Результаты многолетнего наблюдения за антибиотикочувствительностью основных возбудителей внебольничных кишечных инфекций у детей


С.В. ХАЛИУЛЛИНА1, В.А. АНОХИН1, Ю.Р. УРМАНЧЕЕВА2, Н.Н. СКВОРЦОВА2

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83 

Халиуллина Светлана Викторовна — кандидат медицинских наук, докторант кафедры детских инфекций, тел. +7-917-860-92-46, e-mail: svekhal@mail.ru1

Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекций, тел. (843) 267-81-00, e-mail: anokhin56@mail.ru1


Урманчеева Юлия Рустемовна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. (843) 296-49-34, e-mail: rkib.mz@tatar.ru2

Скворцова Наталья Николаевна — врач-бактериолог, тел. +7-904-660-18-41, e-mail: skvvv@yandex.ru2

Определена антибиотикочувствительность 1287 штаммов шигелл и сальмонелл, выделенных из кишечника детей, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом «острая кишечная инфекция» в период с 2007 г. по первое полугодие 2014 года. Результаты исследования показали, что в структуре бактериальных диарей у детей доминируют сальмонеллезы. В качестве эмпирической терапии тяжелых и генерализованных форм целесообразно назначение аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения, аминогликозидов III поколения. При этиотропном лечении диагностированной дизентерии следует избегать назначения аминопенициллинов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола.

Ключевые слова: антибиотикочувствительность, шигеллы, сальмонеллы, дети, острые бактериальные диареи.


 

S.V. KHALIULLINA1, V.A. ANOKHIN1, Yu.R. URMANCHEEVA2, N.N. SKVORTSOVA2

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420124

2Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy, Kazan, Russian Federation, 420140

The results of prolonged observations of antimicrobial sensitivity of major pathogens of out-of-hospital intestinal infections in children

Khaliullina S. V. — Cand. Med. Sc., doctoral candidate of the Department of Children’s Infections, tel. +7-917-860-92-46, e-mail, svekhal@mail.ru1

Anokhin V. A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Children’s Infections, tel. (843) 267-81-00, e-mail: anokhin56@mail.ru1

Urmancheyeva Yu.R. — Vice Chief Doctor on Medical Affairs, tel. (843) 296-49-34, e-mail: rkib.mz@tatar.ru2

Skvortsova N.N. — doctor-bacteriologist, tel. +7-904-660-18-41, e-mail: skvvv@yandex.ru2

Antibiotic sensitivity was determined of 1287 strains of Salmonella and Shigella species isolated from intestines of children hospitalized in Children’s Infectious Diseases Hospital in Kazan with a diagnosis of «acute intestinal infection» in the period from 2007 to the first half of 2014. The results of the study showed that salmonellosis dominates in the structure of bacterial diarrhea in children. The prescription of aminopenicillins, III generation cephalosporins, aminoglycosides generation III should be recommended as an empirical treatment of severe and generalized forms. Antibiotic therapy in the early treatment of dysentery should not include aminopenicillins, co-trimoxazole, and chloramphenicol.

Key words: antimicrobial sensitivity, Shigella, Salmonella, children, acute bacterial diarrhea.

 

Мониторинг антибиотикорезистентности основных кишечных патогенов имеет особое значение в условиях стабильно сохраняющегося уровня заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) у детей [1-3]. Рост числа штаммов, устойчивых к используемым в лечении ОКИ противомикробным препаратам, становится серьезной проблемой во всем мире [4-7]. Широкое назначение антибиотиков для лечения большого круга заболеваний человека как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, самолечение, массовое использование подобного рода препаратов в животноводстве и т.п., способствуют формированию штаммов с множественной антибактериальной устойчивостью, что в значительной мере осложняет эффективную этиотропную терапию [5, 7-9].

Хорошо известно, что комплекс лечения некоторых ОКИ включает этап эмпирического выбора антибактериального препарата (еще до получения результатов бактериологического подтверждения диагноза и определения чувствительности микроба к антибактериальным препаратам). Нередко этим выбором и ограничивается поиск эффективного лекарственного средства. Не секрет, что в практической работе определение резистентности возбудителя по ряду самых разных причин проводится не всегда либо результаты этого достаточно дорогостоящего лабораторного исследования приходят с большим опозданием. Более того, антибиотикочувствительность — понятие, безусловно, экологическое, в немалой мере зависящее от внешних воздействий на микроорганизм и, конечно же, изменяющееся во времени. Поэтому для принятия решения о назначении препарата в первую очередь на этапе эмпирического выбора врач должен иметь представление о современном спектре резистентности и чувствительности бактерий к широко используемым лекарственным средствам.

Цель исследования — провести анализ антибиотикочувствительности штаммов Shigella spp. и Salmonella spp., выделенных из кишечника детей с клиникой острой кишечной инфекции.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование, включавшее изучение антибиотикочувствительности основных возбудителей бактериальных инфекционных диарей. Работа проводилась на базе бактериологической лаборатории детской инфекционной больницы г. Казани в период с 2007 г. по первое полугодие 2014 года. Изучены 1287 штаммов шигелл и сальмонелл, выделенных из кишечника детей, госпитализированных в стационар с диагнозом «острая кишечная инфекция». Данные приведены в табл. 1. Патогенные кишечные бактерии изолировали с помощью стандартных процедур [10]. Идентификация изолятов Salmonella и Shigella была выполнена общепринятыми биохимическими тестами [10, 11].

Таблица 1.

Структура изучаемых патогенных штаммов
период наблюденияSalmonella spp.Shigella spp.
  1. 2007-2008
158, в т.ч.22, в т.ч.
S.enteritidisS.typhimuriumSh.sonneiSh.flexneri
134 (84,8%;

79,2-90,4)*

9 (5,7%; 2,1-9,3)17 (77,3%;

59,8-94,8)

5 (22,7%;

5,2-40,2)

  1. 2009-2011
555, в т.ч.81, в т.ч.
S.enteritidisS.typhimuriumSh.sonneiSh.flexneri
462 (83,2%;

80,1-86,3)

28 (5%; 3,2-6,8)68 (84%; 76-92)13 (16%; 8-24)
  1. 2012-2014
438, в т.ч.33, в т.ч.
S.enteritidisS.typhimuriumSh.sonneiSh.flexneri
351 (80,1%;

76,4-83,8)

43 (9,8%; 7-12,6)6 (18,2%; 5-31,4)27 (81,8%;

68,6-95)

уровень значимостир1-2=0,638

р1-3=0,195

р2-3=0,207

р1-2=0,719

р1-3=0,124

р2-3=0,003

р1-2=0,464

р1-3<0,01

р2-3<0,01

р1-2=0,464

р1-3<0,01

р2-3<0,01

Примечание: * — абсолютное число (доля в%; 95% доверительный интервал)

 

Чувствительность микроорганизмов к ампициллину/Am, амоксиклаву/Amc, цефотаксиму/CTX, цефтриаксону/CRO, цефтазидиму/CAZ, хлорамфениколу/CL, амикацину/An, ципрофлоксацину/Cip, триметоприму/сульфаметоксазолу (ко-тримоксазолу)/SXT, нитрофурантоину/FN определяли диско-диффузионным методом в соответствии с общепринятыми стандартами [12]. Контроль качества определения чувствительности проводили с использованием штаммов E.coli ATCC 25922, P.aeruginosa ATCC 27853, S.aureus ATCC 25923.

Результаты

Всего за период с января 2007 г. по июнь 2014 г. проведено более 35 тысяч бактериологических исследований испражнений с целью идентификации возбудителя ОКИ. Интересно отметить, что выделение сальмонелл в этот период было сравнительно небольшим и составило в среднем 3-4,7%, а шигелл — 0,07-1,5%, что подтвердило существующую в последнее десятилетие неуклонную тенденцию сокращения числа бактериальных инфекций в этиологической структуре ОКИ.

Весь период наблюдения был разделен на 3 примерно равные части: с 2007 по 2008, с 2009 по 2011 и с 2012 по 2014 год. Данные антибиотикочувствительности Salmonella spp. приведены в табл. 2.

Таблица 2.

Антибиотикочувствительность изолятов сальмонелл, выделенных от детей, больных внебольничным («зоонозным») сальмонеллезом

Антибиотикочувствительность Salmonella spp.,%
Название препарата2007-2008 (n=158)2009-2011 (n=555)2012-2014 (n=438)
Ч*УЧУЧУЧУЧУЧУ
Am75,513,51198,50,11,495,61,33,1
Amc97,52,599,20,896,53,5
CTX98,30,850,8599,70,399,40,6
CRO10010096,42,70,9
CAZ100100100
CL86,913,1931,15,990,73,85,5
An10010095,92,71,4
CIP1001009010
SXT10098297,12,9
Ft6,76,187,27,34,288,55,35,789

Примечание: Ч — чувствительные; УЧ — умеренно чувствительные; У — устойчивые штаммы

 

Принято считать, что S.typhimurium являются нередко возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (госпитальных инфекций). Соответственно, им присущи и все характеристики госпитальных штаммов, и в первую очередь множественная антибиотикорезистеность. Согласно нашим данным чувствительность к антибактериальным препаратам у S.typhimurium и S.enteritidis была в целом схожа, за исключением чувствительности к амикацину и фторхинолонам. Данные приведены в табл. 3.

Таблица 3.

Сравнительные данные антибиотикочувствительности S.typhimurium и S.enteritidis, %

Название препаратаS.enteritidis (n=947)S.typhimurium (n=80)уровень значимости
Ч*Чр
Am95,4, ДИ** 92,7-98,11000,130
Amc96,9, ДИ 94,5-99,31000,216
CTX97,8, ДИ 94,8-100,81000,295
CRO98,5, ДИ 97,5-99,596,7, ДИ 90,3-109,50,424
Ft19, ДИ 14,2-23,812,5, ДИ 1,3-23,70,429
CL100100 
An95,9, ДИ 92,7-99,183,3, ДИ 8,1-158,50,051
CIP96,8, ДИ 95,4-98,283, ДИ 72,3-93,70,001

Примечание: Ч* — чувствительные штаммы

ДИ** — 95% доверительный интервал

 

Шигеллы значительно реже становятся причиной ОКИ у детей. Этот феномен можно отнести к современным эпидемиологическим особенностям инфекционных диарей. Основную роль в этом, по-видимому, играют изменившиеся условия производства продуктов детского питания, в первую очередь молочных. Тем не менее шигеллы одна из основных этиологических причин развития инвазивных диарей, требующих обязательного назначения этиотропной терапии [13]. Данные антибиотикочувствительности шигелл приведены в табл. 4.

Таблица 4.

Антибиотикочувствительность Shigella spp., %
Название препарата2007-2008 (n=22)2009-2011 (n=81)2012-2014 (n=33)
Ч*УЧУЧУЧУЧУЧУ
Am4,522,872,75,90,393,812,52562,5
Amc644,531,566,72,530,862,537,5
CTX95,24,5100100
CRO100100100
CAZ10010098,41,6
CL77,822,276,723,3812,716,3
An90,99,192,37,7874,18,8
CIP100100100
SXT22,54,57330,44,465,22512,362,7
Ft95,54,5100964

Примечание: Ч* — чувствительные; УЧ — умеренно чувствительные; У — устойчивые штаммы

    

Необходимо отметить, что межвидовые различия шигелл определяют различия их антибиотикочувствительности. Так, среди Sh.flexneri преобладали штаммы резистентные к ампициллину (100%-ная устойчивость), амоксиклаву (23% устойчивых и 77% умеренно чувствительных штаммов). Чувствительность Sh.sonnei к группе аминопенициллинов была несколько выше (около половины исследованных штаммов). Другая ситуация в отношении ко-тримоксазола: количество чувствительных штаммов Sh.flexneri было выше, чем Sh.sonnei; р<0,005.

Обсуждение

На сегодняшний день показано, что наиболее эффективным и патогенетически обоснованным компонентом лечения ОКИ любой этиологии (в т.ч. и бактериальной) является адекватная регидратация. Решение вопроса о назначении этиотропной терапии не столь однозначно. Было показано, что назначение антибактериальных препаратов при сальмонеллезах способствует удлинению сроков бактериовыделения и мало влияет на сокращение длительности диарейного синдрома [14]. Назначение же антибиотиков при энтерогеморрагическом эшерихиозе увеличивает вероятность развития гемолитико-уремического синдрома [15]. Тем не менее, согласно рекомендациям ВОЗ [13], существуют четкие правила использования антибактериальных препаратов при лечении ОКИ у детей. Это ранний возраст больного, тяжелые, септические или генерализованные формы, наличие иммунодефицита и инвазивный характер диареи. Кроме того, антибиотики в обязательном порядке показаны при холере, брюшном тифе, шигеллезе, амебиазе и жиардиазе. Таким образом, необходимость назначения антибактериальных препаратов при лечении пусть даже сравнительно ограниченного числа бактериальных и протозойных инфекций (инвазий) определяет всю важность мониторинга антибиотикочувствительности возбудителей. Очевидно также, что учет ее результатов должен проводиться в соответствии с особенностями циркуляции микроорганизмов на определенной территории, что, как нам кажется, не требует специальных пояснений.

Изучение антибиотикочувствительности основных возбудителей внебольничных ОКИ у детей г. Казани за более чем 7 лет показало, что ситуация в целом сохраняется стабильной. Появления поли- и мультирезистентных штаммов выявлено не было. За все время наблюдения выделен лишь один штамм S.enteritidis, продуцирующий β-лактамазы расширенного спектра, и, соответственно, устойчивый к β-лактамным антибиотикам, но сохранивший при этом чувствительность к аминогликозидам и фторхинолонам.

Антибиотикочувствительность внебольничных сальмонелл за весь период наблюдения практически не менялась. Несколько возросло число штаммов, чувствительных к ампициллину, хлорамфениколу. Напротив, появились изоляты, резистентные к амикацину, ципрофлоксацину. Хотя справедливости ради здесь же следует отметить, что число их минимально, что, на наш взгляд, не препятствуют включению этих препаратов в комплекс эмпирической терапии ОКИ. Следует отметить и отсутствие чувствительности большинства штаммов сальмонелл к нитрофуранам.

В рамках проведенного исследования не изучались госпитальные штаммы возбудителей ОКИ. Традиционно считается, что S.typhimurium ответственна за внутрибольничный, «антропонозный» сальмонеллез. Наши исследования лишний раз подтвердили тот факт, что видовая принадлежность никак не ассоциируется с эпидемиологическими и микробиологическими характеристиками микроба. Профиль антибактериальной резистентности S.typhimurium и S.enteritidis практически совпадал и соответствовал таковым для возбудителей внебольничного сальмонеллеза. Исключение составляет более низкая чувствительность выделенных штаммов S.typhimurium к аминогликозидам (83,3%, ДИ 8,1-158,5 против 95,9%, ДИ 92,7-99,1 соответственно; р=0,051) и фторхинолонам (83%, ДИ 72,3-93,7 против 96,8%, ДИ 95,4-98,2; р=0,001).

Сохраняется стабильно низкой чувствительность штаммов Shigella spp. к ампициллину. Неудовлетворительно низкая чувствительность к этому препарату в целом не позволяет рекомендовать использование аминопенициллинов на начальном, эмпирическом этапе лечения инвазивных диарей. Та же ситуация складывается в отношении т.н. «защищенных» пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота), ко-тримоксазола и хлорамфеникола. В то же время следует учитывать, что доля шигелл в структуре современных ОКИ достаточно мала (за исключением вспышечной заболеваемости) [16].

Интересным, на наш взгляд, является результат оценки чувствительности шигелл к таким препаратам, как хлорамфеникол и сульфаметаксазол. Оба вида сохраняли достаточно высокую резистентность к этим препаратам. Если учесть, что левомицетин и бисептол не применяются в детских стационарах уже более десятка лет, то становится понятным, что процесс формирования резистентности к антибактериальному препарату достаточно сложен и не может быть объяснен только т.н. бесконтрольным применением этих препаратов для лечения человека. Возбудитель не «восстановил», как мы видим, чувствительности, что можно было бы ожидать при отмене антибиотического прессинга. Не секрет, что чувствительность «диких» (внебольничных) штаммов патогенных бактерий к антибиотикам ассоциируется с целым рядом других фенотипических характеристик, дающих им преимущество в процессах выживания. Все это лишний раз демонстрирует необходимость «ухода» от излишне упрощенной оценки и прогнозов в этом достаточно сложном природном явлении.

Заключение

Сальмонеллы по-прежнему доминируют в структуре внебольничных бактериальных диарей у детей, поэтому с учетом их антибиотикочувствительности, мы можем рекомендовать в качестве стартовой/эмпирической терапии тяжелых и генерализованных форм назначение препаратов групп аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения, аминогликозидов III поколения. Антибиотиками резерва у детей следует считать фторхинолоны. Широко используемые нитрофурановые препараты, к сожалению, оказались неэффективными in vitro в отношении многих выделенных штаммов сальмонелл. В случаях развития шигеллеза с симптоматикой классического дистального колита аминопенициллины, ко-тримоксазол и хлорамфеникол не должны включаться в схему этиотропной терапии вплоть до определения антибиотикочувствительности штамма, выделенного от больного.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Li Y., Xie X., Xu X. et al. Nontyphoidal salmonella infection in children with acute gastroenteritis: prevalence, serotypes, and antimicrobialresistance in Shanghai, China // Foodborne Pathog Dis. — 2014 Mar. — Vol. 11 (3). — Р. 200-6.

2. Andrews J. Ohio Sees Increase in Shigella Cases. Available at: http://www.foodsafetynews.com/2012/11/ohio-sees-massive-spike-in-shigella-cases/#. UXlBpUrNmSo (accessed November 20, 2012).

3. Zaidi M.B., Estrada-García T., Campos F.D. et al. Incidence, clinical presentation, and antimicrobial resistance trends in Salmonella and Shigella infections from children in Yucatan, Mexico // Front Microbiol. — 2013 Oct. — Vol. 1; 4. — Р. 288.

4. Zhang J., Wang F., Jin H. et al. Laboratory monitoring of bacterial gastroenteric pathogens Salmonella and Shigella in Shanghai, China 2006-2012 // Epidemiol Infect. — 2014 May. — Vol. 15. —Р. 1-8.

5. Le Hello S., Bekhit A., Granier S.A. et al. The global establishment of a highly-fluoroquinolone resistant Salmonella enterica serotype Kentucky ST198 strain // Front Microbiol. — 2013 Dec. — Vol. 18; 4. — Р. 395.

6. Arlet G., Barrett T.J., Butaye P. et al. Salmonella resistant to extended-spectrum cephalosporins: prevalence and epidemiology // Microbes Infect. — 2006 Jun. — Vol. 8 (7). — Р. 1945-54.

7. Mulatu G., Beyene G., Zeynudin A. Prevalence of Shigella, Salmonella and Campylobacter species and their susceptibility patters among under five children with diarrhea in Hawassa town, south Ethiopia // Ethiop J Health Sci. — 2014 Apr. — Vol. 24 (2). — Р. 101-8.

8. Wieczorek K., Osek J. Antimicrobial Resistance Mechanisms аmong Campylobacter // Biomed Res Int. — 2013. — 340605.

9. Beutlich J., Guerra B., Schroeter A. et al. Highly ciprofloxacin resistant Salmonella enterica serovar Kentucky isolates in turkey meat and a human patient // Berl Munch Tierarztl Wochenschr. — 2012 Mar-Apr. — Vol. 125 (3-4). — Р. 89-95.

10. МУ 04-723/3 от 17.12.1984 г. по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями.

11. МУ 4.2.2723-10. Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды.

12. МУ 4.2.1890-04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

13. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. ВОЗ, 2006. –http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/130696/9244593181R.pdf

14. Hohmann E. Approach to the patient with nontyphoidal Salmonella in a stool culture. Literature review current through.2013. — http://www.uptodate.com/.

15. Smith K.Е., Wilker P.R., Reiter P.L. et al. Antibiotic Treatment of Escherichia coli O157 Infection and the Risk of Hemolytic Uremic Syndrome, Minnesota // The Pediatric Infectious Disease Journal. — 2012 Jan. — Vol. 31 (1). — Р. 37-41.

16. Халиуллина С.В., Анохин В.А., Гутор И.А. и др. Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых // Практическая медицина. — 2012. — № 56. — С. 13-15.

 

 

REFERENCES

1. Li Y., Xie X., Xu X. et al. Nontyphoidal salmonella infection in children with acute gastroenteritis: prevalence, serotypes, and antimicrobialresistance in Shanghai, China. Foodborne Pathog Dis., 2014, Mar., vol. 11 (3), pp. 200-6.

2. Andrews J. Ohio Sees Increase in Shigella Cases, available at: http://www.foodsafetynews.com/2012/11/ohio-sees-massive-spike-in-shigella-cases/#. UXlBpUrNmSo (accessed November 20, 2012).

3. Zaidi M.B., Estrada-García T., Campos F.D. et al. Incidence, clinical presentation, and antimicrobial resistance trends in Salmonella and Shigella infections from children in Yucatan, Mexico. Front Microbiol., 2013, Oct., vol. 1; 4, rr. 288.

4. Zhang J., Wang F., Jin H. et al. Laboratory monitoring of bacterial gastroenteric pathogens Salmonella and Shigella in Shanghai, China 2006-2012. Epidemiol Infect., 2014, May, vol. 15, rr. 1-8.

5. Le Hello S., Bekhit A., Granier S.A. et al. The global establishment of a highly-fluoroquinolone resistant Salmonella enterica serotype Kentucky ST198 strain. Front Microbiol., 2013, Dec., vol. 18; 4, rr. 395.

6. Arlet G., Barrett T.J., Butaye P. et al. Salmonella resistant to extended-spectrum cephalosporins: prevalence and epidemiology. Microbes Infect., 2006, Jun., vol. 8 (7), rr. 1945-54.

7. Mulatu G., Beyene G., Zeynudin A. Prevalence of Shigella, Salmonella and Campylobacter species and their susceptibility patters among under five children with diarrhea in Hawassa town, south Ethiopia. Ethiop J Health Sci., 2014, Apr., vol. 24 (2), rr. 101-8.

8. Wieczorek K., Osek J. Antimicrobial Resistance Mechanisms among Campylobacter. Biomed Res Int., 2013, 340605.

9. Beutlich J., Guerra B., Schroeter A. et al. Highly ciprofloxacin resistant Salmonella enterica serovar Kentucky isolates in turkey meat and a human patient. Berl Munch Tierarztl Wochenschr., 2012 Mar-Apr., vol. 125 (3-4), rr. 89-95.

10. MU 04-723/3 ot 17.12.1984 g. po mikrobiologicheskoy diagnostike zabolevaniy, vyzyvaemykh enterobakteriyami [04-723 MU / 3 of 17.12.1984, on the microbiological diagnosis of diseases caused by enterobacteria].

11. MU 4.2.2723-10. Laboratornaya diagnostika sal’monellezov, obnaruzhenie sal’monell v pishchevykh produktakh i ob»ektakh okruzhayushchey sredy [MU 4.2.2723-10. Laboratory diagnosis of salmonellosis, the detection of Salmonella in food and environmental samples].

12. MU 4.2.1890-04. Opredelenie chuvstvitel’nosti mikroorganizmov k antibakterial’nym preparatam [MU 4.2.1890-04. Determination of the sensitivity of microorganisms to antibiotics].

13. Lechenie diarei. Uchebnoe posobie dlya vrachey i drugikh kategoriy medrabotnikov starshego zvena [Treatment of diarrhea. A manual for physicians and other senior health workers]. VOZ, 2006, available at: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/130696/9244593181R.pdf

14. Hohmann E. Approach to the patient with nontyphoidal Salmonella in a stool culture. Literature review current through, 2013, available at: http://www.uptodate.com/.

15. Smith K.E., Wilker P.R., Reiter P.L. et al. Antibiotic Treatment of Escherichia coli O157 Infection and the Risk of Hemolytic Uremic Syndrome, Minnesota, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2012, Jan., vol. 31 (1), rr. 37-41.

16. Khaliullina S.V., Anokhin V.A., Gutor I.A. et al. Etiological structure of acute infectious diarrhea in children and adults. Prakticheskaya meditsina, 2012, no. 56, pp. 13-15 (in Russ.).