Поводом обратить наше внимание на ринит, стала довольно высокая актуальность данной патологии. Хроническим ринитом, по данным российской статистики, страдает от 5% до 10% населения, но, как отмечают ведущие оториноларингологи России, выступая на различных ЛОР-форумах, конгрессах и конференциях, только в 2-4% случаях назначается адекватное лечение.
О том, как на сегодняшний день обстоят дела в плане диагностики и лечения хронического ринита — в разговоре с заведующим кафедрой оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии, доктором медицинских наук, профессором Владимиром Николаевичем Красноженом.
— В этиологии хронического насморка играют роль как внешние факторы – неблагоприятная экологическая обстановка, разнообразные инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы, простейшие), различные ирританты аллергического и неаллергического характера, профессиональные и бытовые вредности, курение, длительное применение топических и системных вазоактивных препаратов, так и внутренние – патология других органов и систем, и местные структуральные особенности полости носа. Многофакторная этиология заболевания и различные варианты ответа слизистой носа на патогены определяют многообразие клинических форм ринита, лечение которых требует дифференцированного подхода.
— В чем заключается актуальность проблемы? Каков уровень сложности и опасности хронического ринита?
— Патологические изменения слизистой оболочки носа нарушают ее важнейшую функцию – защиты от агрессивных факторов внешней среды, открывая пути для их дальнейшего продвижения. Несмотря на кажущуюся «банальность» заболевания, оно самым неблагоприятным образом влияет на качество жизни больных: снижается способность выполнять обычные физические нагрузки, нарушаются когнитивные функции, работоспособность, частым симптомом является головная боль, ухудшение сна. Кроме того, длительная обструкция носовых путей, персистирующее воспаление слизистой оболочки не только ухудшает самочувствие пациента, но может приводить к серьезным патологическим состояниям со стороны верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистым расстройствам, заболеваниям центральной нервной системы.
— В чем особенность неаллергического ринита?
— Ринит – воспаление слизистой оболочки носа, сопровождающееся заложенностью носа, ринорреей, чиханием и зудом. Согласно, принятой в 1996 году на Международной консенсусной конференции по риниту, классификации, ринит разделяется на две формы – аллергический и неаллергический. При аллергическом рините воспаление слизистых оболочек полости носа развивается после контакта с аллергеном, при неаллергическом, воспаление оболочки носа носит спорадический или персистирующий характер. Поскольку в этиологии неаллергического воспаления лежат самые разнообразные причины, в группу неаллергических ринитов были включены такие формы заболеваний, как инфекционный ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, профессиональный, гормональный, ринит, вызванный приемом медикаментов, рефлекторный, атрофический, вазомоторный. Каждый из этих типов имеет свои особенности и характеристики, но останавливаться на них в рамках одной газетной публикации было бы неверным.
— Каковы методы диагностики ринита, как определяются те или иные формы и характер заболевания?
— Диагностика хронического ринита включает, прежде всего, тщательный анализ анамнестических сведений. Следует выяснить длительности и характер проявления симптомов, сезонность, зависимость от метеоусловий, характера питания, окружающей обстановки, наличие профессиональных вредностей, влияние табачного дыма и других факторов. Важное значение имеет наследственность – наличие аллергических заболеваний у близких родственников, других наследственных заболеваний. Часто в детском возрасте недооценивается роль аллергии из-за трудностей в поведении диагностических тестов, и ребенок длительно лечится поводу инфекционного ринита, либо преждевременно подвергается хирургическому вмешательству – аденотомии. Важно также выяснит, имеются ли у пациента заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем, а также какие медикаментозные препараты он принимает регулярно.
При физикальном обследовании пациента необходимо дать оценку соматическому статусу, наличию конституционных особенностей, состоянию кожных покровов, мышечному тонусу, определить состояние лимфатических узлов, щитовидной железы. При остро протекающем насморке диагноз обычно не вызывает трудностей. При длительном анамнезе заболевания обязательным исследованием является эндоскопия полости носа и носоглотки при помощи ригидных или фиброоптических эндоскопов.
При исследовании оценивается форма наружного носа, цвет слизистой оболочки, состояние внутриносовых структур, наличие структуральных особенностей, аномалий строения остиомеатального комплекса, наличие патологического и гиперпластического процесса в полости носа и носоглотке.
Для исключения нарушений функции Евстахиевой трубы и связанной с ней патологии среднего уха в детском возрасте также необходима отомикроскопия. Из дополнительных методов функционального исследования проводится риноманометрия, ольфактометрия, определение времени мукоцилиарного клиренса. При подозрении на патологию околоносовых пазух проводят обзорную рентгенографию или рентгенкомпьютерную томографию околоносовых пазух. Лабораторные исследования помогают выявить сахарный диабет, системные заболевания, иммунодефицитное состояние. При необходимости пациента рекомендуется проконсультировать у соответствующего специалиста.
Значительное место среди скрининговых лабораторных тестов занимает цитологическое исследование содержимого полости носа. Методика выполнения анализа проста, а важность результата трудно переоценить. При обнаружении в риноцитограмме повышенного по сравнению с нормой количества эозинофилов можно предположить наличие у пациента аллергического ринита или неаллергического ринита с эозинофильным синдромом. Преобладание нейтрофилов указывает на инфекционный характер воспаления.
Необходимо, однако, помнить, что нормальное содержание эозинофилов не снимает окончательно диагноз аллергического ринита. Необходимы повторные тесты или дополнительное иммунологическое обследование в сомнительных случаях.
— Каково значение медикаментозной терапии, и в каких случаях она назначается?
— Прежде, чем назначить медикаментозную терапию, необходимо установить причину заболевания. Во многих случаях медикаментозная терапия не требуется. Необходим лишь правильный совет врача с объяснением причины, рекомендации по соблюдению режима питания, выполнению несложных физических упражнения для повышения тонуса мускулатуры, ведению здорового образа жизни. Конечно, этого не всегда бывает достаточно, если у пациента, например, эндокринная патология или он постоянно принимает антигипертензивные препараты. Поэтому при любом насморке лечение начинают с назначения лаважа – промывания носа изотоническими солевыми растворами. В настоящее время выпускается множетсво препаратов, содержащих различные соли, чаще в изотонической концентрации (0,9%). Можно использовать пищевую соль – хлорид натрия с добавлением чайной соды. Важно не превышать указанную концентрацию, чтобы не пересушить слизистую оболочку. При атрофическом и субатрофическом рините рекомендуется постоянное увлажнение слизистой оболочки путем регулярного закапывания раствора в нос по несколько раз в день.
В различных ситуациях назначаются симпатомиметики, антибиотики, диспергируемые антибиотики, антихолинергические, антилейкотриеновые препараты, топические глюкокртикостероиды, иммуномодуляторы.
— Что на сегодняшний день представляет хирургическое лечение ринитов? В каких случаях оно оправдано и необходимо?
— Хирургическое лечение хронического неаллергического ринита проводится при неэффективной консервативной терапии с целью уменьшения симптомов назальной обструкции. Обычно хирургическое лечение направлено на уменьшение объема носовых раковин при их гипертрофии, коррекции патологических изменений со стороны носовой перегородки и латеральной стенки полости носа, вызывающих симптомы ринита или поддерживающих их. В последнее время доминирующей стала концепция щадящей малоинвазивной и органосохраняющей внутриносовой хирургии. Подслизистая резекция носовой перегородки уступила место септопластике – исправлению перегородки с сохранением хрящевых и костных структур.
Благодаря внедрению эндоскопической техники, микродебридера стала возможной избирательная, парциальная резекция нижних носовых раковин, подслизистое удаление только шипов и гребней носовой перегородки. В ряде случаев тканевую аблацию с успехом заменяет подслизистая коагуляция высокочастотным электрическим током – радиоволновая коагуляция нижних носовых раковин – испарение тканей под действием высокоэнергетической плазмы. Подслизистая вазоплексотомия нижних носовых раковин, предложенная профессором Г.З. Пискуновым еще в 1989 году, успешно применяется для хирургического лечения вазомоторного ринита и в настоящее время.
В ряде случаев эффективно применяется подслизистая шейверная конхотомия – удаление части слизистой оболочки с сохранением эпителиальной выстилки нижних носовых раковин. При костной гипертрофии нижних носовых раковин производится подслизистое удаление фрагмента кости переднего конца раковины. Для каждого вида вмешательства существуют свои показания. Задачей хирурга является выбор наименее инвазивного способа хирургического лечения в каждом отдельном случае, но с получением наилучших результатов.
Екатерина Лобанова
