрального дренажа, что привело к перерастяжению детрузора и развитию ПМР.

Вывод

Таким образом, открытая резекция мочевого пузыря в комбинации с адьювантной внутрипузырной химиотерапией может быть эффективным методом лечения одиночных опухолей до 5 см стадии Т2 с локализацией на боковой стенке мочевого пузыря. При множественных опухолях, опухоли стадии Т3 и локализации новообразования в области шейки и треугольника Льето целесообразно выполнение цистэктомии. У пациентов с раком мочевого пузыря и нарушением уродинамики верхних мочевых путей необходимо выполнение чрескожной пункционной нефростомии, в период предоперационной подготовки, и создание уретероцистоанастамоза с использованием антирефлюксных методик. С целью профилактики ранних послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений необходима предоперационная санация мочевых путей, адекватная дренирование их и антибактериальная терапия.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и др. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. — 2008. — № 3. — С. 3-9.

2. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. — Харьков: Факт, 2002. — З0З с.

3. Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов / под ред. проф. М.И. Когана. — 2009. — 307 c.

4. Waehre H. Ous S. Klevmark B. et al. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscle-invasive bladder cаncer // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — Р. 3044-3051.

5. Bloom H.J.G., Hendry W.F., Wallase D.M., Skeet R.G. Treatment of T3 bladder cancer: controlled trial of preoperative radiotherapy and radical cystectomy versus radical radiotherapy // Brit. J. Urol. — 1982. — Vol. 54, № 2. — Р. 136-151.

6. Hope-Stone H.F., Oliver R.T.D., England H.R., Blandy J.P. T3 bladder cancer: salvage rather then elective cystectomy after radiotherapy // Urology. — 1984. — Vol. 24 № 4. — Р. 315-320.

7. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. — М.: Вердана, 2001. — 244 с.

8. Dunst J., Sauer R., Schrott K.M. et al. An organ sparing treatment of advanced bladder cancer: A 10-year experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1994. — Vol. 30. — Р. 261-266.

9. Colvett K.T., Althausen A.F., Bassil B. et al. Opportunities with combined modality therapy for selectiveorgan preservation in muscle-invasive bladdercancer // J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 63, № 3. — Р. 201-208.

10. Rödel C., Grabenbauer G.G., Kühn R. et al. Organ preservation in patients with invasive bladder cancer: initialresults of an intensified protocol of transurethral surgery and radiation therapy plus concurrent cisplatin and 5-fluorouracil // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phis. — 2002. — Vol. 52, № 5. — Р. 1303-1309.

11. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. — Ростов-на-Дону, 2002. — 242 с.

12. Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Cjllaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data // Eur. Urol. — 2005. — Vol. 48 (2). — Р. 202-205.

13. Henry K., Miller J., Mori M. et al. Comparison of transurethral resection to radical therapies for stage bladder tumors // J. Urol. 1988. — Vol. 140. — Р. 964.

14. Sweeny P., Kursh E.D., Resnick M.I. Partial cystectomy // Urol. Clin. North Am. — 1992. — Vol. 19. — Р. 10701-10711.

15. Given R.W., Wajsman Z. Bladder sparing treatments for muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder // AUA Update Series. — 1997. — Vol. 16. — Р. 41-48.

16. Stackl W., Baierlein M., Albrecht W. Bladder preservation in muscle-invasive bladder cancer // Br. J. Urol. — 1998. — Vol. 82. — Р. 357-360.

17. Пат. № 649414 СССР Способ пунктирования и дренирования малого таза / Э.Н. Ситдыков, И.А. Ибатуллин, И.Г. Мухаметшин. — Заявл. 01.07.75; Опубл. 28.02.79. Бюл. № 8, С. 30.

REFERENCES

1. Apolikhin O.I. Kakorina E.P., Sivkov A.V. et. al. The condition of urological diseases in the Russian Federation, according to official statistics. Urology, 2008, vol. 3, pp. 3–9 (in Russ.).

2. Pereversev A.S., Petrov S.B. Bladder tumors. Kharkiv: Fact, 2002. 303 p.

3. Summary of guidelines of the European Association of Urology. Ed. by prof. Kogan M.I. 2009. 307 p.

4. Waehre H. Ous S. Klevmark B. et al. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscle-invasive bladder cаncer. Cancer, 1993, vol. 72, pp. 3044-3051.

5. Bloom H.J.G., Hendry W.F., Wallase D.M., Skeet R.G. Treatment of T3 bladder cancer: controlled trial of preoperative radiotherapy and radical cystectomy versus radical radiotherapy. Brit. J. Urol., 1982, vol. 54, no. 2, pp. 136-151.

6. Hope-Stone H.F., Oliver R.T.D., England H.R., Blandy J.P. T3 bladder cancer: salvage rather then elective cystectomy after radiotherapy. Urology, 1984, vol. 24, no. 4, pp. 315-320.

7. Matveev B.P., Figurin K.M., Karjakin O.B. Rak mochevogo puzyrya [Bladder cancer]. Moscow: Verdana, 2001. 244 p.

8. Dunst J., Sauer R., Schrott K.M. et al. An organ sparing treatment of advanced bladder cancer: A 10-year experience. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1994, vol. 30, pp. 261-266.

9. Colvett K.T., Althausen A.F., Bassil B. et al. Opportunities with combined modality therapy for selectiveorgan preservation in muscle-invasive bladdercancer. J. Surg. Oncol., 1996, vol. 63, no. 3, pp. 201-208.

10. Rödel C., Grabenbauer G.G., Kühn R. et al. Organ preservation in patients with invasive bladder cancer: initialresults of an intensified protocol of transurethral surgery and radiation therapy plus concurrent cisplatin and 5-fluorouracil. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phis., 2002, vol. 52, no. 5, pp. 1303-1309.

11. Kogan M.I., Perepechai V.A. Current diagnosis and surgery for bladder cancer. Rostov-on-Don, 2002. 242 p.

12. Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Cjllaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Eur. Urol., 2005, vol. 48 (2), pp. 202-205.

13. Henry K., Miller J., Mori M. et al. Comparison of transurethral resection to radical therapies for stage bladder tumors. J. Urol. 1988, vol. 140, p. 964.

14. Sweeny P., Kursh E.D., Resnick M.I. Partial cystectomy. Urol. Clin. North Am., 1992. vol. 19, pp. 10701-10711.

15. Given R.W., Wajsman Z. Bladder sparing treatments for muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder. AUA Update Series, 1997, vol. 16, pp. 41-48.

16. Stackl W., Baierlein M., Albrecht W. Bladder preservation in muscle-invasive bladder cancer. Br. J. Urol., 1998, vol. 82, pp. 357-360.

17. Sitdykov E.N., Ibatullin I.A., Muhametshin I.G. Pat. №649414 USSR Method of pelvic puncturing and draining [A method of puncturing and draining pelvic]. Appl. 07/01/75; Publ. 02/28/79. Bull. No. 8 P. 30 (in Russ.).