Представлены результаты использования разработанной и внедренной медицинской информационной системы «Госпитальный раковый регистр». При этом повысилась оперативность управления учреждением, улучшилась преемственность в работе между подразделениями учреждения, значительно снизилась трудоемкость обработки первичной медицинской документации, резко увеличилась достоверность статистических данных.
О проблемах компьютеризации российского здравоохранения на протяжении нескольких лет говорится со всех трибун. Среди направлений, заслуживающих особого внимания, — ведение историй болезни пациентов в бумажном виде, низкий уровень автоматизации документооборота в целом, отсутствие возможности обмена первичными данными, а также отсутствие стандартов их хранения и обмена.
Ручное ведение истории болезни сопряжено со множеством проблем:
- низкая читабельность документов;
- большое количество времени, затраченное на заполнение документа;
- необходимость постоянно (в каждом документе) вводить одни и те же данные (паспортная часть, информации о проведенном лечении);
- возможность некорректного выставления диагноза (несоответствие локализации, TNM, стадии и клинической группы);
- невозможность восстановить документы в случае их утери;
- необходимость ручной обработки данных по истории болезни дневного стационара силами работников службы статистики и пр.
ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края является ведущим специализированным онкологическим учреждением Кубани на 845 коек. До тысячи пациентов в день принимает диспансерно-поликлиническое отделение. Более 200 врачей трудятся в стенах диспансера, из них 3 доктора и 25 кандидатов медицинских наук.
Для оптимизации практической деятельности нами в 2004 г. была разработана и внедрена в работу ГУЗ ККОД Медицинская информационная система (МИС) «Госпитальный раковый регистр», которая на данный момент включает в себя следующие подсистемы и модули (схема).
Основной целью при разработке МИС была такая организация ввода, хранения и обработки информации о пациенте, которая бы обеспечивала полный охват лечебного процесса — от момента обращения пациента в поликлинику специализированного учреждения до момента его выписки из стационара, а также последующего диспансерного наблюдения. Таким образом, было начато формирование программного комплекса, который в перспективе должен охватить все сферы деятельности учреждения.
Подсистема «Поликлиника» включает в себя автоматизированное рабочее место регистратора (оператора регистратуры поликлиники); автоматизированное рабочее место оператора хранилища амбулаторных карт (в ГУЗ ККОД оно существует отдельно от регистратуры), систему планирования посещений (с помощью которой были уменьшены очереди в поликлинике и равномерно распределена нагрузка на врачей и медицинское оборудование), автоматизированные рабочие места врача поликлиники (электронная амбулаторная карта) и старшей медсестры.
Подсистема «Стационар» включает в себя автоматизированные рабочие места оператора приемного покоя, врача отделения (электронная история болезни) и старшей медсестры.
Подсистема «Дневной стационар» включает в себя автоматизированные рабочие места регистратора (оператора регистратуры дневного стационара), врача дневного стационара (электронная история болезни дневного стационара) и старшей медсестры.
Подсистема «Вспомогательные службы» включает в себя автоматизированное рабочее место работника службы статистики, который осуществляет проверку правильности ведения истории болезни стационара и дневного стационара. В этом модуле происходит расчет статистических показателей по произвольным группам признаков: формируются отчеты по количеству зарегистрированных первично-множественных опухолей; видам лечения по каждой нозологии опухолей; типам осложнений после проведенного оперативного лечения; течению заболевания (полная или частичная ремиссия, стабилизация, рецидив, прогресс) и др.; модуль «Проверка счетов», в котором происходит автоматическая проверка счетов перед выставлением их в Фонд обязательного медицинского страхования для минимизации потерь в результате возврата счетов, а также модуль «Отчетность», в котором формируются отчеты о работе всех служб поликлиники, стационара, дневного стационара.
Рассмотрим на типовом примере, как происходит работа с системой. Пациент приходит в регистратуру. Регистратор вводит в систему начальные буквы фамилии (или номер страхового полиса) и видит, был ли данный пациент в учреждении и заведены ли персональные данные пациента в МИС. Если пациент в Базе данных существует, оператор проверяет правильность имеющейся информации и вносит поправки, если данные изменились.
Если данные в системе отсутствуют, оператор выбирает пациента из базы застрахованных, вносит недостающую информацию, распечатывает обложку амбулаторной карты, талон амбулаторного посещения и направляет пациента в нужный кабинет к врачу поликлиники.
Врач видит на мониторе компьютера очередь, ожидающую приема в его кабинет. Он выбирает (вызывает) нужного пациента для приема, при этом все данные пациента он уже видит на мониторе компьютера. По каждому пациенту врач имеет возможность просмотреть всю историю посещений пациентом поликлиники, добавить в электронную амбулаторную карту необходимые документы, распечатать их и вклеить в бумажную карту. Если есть необходимость, врач направляет пациента на дообследование, с помощью модуля «Планирование посещений» планирует следующий визит пациента или выдает направление в дневной стационар или на госпитализацию в стационар.
Оператор приемного покоя с помощью системы проводит планирование даты госпитализации пациента, оформление его истории болезни (введение данных в систему, распечатка обложки истории болезни по форме № 0034/у), учитывает причину отказа от госпитализации (если таковая случается), формирует и распечатывает в конце дня все журналы и сводки, ведение которых требует законодательство, а также производит выписку пациента из стационара.
Особо следует отметить, что оператор вносит только новые данные. Вся информация о пациенте, ранее внесенная в систему, автоматически переносится в историю болезни. Далее пациент госпитализируется в стационар. Лечащий врач работает с полноценной электронной историей болезни (в данный момент поддерживается более 40 различных типов документов, которые могут быть распечатаны и вложены в бумажную историю болезни).
В службе статистики проверяется правильность заполнения карты выбывшего из стационара (форма № 066-у-02), проводится общий анализ правильности оформления истории болезни (форма № 0034/у), формируется государственная учетно-отчетная документация (форма № 14), а также статистические отчеты о деятельности учреждения или его подразделений по запросам главного врача.
На основании введенных данных в МИС «Госпитальный раковый регистр» автоматически формируются все виды документов в соответствии с действующим Законодательством.
Для поликлиники — стандартные формы учета (№ 030-6/у «Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием», № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного», № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования») и дополнительные отчеты, помогающие в оперативном управлении, в удобной для анализа форме (отчеты по выданным талонам, о работе поликлиники, работе операторов по талонам, случаи выявления запущенной формы ЗНО, хирургическая работа амбулаторно-поликлинического учреждения, амбулаторные операции, проведенные с использованием аппаратуры).
Для приемного покоя — стандартные формы учета (№ 0034/у «Мед. карта стационарного больного», № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием», № 066-у-02 «Карта выбывшего из стационара») и дополнительные отчеты: по амбулаторным картам (журналы регистрации и возврата а/карт), по планированию (об очередности больных), по госпитализациям (журналы регистрации поступивших, госпитализированных; сводка движения больных; журнал госпитализации инокраевых; журнал повторных госпитализаций; табличная сводка № 007-у-02), по выбывшим (журнал регистрации выбывших), дополнительные (о количестве пациентов по клиническим группам).
Для стационара формируются следующие стандартные формы учета: № 0034/у «Мед. карта стационарного больного», № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием», № 066-у-02 «Карта выбывшего из стационара», а также дополнительные отчеты: аналитика (выписанные по районам), общая аналитика (анализ предонко-, неонко- и онкозаболеваний; основные показатели работы отделений), по МКБ (летальность по возрастно-половому признаку), хирургическая (анализ проведенных операций, послеоперационных осложнений; послеоперационной летальности; хирургической деятельности), отчетность по отделениям (сведения о работе отделений) и годовая отчетность (форма № 14).
Для лечащего врача формируется весь спектр документов: возможные виды согласий (на лечение, операцию, переливание крови, общую и местную анестезию, ТДП, TRAM, эндопротез), отказ от продолженного лечения; осмотры, эпикризы (первичный осмотр, подведение итогов обследования, обоснование клинического диагноза, этапный эпикриз, клиническая конференция, эпикриз на КЭК, дневник лечащего врача); документы по лечению (предоперационный эпикриз, профилактика тромбоэмболии, протокол операции, особенности послеоперационного периода, курс лучевого лечения, результаты лучевого лечения, курс химиотерапии, результаты химиотерапии, показания к переливанию, курс медикаментозного лечения, назначение дорогостоящих препаратов); выписные документы (итоговый эпикриз, выписка из истории болезни по ф. № 027у, карта выбывшего по ф. № 066-у-02, акт ведомственной экспертизы, регистрационная карта, протокол запущенности).
С внедрением МИС «Госпитальный раковый регистр» поиск информации о пациенте, работа с имеющимися документами и формирование новых документов занимают минимальное время, так как не требуется повторного набора уже введенных данных. При оформлении электронного варианта истории болезни врач освобождается от ручного ввода информации за счет использования выпадающих списков и готовых шаблонов документов. Если на пациента введена вся необходимая информация, то все документы по этому пациенту (согласия, осмотры, эпикризы, выписные) формируются автоматически.
Сокращение времени работы с документацией являлось не единственной причиной разработки автоматизированного варианта документооборота. Мы убедились, что МИС обеспечивает качественно новый, более высокий уровень выполнения медиками профессиональных обязанностей. Обилие диагностических исследований, различные способы ее получения приводят к тому, что получение медицинской информации зачастую бывает затруднительным и несвоевременным. Сложившаяся ситуация потребовала объединения в общую сеть автоматизированных рабочих мест всех служб учреждения для обеспечения доступа врача к обобщенной информации с любого рабочего места.
Использование МИС «Госпитальный раковый регистр» в ГУЗ ККОД позволило обеспечить наличие у руководителя достоверной информации о работе любого подразделения и учреждения в целом в режиме реального времени, увеличить оборот койки за счет рационального планирования госпитализаций, увеличить пропускную способность поликлиники на 15-20% за счет оперативного планирования посещений. Удалось свести до минимума количество повторных назначений дорогостоящих обследований благодаря отсутствию потерь документов (электронные амбулаторные карты и истории болезни сохраняются в базе данных бессрочно), повысить степень соответствия лечения и обследования установленным стандартам, снизить количество врачебных ошибок благодаря заложенным возможностям экспертной системы, а также возможности уделять больше времени пациенту, существенно экономить время лечащего врача на оформление документации за счет уменьшения «бумажной» работы и унификации (стандартизации) историй болезни, уменьшить на 30-40% затраты рабочего времени медицинского персонала при подготовке отчетной документации.
Новые модули МИС «Госпитальный раковый регистр», находящиеся сейчас в стадии тестовой эксплуатации, позволят резко сократить финансовые потери благодаря снижению количества возврата счетов медицинскими страховыми компаниями за некачественное ведение историй болезни или несоответствие обследования и лечения утвержденным стандартам, и главное — сэкономить до 20% годового бюджета учреждения за счет оптимизации закупок медикаментов и расходных материалов и отслеживания их адекватного расходования.
Дальнейшее совершенствование программы и дополнительное техническое оснащение позволят получать медицинские рентгеновские, ультразвуковые и эндоскопические изображения, хранящиеся в компьютерном банке данных, для полноценного осмысления результатов обследования, сокращения временных и финансовых затрат, а также для использования информации при проведении вневедомственной экспертизы качества оказанной помощи.
В результате внедрения данного регистра повысилась оперативность управления краевого специализированного учреждения в целом, улучшилась преемственность в работе между подразделениями учреждения, значительно снизилась трудоемкость обработки первичной медицинской документации, резко увеличилась достоверность статистических данных. Внедрение программы во все звенья лечебного процесса позволит вывести работу учреждений на новый качественный уровень: оптимизировать затраты путем, прежде всего, внутреннего контроля деятельности всех участников лечебно-диагностического процесса, что облегчит управление системой путем совершенствования ее саморегуляции и позволит полноценнее финансировать дальнейшее развитие.
Следующим этапом развития информационной компьютерной системы является объединение МИС «Госпитальный раковый регистр» и программы «Популяционный раковый регистр» в единое целое.
Таким образом, созданная Медицинская информационная система «Госпитальный раковый регистр», объединяющая автоматизированные рабочие места всех служб диспансера, изменила систему организации лечебно-диагностического процесса, позволив в едином информационном пространстве обеспечивать взаимодействие главного врача, его заместителей, заведующих отделениями, врачей, медицинских сестер, медицинских регистраторов со всеми подразделениями диспансера.
А.Г. Барышев, Л.Г. Тесленко, Н.А. Литвиненко, Д.В. Мартьянов
Краевой клинический онкологический диспансер, г. Краснодар
Тесленко Лада Геннадьевна — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по организационно-методической работе Краевого клинического онкологического диспансера
