Роль изменения анатомо-оптических взаимоотношений в переднем отрезке глаза после миопического Lasik и дозированной радиальной кератотомии в расчетах эффективного положения ИОЛ


В работе исследовались возможности оценки оптической силы роговицы приборами Pentacam HR Oculus (Германия), Topcon KR 8800 (Япония) и IOL-master (Германия) на глазах после ПДРК и Lasik для расчетов оптической силы ИОЛ при использовании метода «двойной кератометрии». Для оценки кератометрии оптимальной методикой после Lasik является стандартная кератометрия, после ПДРК — значение кератометрии, полученное при измерении на приборе IOL-master относительно прибора Topcon. При расчете оптической силы ИОЛ в методе «двойной кератометрии» вычисление высоты шарового сегмента необходимо проводить с использованием полной информации об анатомии роговицы.

The role of changes in anatomical and optical relationships in the anterior segment of myopic eyes after Lasik and front dosed radial keratotomy in calculations of effective IOL position 

In work investigated a possibility of the corneal optical power estimation using Pentacam HR Oculus (Germany), Topcon KR 8800 (Japan) and IOL-master (Germany) devices in eyes after the radial keratotomy and Lasik for the calculation of the optical IOL power using a double— K IOL formula. To assess the optimal method of keratometry after Lasik is the standard keratometry, after radial keratotomy a more keratometric value is obtained by IOL-master device compared to Topcon device. When calculating the optical power of intraocular lens by the method of double— K IOL formula calculation of the height spherical segment should be carried out with the complete information about the anatomy of the cornea. 

Кераторефракционные операции как вариант коррекции аномалий рефракции получили широкое распространение с 80-х годов 20-го века [1]. Это в свою очередь обусловило современную проблему расчета оптической силы ИОЛ при коррекции афакии в глазах с искусственно измененной формой роговицы [2]. Среди методов, позволяющих минимизировать вероятность послеоперационной рефракционной ошибки, наиболее прогрессивными следует признать метод «двойной кератометрии» и метод BESS’t, в котором при расчетах используются максимально индивидуализированные данные о роговице в каждом частном случае [3, 4]. Метод «двойной кератометрии» предусматривает использование в формулах расчета SRK/T, Holladay1 двух значений кератометрии. Первое значение, полученное прямым измерением, используется в формуле для построения общего баланса анатомо-оптических параметров. Второе (другое) используется внутри формулы для расчета положения плоскости ИОЛ относительно вершины роговицы (расчет высоты шарового сегмента) [5]. Классический вариант этого значения — оптическая сила роговицы до кераторефракционной операции.

В расчетах по методу BESS’t авторы пользуются формулой SRK/T для «нормальных» глаз, а для глаз с длиной переднезадней оси (ПЗО)22 мми менее — формулой HofferQ. Применение метода BESS’t предполагает обязательное наличие прибора Pentacam, программным атрибутом которого он и является. Подробное изучение особенностей оперированной роговицы с помощью прибора Pentacam может оптимизировать методику «двойной кератометрии» и обосновать использование стандартного диагностического оборудования, применяемого в катарактальной хирургии.

Цель. Определить оптимальные методики оценки оптической силы роговицы и подтвердить обоснованность использования метода «двойной кератометрии» в расчетах оптической силы ИОЛ после кераторефракционных операций.


Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования переднего отрезка 72 глаз 36 пациентов. 25 пациентам (50 случаев) в возрасте от 18 до 48 лет (в среднем 30,2±1,2 года), была выполнена операция Lasik по поводу миопии. Обследование выполнялось до операции Lasik и на 7-е сутки после нее. 11 пациентам (22 случая) в возрасте от 42 до 70 лет (в среднем 54,4±9 года, M±m) была выполнена передняя дозированная радиальная кератотомия (ПДРК) по поводу миопии (средний срок после операции составил 17,2±1,2 года).

Обследование глаз выполнялось на приборах: Pentacam HR Oculus (Германия), Topcon KR 8800 (Япония) и IOL-master (Германия). На приборе Pentacam определялось расстояние от передней и задней поверхностей роговицы до передней поверхности нативного хрусталика по оптической оси глаза, толщина роговицы с определением кривизны ее передней и задней поверхностей. На приборах Topcon KR 8800 (оптическая зона 3,0 мм) и IOL-master (оптическая зона 2,5 мм) проводилась стандартная кератометрия с определением оптической силы роговицы путем запрограммированного пересчета радиуса кривизны передней поверхности центральной зоны роговицы с использованием стандартных коэффициентов.

 Результаты. Измеренные на приборе Pentacam анатомо-оптические параметры переднего отрезка глаза по группам «Lasik» и «Кератотомия» представлены в таблицах 1, 2.

Таблица 1.


Анатомо-оптические параметры переднего отрезка глаза до и после операции Lasik, полученные в результате обследования на Pentacam (n=50)

Параметр

M±m

Min

Max

Общая кератометрия, дптр

43,38±0,15

41,30

45,75

Общая кератометрия после Lasik, дптр

39,00±0,37

33,45

44,25

Кератометрия передней поверхности, дптр

48,33±0,17

46,01

50,97

Кератометрия передней поверхности

после Lasik, дптр

43,45±0,41

37,27

49,30

Кератометрия задней поверхности, дптр

6,29±0,03

5,90

7,05

Кератометрия задней поверхности

после Lasik, дптр

6,27±0,03

5,90

7,00

Глубина передней камеры, мм

3,13±0,03

2,67

3,57

Глубина передней камеры после Lasik, мм

3,08±0,03

2,62

3,52

Толщина роговицы в центре, мкм

558±4,98

497

695

Толщина роговицы в центре после Lasik, мкм

478±6,15

398

564

 

Таблица 2.

Анатомо-оптические параметры переднего отрезка глаза после операции кератотомии, полученные в результате обследования на Pentacam (n=22)

Параметр

M±m

Min

Max

Общая кератометрия после ПДРК, дптр

35,39±0,47

31,75

40,00

Кератометрия передней поверхности

после ПДРК, дптр

39,43±0,53

35,37

44,56

Кератометрия задней поверхности после ПДРК, дптр

4,35±0,50

3,45

5,20

Толщина роговицы в центре после ПДРК, мкм

600±7,02

548

688

 

Обсуждение. Форма роговицы после кераторефракционной операции отличается от стандартной. Для оценки возможности использования данных стандартной кератометрии в оценке оптической силы роговицы провели сравнение с данными, полученными на приборе Pentacam. Результат представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Значение кератометрии, измеренное различными приборами после Lasik (n=50)

Прибор

Измеренный параметр

M±m

Min

Max

TopconКератометрия, дптр

39,00±0,30

34,50

43,00

PentacamКератометрия, дптр

39,00±0,37

33,45

44,25

 

Данные кератометрии, измеренные прибором Pentacam и измеренные стандартным методом, отличаются статистически несущественно (р>0,2).

Для оценки изменения высоты шарового сегмента после проведенной операции Lasik сравнили характеристики роговицы до и после операции. В таблице 4 приведены данные об изменении измеренных параметров роговицы до и после операции Lasik.

 Таблица 4.

Изменение анатомо-оптических параметров в переднем отрезке глаза после операции Lasik (n=50)

Параметр

M±m

Min

Max

Изменение общей кератометрии, дптр

4,39±0,35

0,35

10,30

Изменение кератометрии передней

поверхности, дптр

4,89±0,39

0,39

11,47

Изменение кератометрии задней

поверхности, дптр

0,02±0,01

0,00

0,25

Изменение глубины передней камеры, мм

0,06±0,01

0,00

0,15

Изменение толщины роговицы, мкм

80±5

2

159

 

После операции Lasik значение кератометрии уменьшается за счет изменения кривизны передней поверхности (величина оптической силы роговицы обратно пропорционально радиусу кривизны). Кривизна задней поверхности не меняется. Расстояние от вершины роговицы до поверхности нативного хрусталика уменьшается на величину удаленной ткани роговицы. В таблице 5 представлены расчетные величины высоты шарового сегмента до и после операции Lasik (n=50).

Таблица 5.

Расчетная величина высоты шарового сегмента роговицы до и после операции Lasik (n=50)

Прибор

Расчетный параметр

M±m

Min

Max

PentacamВысота шарового сегмента до Lasik, мм

3,54±0,01

3,37

3,76

PentacamВысота шарового сегмента после Lasik, мм

3,46±0,01

3,30

3,64

TopconВысота шарового сегмента после Lasik, мм

3,19±0,02

2,87

3,51

 

Различие величины высоты шарового сегмента до и после операции Lasik при учете всех измеренных параметров роговицы (Pentacam) невелико, но статистически значимо (р<0,001). Это изменение, связанное с уменьшением толщины роговицы, учитывается при расчете положения плоскости ИОЛ в случае ранее проведенной операции Lasik в методе расчета с использованием «двойной кератометрии». При сравнении высоты шарового сегмента после операции Lasik, рассчитанной с использованием всех измеренных параметров, и только с учетом стандартной кератометрии определяется значимая разница результата (р<0,001). Таким образом, использование данных стандартной кератометрии после операции Lasik для расчета положения плоскости ИОЛ относительно вершины роговицы будет определять ошибку в определении оптической силы ИОЛ.

Результаты исследования доказывают возможность использования данных стандартной кератометрии для определения оптической силы роговицы после операции Lasik и подтверждают обоснованность использования метода «двойной кератометрии» для расчетов положения плоскости ИОЛ при определении ее оптической силы после этого вида операции.

Для решения вопроса об использовании данных стандартной кератометрии в оценке оптической силы роговицы после ранее проведенной радиальной кератотомии провели сравнение в 19 случаях с данными, полученными на приборе Pentacam (табл. 6).

 Таблица 6.

Значение кератометрии, измеренное различными приборами после ПДРК (n=19)

Прибор

Измеренный параметр

M±m

Min

Max

PentacamКератометрия, дптр

35,19±0,53

31,75

40,00

TopconКератометрия, дптр

36,01±0,39

33,13

39,63

 

Значения кератометрии, полученные на приборе Pentacam, статистически существенно меньше значений, полученных в результате стандартной кератометрии (р<0,01).

В 9 случаях после операции ПДРК сравнили результаты кератометрии, выполненной на приборе Pentacam и выполненной на приборе IOL-master (табл. 7).

Таблица 7.

Значение кератометрии, измеренное различными приборами после ПДРК (n=9)

Прибор

Измеренный параметр

M±m

Min

Max

PentacamКератометрия, дптр

35,43±0,94

32,50

40,00

IOL-masterКератометрия, дптр

35,24±0,88

31,17

38,83

 

Данные кератометрии, полученные на приборе Pentacam и приборе IOL-master, статистически близки по своим значениям (р>0,1). Таким образом, кератометрия после ПДРК, определенная на приборе IOL-master, более достоверно отражает значение кератометрии в сравнении со стандартной кератометрией.

Для определения обоснованности использования «другого» значения кератометрии для определения высоты шарового сегмента при расчете оптической силы ИОЛ после ПДРК сравнили расчетные величины, учитывающие все измеренные параметры роговицы (Pentacam) и учитывающие кератометрию, полученную на приборе IOL-master (табл. 8).

Таблица 8.

Расчетная величина высоты шарового сегмента роговицы после операции ПДРК (n=9)

Прибор

Расчетный параметр

M±m

Min

Max

PentacamВысота шарового сегмента, мм

3,35±0,06

3,08

3,64

IOL-masterВысота шарового сегмента, мм

3,02±0,03

2,90

3,15

 

Высота шарового сегмента, рассчитанная с учетом кератометрии, полученной на приборе IOL-master, достоверно отличается от величины, рассчитанной с учетом всех параметров роговицы (p<0,001). Это подтверждает обоснованность использования метода «двойной кератометрии» для расчетов положения плоскости ИОЛ при определении ее оптической силы после операции радиальной кератотомии.

Для ответа на вопрос о сравнительном изменении высоты шарового сегмента после ПДРК и Lasik сравнили анатомо-оптические параметры роговицы. Случайная выборка «Lasik» состояла из 50 случаев, «кератотомия» — из 22 случаев. Во всех случаях было проведено исследование на приборе Pentacam с целью определения анатомо-оптических параметров роговицы, измененных после кераторефракционной операции. Определялась оптическая сила передней и задней поверхностей роговицы (радиус кривизны), ее толщина в центре. Для дальнейшего сравнения из групп «Lasik» и «кератотомия» были выбраны случаи, в которых оптическая сила передней поверхности роговицы совпадала или различалась до 0,5 дптр. Таким образом, были выбраны случаи с одинаковым рефракционным эффектом проведенной кераторефракционной операции: «кератотомия» — 10 случаев, «Lasik» — 9 случаев. В таблице 9 представлено сравнение анатомо-оптических параметров в переднем отрезке глаза после операций «кератотомия» и Lasik.

Таблица 9.

Анатомо-оптические параметры переднего отрезка глаз после операций кератотомии (n=10) и Lasik (n=9) с одинаковым рефракционным результатом

Параметр

M±m

Min

Max

Кератометрия передней поверхности

после ПДРК, дптр

41,05±0,74

37,60

44,56

Кератометрия передней поверхности

после Lasik, дптр

41,22±0,71

37,60

44,51

Общая кератометрия после ПДРК, дптр

36,85±0,66

33,75

40,00

Общая кератометрия после Lasik, дптр

37,00±0,64

33,75

39,95

Кератометрия задней поверхности

после ПДРК, дптр

4,49±0,16

3,50

5,15

Кератометрия задней поверхности

после Lasik, дптр

6,20±0,02

6,10

6,35

Толщина роговицы в центре после ПДРК, мкм

598±8

562

645

Толщина роговицы в центре после Lasik, мкм

556±11

517

626

 

После проведенной операции Lasik оптическая сила задней поверхности не меняется (P>0,1), после кератотомии уменьшается, то есть, радиус кривизны увеличивается (P<0,01). Толщина роговицы в центре после операции Lasik статистически значимо меньше (P<0,01), что обусловлено технологией операции.

Полученные результаты расчета высоты шарового сегмента для случаев групп «Lasik» и «кератотомия» представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Расчетная величина высоты шарового сегмента роговицы после операции кератотомии (n=10) и Lasik (n=9) по данным исследования на Pentacam

Параметр

M±m

Min

Max

Высота шарового сегмента после ПДРК, мм

3,35±0,06

3,08

3,64

Высота шарового сегмента после Lasik, дптр

3,41±0,02

3,30

3,52

 

Высота шарового сегмента после операций кератотомия и Lasik в случаях одинакового (близкого к одинаковому) рефракционного эффекта, рассчитанные с учетом всех измеренных параметров не различаются (p>0,1).

Заключение

Для оценки кератометрии оптимальной методикой после Lasik является стандартная кератометрия. После ПДРК более корректным является значение кератометрии, полученное при измерении на приборе IOL-master, относительно прибора Topcon. При расчете оптической силы ИОЛ в методе «двойной кератометрии» вычисление высоты шарового сегмента необходимо проводить с использованием полной информации об анатомии роговицы. После кераторефракционных операций высота шарового сегмента роговицы уменьшается после Lasik — за счет уменьшения корнеальной толщины, после кератотомии — за счет изменения радиуса передней и задней кривизны роговицы.

 

Е.Н. Пантелеев, А.Н. Бессарабов, С.Г. Агафонов

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

Пантелеев Евгений Николаевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением

Литература:

1. Федоров С.Н., Дурнев В.В. Применение метода передней дозированной кератотомии с целью хирургической коррекции миопии // Актуальные вопросы современной офтальмологии: сб. науч. тр. — М., 1977. — С. 47-48.

2. Ходжаев Н.С., Богуш И.В. Методы устранения рефракционных ошибок при расчете интраокулярных линз после кераторефракционных операций // Офтальмохирургия. — 2010. — № 2.

3. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method // J. Cataract Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — P. 2063-2068.

4. Borasio E., Stevens J., Smith G.T. Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery: BESS’t formula // J. Cataract Refract. Surg. — 2006. — Vol. 32. — P. 2004-2014.

5. Федоров С.Н., Колинко А.И., Колинко А.И. Методика расчета оптической силы интраокулярной линзы // Вест. офтальмологии. — 1967. — N 4. — С. 27-31.