Риск развития инфекционных и соматических заболеваний у детей раннего возраста, рожденных кесаревым сечением


И.В. НИКОЛАЕВА, В.А. АНОХИН, Л.А. КУПЧИХИНА, С.В. ХАЛИУЛЛИНА

Казанский государственный медицинский университет

Николаева Ирина Венидиктовна

доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49А, тел. 8-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru


Изучалось влияние способа родоразрешения на риск развития инфекционных и соматических заболеваний у детей в возрасте до 3 лет. Проведено обследование 192 детей (92 ребенка рождены путем кесарева сечения, 100 детей — вагинальным путем). Кесарево сечение не влияло на частоту развития у детей гипотрофии, тонзиллита, отита, инфекций нижних дыхательных путей, инфекции мочевых путей, острых кишечных инфекций, стафилококковой инфекции и лямблиоза. Дети, рожденные оперативным путем, в возрасте до одного года имели более высокий риск развития хронической диареи RR=2,36 (95% ДИ: 1,12 до 4,98), атопических заболеваний RR=2,22 (95% ДИ: 1,04 до 4,76), железодефицитной анемии RR=1,98 (1,05 до 3,75) и нейтропении. В возрасте от 1 до 3 лет у них чаще развивались респираторные инфекции (RR=2,83 (95% ДИ: 1,26 до 6,36).

Ключевые слова: дети, кесарево сечение, риск заболеваний.

 

I.V. NIKOLAEVA, V.A. ANOKHIN, L.A. KUPCHIKHINA, S.V. KHALIULLINA


Kazan State Medical University

Risk of infectious and somatic diseases in infants born by cesarean section 

The influence of mode of delivery on the risk of infectious and somatic diseases in children under the age of 3 years was studied. The examination of 192 children (92 children were born by cesarean section, 100 children — vaginally) was made. Caesarean section had no effect on the incidence of malnutrition in children, also tonsillitis, otitis, lower respiratory tract infections, urinary tract infections, acute intestinal infections, staphylococcal infections and giardiasis. Children born by surgery before the age of one year had higher risk of developing chronic diarrhea RR=2,36 (95% CI: 1,12 to 4,98), atopy RR=2,22 (95% CI: 1,04 to 4,76), iron deficiency anemia RR=1,98 (1,05 to 3,75) and neutropenia. At the age of 1 to 3 years, they often had respiratory infections RR=2,83 (95% CI: 1,26 to 6,36).

 

Key words: children, cesarean section, risk of disease.

Кесарево сечение (КС) — одна из распространенных родоразрешающих операций в настоящее время. Во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, отмечается рост частоты этого оперативного вмешательства [1]. В РФ частота КС в 2001 г. составляла 14,8%, а в 2010 г. в некоторых регионах этот показатель вырос до 28,2-28,5% [2, 3]. Доминирует вариант т.н. элективного кесарева сечения, которое проводится без медицинских показаний, по желанию матери. Такого рода оперативное вмешательство ассоциируется в последующем с нарушениями процессов бактериальной колонизации новорожденных, дисбалансом иммунной системы, что, по мнению ряда исследователей, может стать причиной повышенной восприимчивости ребенка к различным заболеваниям [4-8]. 

Цель исследования — определение риска развития инфекционных и неинфекционных заболеваний у детей раннего возраста, рожденных путем кесарева сечения.

Материалы и методы

Исследования проводились на базе городской детской поликлиники № 7  г. Казани. Всего проанализированы 92 историй развития детей, рожденных кесаревым сечением, и 100 историй развития детей, рожденных вагинальным путем (ВР).

 Критерии включения в исследование: возраст на момент исследования — 3 года; гестационный срок при рождении — 38-41 неделя; масса тела — 3000-4000 г; оценка по Апгар — 7-9 баллов. Исследование ретроспективное, когортное. Для статистической обработки результатов использованы программы Statistica 8,0, KrelRisk. Рассчитывали t-тест, критерий Фишера, относительный риск (RR) развития заболеваний, которые патогенетически могут быть связаны с нарушением состава микрофлоры ребенка (кишечные инфекции, острые респираторные заболевания, атопический дерматит, анемия, инфекция мочевых путей, гипотрофия и др.).

Результаты исследований

У детей, рожденных кесаревым сечением и вагинальным путем, частота развития гипотрофии, тонзиллита, отита, инфекций нижних дыхательных путей, инфекции мочевых путей (ИМП), острых кишечных инфекций, стафилококковой инфекции и лямблиоза в целом сходна и статистически не различается (табл. 1).

Таблица 1.

Относительный риск развития различных заболеваний у детей при различном способе родоразрешения

Нозологические формы

Число детей абс.ч. (%)

Р*

RR (95% ДИ)

КС (n=92)

ВР (n=100)

Гипотрофия

24 (26,1%)

16 (16%)

0,16

1,68 (0,83; 3,4)

Атопические заболевания (дерматит, крапивница, ринит, бронхиальная астма)

23 (25%)

13 (13%)

0,04

2,23 (1,05; 4,72)

ЖДА

(в возрасте 1 год)

33 (35,8%)

22 (22±6,7%)

0,038

1,98 (1,05; 3,75)

Хроническая диарея

24 (26,1%),

13 (13%)

0,027

2,36 (1,12; 4,98)

Тонзиллит

19 (20,6 %)

12 (12%)

0,12

1,91 (0,87; 4,19)

Отит

22 (23,9%)

15 (15%)

0,14

1,78 (0,86; 3,69)

Инфекции нижних дыхательных

19 (20,6 %)

11 (11%)

0,075

2,11 (0,94; 4,71)

Частые респираторные инфекции

23 (25%)

10 (10%)

0,04

2,83 (1,26; 6,36)

ОКИ

15 (16,3%)

10 (10%)

0,8

1,75 (0,74; 4,13)

Инфекция мочевых путей

9 (97,9%)

4 (4 %)

0,15

2,58 (0,76; 8,67)

Стафилококковая инфекция

19 (20,6 %)

15 (15%)

0,35

1,47 (0,7; 3,11)

Лямблиоз

12 (13,9%)

11 (11,1%)

0,8

1,21 (0,51; 2,9)

* — F критерий

 

У детей, рожденных оперативным путем, в течение первого года жизни достоверно чаще развивалась хроническая диарея — RR=2,36 (1,12; 4,98). В период раннего возраста они имели и более высокий риск развития атопических заболеваний — RR=2,23 (95% ДИ: 1,05 до 4,72). Дети, рожденные оперативным путем, в течение первых трех лет чаще болели острыми респираторными инфекциями — RR=2,83 (95% ДИ: 1,26 до 6,36). При этом частые респираторные инфекции (более 6 раз в год) отмечались у 22 (26,1%) обследованных детей против 10 (10%) в контроле (р=0,04).

Дети, рожденные КС, в течение первого года год имели низкое среднее содержание гемоглобина (р=0,01), а риск развития железодефицитной анемии (ЖДА) был достоверно выше почти в 2 раза (RR=1,98; 95% ДИ: 1,05 до 3,75). Также чаще выявлялась абсолютная нейтропения (число нейтрофилов <1000 в 1 мкл) — RR=2,22 (95% ДИ: 1,04 до 4,76) (табл. 2).

Таблица 2.

Гематологические показатели у детей в возрасте 1 год

Гематологические показатели

Группа КС (n=92)

M±SD

Группа ВР (n=100)

M±SD

Р*

Среднее содержание Hb г/л (M±SD)

114±8,2

121,3±14,5

0,01

Среднее содержание Er

в 1 мкл (M±SD)

3,8 млн

4,2 млн

0,5

Среднее содержание лейкоцитов

в 1 мкл (M±SD)

8885,7±2226,7

8766,7±3289,8

0,4

Среднее содержание нейтрофилов в 1 мкл (M±SD)

1710±943,7

1988,3±967,5

0,2

Нейтрофилов <1000 в 1 мкл (в возрасте 1 год) абс.ч. (%)

23 (25±6,9%)

26 (26±5,4%)

0,04

* — t-тест

 

Госпитализация детей в обеих группах в основном была связана с развитием среднетяжелых и тяжелых форм инфекционных заболеваний, в первую очередь острых респираторных и кишечных инфекций. Частота госпитализаций детей первых трех лет жизни не зависела от способа родоразрешения и составила 38-39,1% (р=0,88).

Обсуждение

В настоящее время доказано, что КС увеличивает риск неонатальной заболеваемости и смертности [9]. По данным литературы, дети, рожденные кесаревым сечением, имеют высокий риск развития атопических заболеваний (бронхиальной астмы, аллергического ринита), у них в течение первого года своей жизни чаще развиваются кишечные инфекции, диагностируется целиакия. В подростковом периоде таким детям присущ повышенный индекс массы тела, они традиционно имеют большую жировую массу [5, 7, 10-13]. Высокую заболеваемость детей, рожденных КС ученые объясняют, в том числе, и нарушением процессов формирования микроэкологической и иммунной систем ребенка [11, 12].

Установлено, что у таких детей колонизация кишечника бактероидами, лактобациллами и бифидобактериями происходит в более поздние сроки [4]. Согласно распространенной в развитых странах «гипотезe гигиены» недостаточная микробная экспозиция ребенка в период формирования кишечной микробиоты приводит к дисбалансу иммунного ответа, что может стать причиной более высокой частоты развития у таких детей аллергических, аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Результаты исследований по особенностям формирования кишечной микрофлоры у детей, рожденных оперативным путем, свидетельствовали также о большей частоте колонизации и персистенции в кишечнике условно-патогенных микроорганизмов (S.aureus, Klebsiella spр, клостридии, кандиды), что неизбежно повышает риск развития у них т.н. оппортунистических инфекций ЖКТ [8]. Имеются данные о нарушении процессов формирования у этих детей микрофлоры других экологических ниш (кожи, слизистой полости рта). Выявлено, что дети, рожденные кесаревым сечением, чаще колонизируются метициллинрезистентными стафилококками и у них чаще развивается стафилококковая инфекция [14].

В проведенном исследовании был оценен риск развития различных заболеваний и госпитализаций у детей, рожденных КС и естественным путем. Результаты ретроспективного когортного исследования показали, что данный вид родоразрешения ассоциируется с высоким риском развития атопических заболеваний ребенка: RR=3,15 (95% ДИ: от 1,09 до 9,06), что подтверждается большей частотой формирования аллергической патологии в первый год жизни таких детей. В этом отношении наши данные совпадают с результатами других исследований [6, 7]. Тем не менее окончательное решение этого вопроса требует массового и более детального наблюдения за детьми. В литературе имеются данные и об отсутствии достоверной связи способа родоразрешения с развитием атопических заболеваний у детей [15]. Больший риск развития у детей из группы КС хронической диареи может быть объяснен особенностями микробной колонизации кишечника в этой группе детей, а именно более частым инфицированием и персистенцией условно-патогенной флоры.

Гематологические показатели у новорожденных и их связь со способом родов вопрос достаточно изученный. В исследованиях Qaiser D.H. et al. (2009) показано, что у детей, рожденных вагинальным путем, среднее содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов выше, чем у детей, рожденных оперативно, что авторы связывают со стрессом, который ребенок неизбежно переживает при вагинальных родах [16].

В нашем наблюдении дети, рожденные КС, на первом году своей жизни имеют и более высокий риск развития железодефицитной анемии. Высокая частота ЖДА в этой группе детей может быть связана с неизбежными ограничениями в диете при аллергических заболеваниях, а также с феноменом мальабсорбции железа на фоне хронической диареи. Что касается абсолютной нейтропении, известно, что ее развитие в ряде случаев связано с транслокацией кишечной флоры и формируемой транзиторной эндотоксемией [17, 18]. Не исключено, что вышеописанная ситуация и является одной из причин более частой заболеваемости острыми респираторными инфекциями детей из группы КС в раннем возрасте.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Joseph K.S., Young D.C., Dodds L. et al. Changes in maternal characteristics and obstetric practice and recent increases in primary cesarean delivery // Obstetrics and Gynecology. — 2003. — Vol. 102, N 4. — P. 791-800.

2. Серов В.Н. Современное акушерство и кесарево сечение // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12, № 13. — С. 749-751.

3. Свиридова О.Н. Журнал: Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — Т. 3, № 3.

4. Grönlund M.M., Lehtonen O.P., Eerola E., Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1999. — Vol. 28, N 1. — P. 19-25.

5. Chang J.H., Hsu C.Y., Lo J.C. et al. Comparative analysis of neonatal morbidity for vaginal and caesarean section deliveries using hospital charge // Acta Pædiatrica. — 2006. — Vol. 95, N 12. — P. 1561-1566.

6. Bager P., Wohlfahrt J., Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disease: meta-analyses // Clin Exp Allergy. — 2008. — Vol. 38, N 4. — Р. 634-642.

7. Hakansson S., Kallen K. Caesarean section increases the risk of hospital care in childhood for asthma and gastroenteritis //Clin Exp Allergyю — 2003. — Vol. 33, N 6. — Р. 757-764.

8. Николаева И.В., Анохин В.А., Купчихина Л.А. Формирование кишечной микрофлоры у детей, рожденных естественным и оперативным путем // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90, № 6. — C. 852-856.

9. Machado C.J. Early Infant Morbidity in the City of São Paulo, Brazil [Электронный ресурс] // Population Health Metrics 2003. — Режим доступа: http://www.pophealthmetrics.com/content/1/1/7, свободный.

10. Zhou L.F., Liang H., Wang B. et al. Effects of cesarean section on infant health in China: Matched prospective cohort study // Journal of Reproduction and Contraception. — 2007. — Vol. 18, N 3. — P. 221-230.

11. Bager P., Simonsen J., Ethelberg S., Frisch M. Cesarean delivery and risk of intestinal bacterial infection // J Infect Dis. — 2010. — N 201. — P. 898-902.

12. Decker Е., Engelmann G., Findeisen A. et al. Cesarean Delivery Is Associated With Celiac Disease but Not Inflammatory Bowel Disease in Children // Pediatrics. — 2010. — Vol. 125, N 6. — P. 1433-1440.

13. Neu J., Rushing J. Cesarean versus Vaginal Delivery: Long term infant outcomes and the Hygiene Hypothesis Clin // Perinatol. — 2011. — Vol. 38, N 2. — Р. 321-331.

14. Dominguez-Bello M.G. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns // PNAS. — 2010. — Vol. 107, N 26. — P. 11971-11975.

15. Maitra A., Sherriff A., Strachan D. Mode of delivery is not associated with asthma or atopy in children // Clin. Exp. Allergy. — 2004. — Vol. 34, N 9. — P. 1349-1355.

16. Qaiser D.H., Sandila М. Р., Kazmi T. Influence of maternal factors on hematological parameters of healthy ntwborns of Karachi // Pak J Physiol. — 2009. — Vol. 5, N 2.

17. Grönlund M.M. Nuutila J., Pelto L. et al. Mode of delivery directs the phagocyte functions of infants for the first 6 months of life // Clin Exp Immunol. — 1999. — Vol. 116, N 3. — Р. 521-526.

18. Horvath A., Leber B., Lemesch S. et al. Increased gut permeability, elevated endotoxin related products and neutrophil dysfunction in liver cirrhosis // Gastroenterol. — 2013. — N 51. — A60.

REFERENCES

1. Joseph K.S., Young D.C., Dodds L. et al. Changes in maternal characteristics and obstetric practice and recent increases in primary cesarean delivery // Obstetrics and Gynecology. — 2003. — Vol. 102, N 4. — P. 791-800.

2. Serov V.N. Sovremennoe akusherstvo i kesarevo sechenie // Russkij medicinskij zhurnal. — 2004. — T. 12, № 13. — S. 749-751.

3. Sviridova O.N. Zhurnal: Bjulleten’ medicinskih internet-konferencij. — 2013. — T. 3, № 3.

4. Grönlund M.M., Lehtonen O.P., Eerola E., Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1999. — Vol. 28, N 1. — P. 19-25.

5. Chang J.H., Hsu C.Y., Lo J.C. et al. Comparative analysis of neonatal morbidity for vaginal and caesarean section deliveries using hospital charge // Acta Pædiatrica. — 2006. — Vol. 95, N 12. — P. 1561-1566.

6. Bager P., Wohlfahrt J., Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disease: meta-analyses // Clin Exp Allergy. — 2008. — Vol. 38, N 4. — R. 634-642.

7. Hakansson S., Kallen K. Caesarean section increases the risk of hospital care in childhood for asthma and gastroenteritis //Clin Exp Allergyju — 2003. — Vol. 33, N 6. — R. 757-764.

8. Nikolaeva I.V., Anohin V.A., Kupchihina L.A. Formirovanie kishechnoj mikroflory u detej, rozhdennyh estestvennym i operativnym putem // Kazanskij medicinskij zhurnal. — 2009. — T. 90, № 6. — C. 852-856.

9. Machado C.J. Early Infant Morbidity in the City of São Paulo, Brazil [Jelektronnyj resurs] // Population Health Metrics 2003. — Rezhim dostupa: http://www.pophealthmetrics.com/content/1/1/7, svobodnyj.

10. Zhou L.F., Liang H., Wang B. et al. Effects of cesarean section on infant health in China: Matched prospective cohort study // Journal of Reproduction and Contraception. — 2007. — Vol. 18, N 3. — P. 221-230.

11. Bager P., Simonsen J., Ethelberg S., Frisch M. Cesarean delivery and risk of intestinal bacterial infection // J Infect Dis. — 2010. — N 201. — P. 898-902.

12. Decker E., Engelmann G., Findeisen A. et al. Cesarean Delivery Is Associated With Celiac Disease but Not Inflammatory Bowel Disease in Children // Pediatrics. — 2010. — Vol. 125, N 6. — P. 1433-1440.

13. Neu J., Rushing J. Cesarean versus Vaginal Delivery: Long term infant outcomes and the Hygiene Hypothesis Clin // Perinatol. — 2011. — Vol. 38, N 2. — R. 321-331.

14. Dominguez-Bello M.G. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns // PNAS. — 2010. — Vol. 107, N 26. — P. 11971-11975.

15. Maitra A., Sherriff A., Strachan D. Mode of delivery is not associated with asthma or atopy in children // Clin. Exp. Allergy. — 2004. — Vol. 34, N 9. — P. 1349-1355.

16. Qaiser D.H., Sandila M. R., Kazmi T. Influence of maternal factors on hematological parameters of healthy ntwborns of Karachi // Pak J Physiol. — 2009. — Vol. 5, N 2.

17. Grönlund M.M. Nuutila J., Pelto L. et al. Mode of delivery directs the phagocyte functions of infants for the first 6 months of life // Clin Exp Immunol. — 1999. — Vol. 116, N 3. — R. 521-526.

18. Horvath A., Leber B., Lemesch S. et al. Increased gut permeability, elevated endotoxin related products and neutrophil dysfunction in liver cirrhosis // Gastroenterol. — 2013. — N 51. — A60.