Роль бактериальной инфекции в формировании обострений бронхиальной астмы и возможности их профилактики


Представлены данные по исследованию клинического течения бронхиальной астмы у детей на фоне иммунизации против пневмококковой инфекции. Иммунопрофилактика пневмококковой инфекции сопровождается уменьшением количества острых респираторных заболеваний и частоты обострений астмы.

Role of  bacterial infection in formation of exacerbations  of  bronchial asthma and an opportunity of their preventive maintenance

Data on research of clinical current of  bronchial asthma at children on against the background of immunization against pneumococcal infection are presented.  Immunoprophylaxis of  pneumococcal infection is accompanied by reduction of quantity of acute respiratory diseases and frequencies of exacerbations  of  asthma.

В настоящее время в структуре заболеваемости граждан РФ болезни органов дыхания занимают первое место [1]. Ежегодно в нашей стране 1 млн человек становятся инвалидами в результате патологии органов дыхания, из них 40 тысяч — дети. Инфекциями дыхательных путей и сложными формами легочных болезней заболевают каждые 90 тысяч из 100 тысяч детей [2]. Больные с хронической легочной патологией в России живут на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах.

В ряду патологии дыхательных путей бронхиальная астма — одно из самых тяжелых и инвалидизирующих заболеваний детского возраста. По данным выполненных в различных регионах Российской Федерации исследований, астмой страдают до 15% детского населения [3]. Продолжающийся рост количества аллергических заболеваний с вовлечением бронхолегочного тракта диктует необходимость дальнейшего изучения путей лечения и профилактики бронхиальной астмы.


Дети с бронхиальной астмой чаще подвержены респираторным инфекциям с дальнейшим развитием бактериальных осложнений [4]. Бактериальные инфекции дыхательных путей обсуждаются как факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы и/или являющиеся причиной сохранения симптомов заболевания. Получены доказательства наличия связи между хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и тяжестью астмы, между бактериальными инфекциями и обострениями бронхиальной астмы [5, 6].

Бактериальные антигены достаточно редко выступают в качестве аллергенов, однако они могут проявляться в роли триггерных факторов, запускающих каскад реакций аллергического воспаления. У больных бронхиальной астмой барьерные функции слизистых оболочек дыхательных путей изначально нарушены [7], а в результате прямого микробного повреждения и местного воспаления в ответ на бактериальную инфекцию еще более облегчается процесс проникновения аллергенов в организм. Такие возбудители респираторных инфекций, как S. pneumoniaе, H. influenzae, K. pneumonia, B.catarrhalis обладают набором факторов вирулентности, которые ведут к ослаблению мукоцилиарного клиренса, участвуют в повреждении бронхолегочного эпителия и нарушении его проницаемости, усиливают местную воспалительную реакцию, которая в свою очередь усугубляет повреждение. При этом бывает трудно добиться хорошего клинического эффекта от проводимой базисной терапии на фоне различных инфекционно-воспалительных заболеваний [8].

В настоящее время ведутся поиски путей уменьшения специфического и неспецифического влияния микроорганизмов на патогенез бронхиальной астмы. Это делает необходимым повышение иммунологической реактивности организма пациентов с бронхиальной астмой против наиболее частых возбудителей респираторного тракта. В данном аспекте перспективны методы, позволяющие повысить противоинфекционный иммунитет.

В последние годы все большее внимание привлекают исследования по выявлению эффективности вакцинации детей с бронхиальной астмой против наиболее часто встречающихся возбудителей респираторной инфекции («АкТ-ХИБ», «Pneumo-23» и др.) [9]. Относительно малый опыт применения этих препаратов в клинической практике обосновывает дальнейшие научные поиски в области применения бактериальных вакцин и открывает новые перспективы лечения аллергического процесса. Исходя из вышеизложенного,   нами изучена переносимость пневмококковой вакцины и определена клиническая эффективность активной иммунизации против пневмококковой инфекции у детей с бронхиальной астмой.


Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 76 больных бронхиальной астмой в возрасте от 4 до 16 лет. Пациентов разделили на 2 группы. Детям, которые вошли в I группу, была введена вакцина против пневмококковой инфекции (46 детей). Во II группу были включены дети, которые не получили  вакцинации. У всех детей, вошедших в исследование, в мокроте был высеян S. pneumoniae , 6 человек из I группы имели в анамнезе острую пневмонию пневмококковой этиологии. Легкое персистирующее течение заболевания в I группе наблюдали у 21 больных (45,7%), среднетяжелое у 15 (32,6%), тяжелое у 10 (21,7%); во II группе соответственно у 14 пациентов(46,7%), у 12 (40,0%) и у 4 (13,3 %). Таким образом, по тяжести течения астмы группа исследования и группа сравнения были сопоставимы (р>0,05). Вакцинацию проводили с согласия пациентов и их родителей на фоне базисной терапии, проводимой в соответствии с тяжестью  заболевания, вне обострения. Использовали вакцину «Pneumo-23», которую вводили однократно внутримышечно.

«Pneumo-23» — полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина («Авентис Пастер», Франция). В каждой дозе вакцины (0,5 мл): очищенные капсульные полисахариды Streptococcus pneumoniae 23 серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, ПА, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 20, 22F, 23F, 33F по 0,025 мг каждого, фенольный буферный раствор, вода для инъекций.

В течение первого месяца после вакцинации в группе привитых детей изучали поствакцинальные реакции. При оценке реакций пользовались общепринятой методикой, согласно которой реакции расценивали как слабые, средней интенсивности и сильные [10, 11]. Клиническую эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции оценивали по динамике частоты и длительности обострений астмы и эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Микробиологическое исследование мокроты (микробиологическая лаборатория РДКБ МЗ РЧ) включало посев материала на питательные среды с дальнейшей идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Посевы осуществляли количественным методом, на плотные питательные среды [12]. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel 2000, применялись критерии Стьюдента, в качестве вероятности ошибки допускалась величина равная 0,05 (p<0,05).

Результаты и обсуждение. При анализе течения раннего поствакцинального периода в I группе мы отметили появление нарушения самочувствия на 3-4 день у 5 человек (10,9%), субфебрилитет продолжительностью до 2 дней у 2 пациентов (4,4%) (табл.1). Температура колебалась в пределах 37,2-37,5°С. Из местных реакций наблюдали 3 случая (6,5%) появления болезненности, 2 (4,4%) — гиперемии и 1 (2,2%) — инфильтрата в месте инъекции, не превышавшего в диаметре 5 мм. Общие и местные реакции сочетались у шести пациентов. Таким образом, у 40 детей (87,0%) наблюдалось неотягощенное течение вакцинального процесса в первый месяц после иммунизации, 6 человек (13,0%) имели какие-либо легкие реакции.

Анализ клинического течения бронхиальной астмы в течение года, предшествовавшего вакцинации, и первого года после иммунизации против пневмококковой инфекции показал отсутствие ухудшения симптомов заболевания у детей. У всех пациентов, вошедших в исследование, в динамике наблюдения оценивали пиковую скорость выдоха (ПСВ) методом пикфлоуметрии. Как до вакцинации, так и через год после нее дети имели ПСВ выше 80% от долженствующих или индивидуальных лучших показателей.

Скарификационное кожное тестирование показало, что у детей с бронхиальной астмой, вакцинированных против пневмококковой инфекции, как до, так и после вакцинации преобладала сенсибилизация к бытовым аллергенам, интенсивность скарификационных кожных проб в динамике не изменилась (табл. 1).

Таблица 1

Результаты кожных проб у пациентов с бытовой сенсибилизацией до и после вакцинации «Pneumo-23»

untitled-321Также мы не отметили расширения спектра причинно-значимых аллергенов у детей с бронхиальной астмой, получивших вакцинацию «Pneumo-23».

Всего за год до вакцинации в группе иммунизированных против пневмококковой инфекции было зафиксировано 207 эпизодов (4,5+-0,19 на одного пациента в год) острых респираторных заболеваний, у детей из группы сравнения — 134 (4,3+-0,28 на одного пациента в год) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика количества, длительности острых респираторных заболеваний до и после вакцинации «Pneumo-23»

untitled-311

* р — различия до и после вакцинации для I группы

** р — различия до и через год после начала исследования для II группы

После проведенной вакцинации против пневмококковой инфекции количество острых респираторных заболеваний уменьшилось у детей I группы с 4,5 до 2,5 эпизодов в год (р<0,0001). В группе сравнения количество острых респираторных заболеваний практически не изменилось — соответственно 4,3 и 3,7 эпизодов в год (р<0,1). Средняя длительность одного эпизода острых респираторных заболеваний у детей, иммунизированных «Pneumo-23», сократилась с 7,2 дней до 6,3 (р<0,02), и практически не изменилась в группе сравнения: соответственно — 7,0 и 7,1 (р<0,9). Следовательно, применение вакцины «Pneumo-23» у детей с бронхиальной астмой привело к статистически значимому снижению количества и длительности эпизодов острых респираторных заболеваний.

Следует отметить, что вакцинация против пневмококковой инфекции позволила сохранить такое же небольшое количество острых респираторных заболеваний у 8 детей. Из них 6 пациентов имели как до, так и после вакцинации по 3 эпизода в год, 2 ребенка — 2 эпизода. Наибольший эффект от проведения вакцинации против пневмококковой инфекции был достигнут у детей с 5 и более случаями ОРЗ в год. До вакцинации таких пациентов было 26, общее количество ОРЗ у них составило 141 случай, то есть 5,4 эпизода ОРЗ на одного ребенка в год. Через 12 месяцев после вакцинации у данных пациентов суммарное количество случаев ОРЗ было равно 68, то есть 2,6 эпизода ОРЗ на одного ребенка в год. Следовательно, мы наблюдали уменьшение их количества в 2,1 раза. Соответственно у 11 детей с 3-4 случаями ОРЗ в год произошло уменьшение количества эпизодов в среднем с 3,8 до 2,2 в год (в 1,7 раза), а у 1 пациента с 2 случаями ОРЗ в год — до 1 случая.

Если до вакцинации у детей I группы частота наблюдения бронхитов в структуре ОРЗ составляла до вакцинации 2,0 ± 0,14 случая в год, то в течение 12 месяцев после введения вакцины «Pneumo-23» — 0,8 ± 0,10 (р<0,0001). В группе сравнения статистически значимых изменений не было: соответственно 1,9 ± 0,21 и 1,8 ± 0,23 (р<0,6).

Далее мы проанализировали объем антибиотикотерапии при осложненном течении ОРЗ у детей с бронхиальной астмой. У больных I группы, получивших вакцинацию против пневмококковой инфекции, оценивали частоту ОРЗ с назначением антибиотиков за предшествовавший год. Использование антибиотиков потребовалось в 42,5 ± 3,44 % (88 эпизодов) от всех случаев ОРЗ, а после вакцинации — в 15,7 ± 3,39 % (18 эпизодов) (р<0,001) (рисунок 1).

Рис. 1. Использование антибиотиков при ОРЗ у детей I и II групп до и после вакцинации препаратом «Pneumo-23»

untitled-29У детей из группы сравнения антибиотики назначались соответственно в 40,3 ± 4,24 % (54 эпизода) и 47,4 ± 4,64 % (55 эпизодов) (р>0,05). Следовательно, у детей I группы после вакцинации против пневмококковой инфекции осложненное течение ОРЗ с использованием антибиотиков было в 15,7% случаев, а в группе сравнения — в 47,4 % (р<0,001).

В течение года, предшествовавшего вакцинации, у 6 пациентов (13,0 ± 4,96 %) I группы была диагностирована острая внебольничная пневмония. В течение года после вакцинации ни один пациент не переносил пневмонии.

В наше исследование вошли дети с частыми респираторными заболеваниями, приводившими к обострению бронхиальной астмы, поэтому в начале наблюдения все пациенты имели обострения заболевания на фоне ОРЗ. После вакцинации «Pneumo-23» у детей I группы количество обострений на фоне ОРЗ сократились с 2,2+-0,12 до 1,2+-0,09 (р<0,0001), во II группе изменений не было, соответственно 2,1+-0,17 и 1,9+-0,14 (р<0,3) (рисунок 2).

Рис. 2. Частота обострений бронхиальной астмы на фоне ОРЗ в зависимости от вакцинации «Pneumo-23»

untitled-30При этом после иммунизации против пневмококковой инфекции у 38 пациентов (82,6%) с бронхиальной астмой произошло уменьшение количества обострений на фоне ОРЗ, у 1 (2,2%)- обострения на фоне ОРЗ увеличились с 1 случая в год до 2, у 7 детей (15,2%) изменений не было. Следовательно, у обследованных нами пациентов с бронхиальной астмой чаще всего в структуре причин ОРЗ выступали либо бактериальные агенты (стрептококки), либо их ассоциации с вирусами.

Мы провели анализ микробного спектра мокроты, полученной у детей с бронхиальной астмой. В I группе до и после вакцинации S. pneumoniae был обнаружен в 15 (93,8%) и 7 (58,3%) образцах мокроты (р<0,05); во II группе соответственно в 10 (83,3%) и в 9 (81,8%) случаях (р>0,05). В отношении других патогенов микробного происхождения статистически значимых изменений не было. Частота элиминации S. pneumoniae из мокроты при вакцинации препаратом «Pneumo-23» у детей с бронхиальной астмой составила 35,5 %.

Выводы. Таким образом, вакцинация препаратом «Pneumo-23», проведенная у детей с бронхиальной астмой, свидетельствует о хорошей переносимости этой вакцины. 87,0% пациентов привитых детей имели неотягощенное течение вакцинального процесса в первый месяц после иммунизации. У 13% детей имелись легкие реакции, предусмотренные инструкцией к препарату. Введение пневмококковой вакцины детям с бронхиальной астмой не привело к изменениям аллергического процесса. Нами отмечен в течение года после вакцинации положительный клинический эффект, заключавшийся в том, что у пациентов из группы, где была проведена активная иммунизация против пневмококковой инфекции, произошло статистически значимое уменьшение количества эпизодов ОРЗ. Сократилось число осложненных ОРЗ, требовавших применения антибиотиков. Ни у одного пациента после вакцинации не было пневмоний. Наблюдалось статистически значимое уменьшение количества обострений астмы на фоне острых респираторных заболеваний. Проведение вакцинации препаратом «Pneumo 23» привело к статистически значимому уменьшению частоты обнаружения в мокроте S. pneumoniae. На другие микроорганизмы активная иммунизация против пневмококковой инфекции влияния не оказала.

Приведенные данные свидетельствуют о возможности расширения комплекса лечебно — профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой путем введения вакцинации против пневмококковой инфекции, что позволит более эффективно контролировать заболевание.

Т.И. Петрова, Н.П. Андреева

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Петрова Тамара Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии

Литература:

1. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. М., 2003. 68 с.

2. Альбицкий В.Ю., Балаболкин И.И., Баранов А.А. и др. Прогноз развития научных исследований в педиатрии на 2006-2010 г.г. Вопросы современной педиатрии 2006; 5: 111-113.

3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». Второе издание. М.: Издание ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, 2006. 100 с.

4. Хаитов Р.М. Иммунология и аллергология: Учебник. М.: «ГЭОТАР-медиа», 2006. 622с.

5. KraftM. The role of bacterial infections in asthma. Clin. Chest Med. 2000; 21: 301-313.

6. Лукачев И.В., Костинов М.П., Шабалина С.В. Бронхиальная астма и бактериальная инфекция. Эпидемиология и инфекционные болезни 2003: 4: 48-52.

7. Гущин И.С. Аллергенная пронициемость барьерных тканей — стратегическая проблема аллергологии. Пульмонология 2006; 3: 5-12.

8. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В., Бабак С.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей. М.: «Издательство «Литтерра», 2004. 874 с.

9. Костинов М.П., Пахомов Д.В., Коровкина Т.И. и др. Фармакоэкономический эффект вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа В инфекций. Информационный бюллетень «Вакцинация» 2009; 2(58): 7-9.

10. Таточенко В.К., Озерцковский Н.А., Федоров А.М. и др. Иммунопрофилактика 2009. М.: ОАО «Ярославский полиграфкомбинат», 2009. 176 с.

11. Медуницын Н.В., Покровский В.П. Основы иммунопрофилактики и иммунотерапии инфекционных болезней. М.: «ГЭОТАР-медиа», 2005. 525с.

12. Приказ № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. М., 1985. 28 с.