Роль объема операции на легком и лимфатическом коллекторе в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого I стадии


В статье изложены результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Общая 5- и 10-летняя выживаемость после операций с систематической медиастинальной лимфодиссекцией составила 82%. Предпочтение в I стадию НМРЛ следует отдавать органосохраняющим операциям (лобэктомия). Радикальная операция даже при I стадии НМРЛ должна быть выполнена с обязательной систематической медиастинальной лимфодиссекцией.

The role of the volume of operations on the lungs and lymph collectors in the surgical treatment non-small cell lung cancer stage I  

In the article are presented the results of surgical treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC). Overall 5- and 10-year survival rate after surgery with systematic mediastinal lymph node dissection was 82%. Preference for stage I NSCLC should be given to lobectomy. Radical surgery, even in stage I NSCLC should be performed with the obligatory systematic nodal dissection. 

Рак легкого — наиболее распространенное злокачественное новообразование (ЗНО) как в мире, так и в России, в частности Ханты-Мансийском автономном округе — Югре [1]. В мире диагностируется ежегодно 1600000 новых случаев рака легкого и 1200000 смертей от этого злокачественного заболевания. В России диагностировано 56985 первичных случаев в 2010 г. (25,18 на 100 тыс. населения). В 2011 г. в Югре зарегистрировано 368 новых случаев рака легкого (29,60 на 100 тыс. населения) [2]. Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения ЗНО мужского населения Югры. Летальность на первом году жизни с момента установки диагноза составляет 42,1%. Ранняя выявляемость рака легкого в Югре остается низкой — 32,2%. Продолжительность жизни даже после радикального хирургического лечения остается невысокой. Пятилетняя выживаемость в России составляет в среднем 30% и не имеет тенденции к повышению [3]. До сих пор остаются дискутабельными объемы оперативного вмешательства на легком и лимфатическом коллекторе при раке легкого. Остаются неутешительными показатели десятилетней выживаемости после радикальных операций при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) [3-6].

Цель исследования: Определить оптимальный объем оперативного вмешательства при хирургическом лечении I стадии немелкоклеточного рака легкого для достижения наилучших результатов лечения.

Материалы и методы. Проведен анализ лечения 671 больного с немелкоклеточным раком легкого, которым были выполнены радикальные операции в лечебных онкологических учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 г., и наблюдавшиеся до 01.01.2011. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось.


Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с раком легкого по полу и возрасту

Пол


Возраст больных

Всего

20-44 лет

45-60 лет

61-74 лет

75 и более

Мужской

44

381

136

6

567 (84,5%)

Женский

22

57

24

1

104 (15,5%)

Всего (%)

66 (9,8%)

438 (65,3%)

160 (23,9%)

7 (1,0%)

671

Среди пациентов преобладали пациенты мужского пола в трудоспособном возрасте — от 20 до 60 лет. Самому молодому пациенту было 22 года. Самому старому — 79 лет. Средний возраст составлял 55,1+8,4года.

Распространенность онкопроцесса среди оперированных представлена в таблице 2. Распространенность опухолей (в стадиях pTNM) была определена либо пересмотрена на основании сведений историй болезней по классификации UICC 6 издания (2002 г.).

Таблица 2.

Распределение оперированных больных по распространенности

Стадии

Число наблюдений

Стадия IА

145 (21,6%)

Стадия IВ

217 (32,3%)

Стадия IIА

31 (4,6%)

Стадия IIВ

99 (14,8%)

Стадия IIIA

145 (21,6%)

Стадия IIIB

34 (5,1%)

Всего

671

 

Как видно из таблицы, в I стадии были прооперированы 362 пациента (53,9% от всех радикально прооперированных больных). Статистически значимых возрастных отличий в зависимости от распространенности процесса не наблюдалось.

Гистологическая структура опухолей, выявленная у пациентов с I стадией заболевания, представлена в таблице 3. В структуре опухолей преобладал плоскоклеточный рак. Частота аденокарциномы составила 40,6%, крупноклеточного рака — 4,7%. Среди опухолей смешанной структуры преимущественно определялись сочетания плоскоклеточного и железистого рака.

Таблица 3.

Гистологическая структура опухолей

Структура опухолей

Число наблюдений

Процент

Плоскоклеточный рак

187

51,7%

Аденокарцинома

147

40,6%

Диморфный

11

3,0%

Крупноклеточный рак

17

4,7%

Всего

362

100%

 

Сведения о больных систематизированы в базе данных Microsoft Excel, статистическая обработка данных выполнена с использованием программы SPSS 17.0. Выживаемость рассчитывалась по методу Kaplan-Meier.

Результаты и их обсуждение. Анализируемые операции по объему хирургического вмешательства на легочной ткани составили: 70 (19,3%) пневмонэктомий, 253 (69,9%) лобэктомий и 39 (10,8%) билобэктомий (таблица 4).

Таблица 4.

Объем оперативных вмешательств на легком

Стадия

Пневмонэктомия

Билобэктомия

Лобэктомия

Всего

I A

5 (3,4%)

16 (11,0%)

124 (85,6%)

145

I B

65 (30,0%)

23 (10,6%)

129 (59,4%)

217

Всего

70

39

253

362

 

Из приведенной данных видно, что в IA стадии практически выполнялись только резекции легкого. В IB стадии выполнены 30,0% пневмонэктомий, что обусловлено поражением большими периферическими опухолями соседних долей, а также локализацией опухоли в дистальной части главного бронха. В целом в I стадии преимущественно выполнялись органосохраняющие операции (80,7%).

Зависимость отдаленных результатов от объема оперативного вмешательства на легком представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Общая выживаемость в зависимости от объема операции на легком

1 

Рисунок 2. Кривые общей выживаемости после различных вариантов лимфодиссекции

 2

Общая пятилетняя выживаемость после пневмонэктомии составила 65%, а после лоб-, билобэктомии — 67%. Десятилетняя выживаемость после пневмонэктомии составила 54%, после лоб-, билобэктомии — 48,5%. Данные различия были статистически незначимыми (р>0,05). Медиана выживаемости после лоб-, билобэктомии составила 113 месяцев, а после пневмонэктомии не была достигнута. Очевидно, что объем операции на легком не влияет на отдаленные результаты. Полученные данные согласуются с современными мировыми тенденциями [5]. Однако объем удаляемой легочной ткани имеет значительное влияние на непосредственные результаты лечения и качество жизни. Поэтому предпочтительнее в I стадии заболевания выполнять органосохраняющие операции.

Нами проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов операций при раке легкого с различным объемом лимфодиссекции. Мы использовали следующую классификацию медиастинальной лимфодиссекции (P. Goldstraw):

1. Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.

2. Системная биопсия (удалялись только пораженные лимфоузлы или трахеобронхиальные и бифуркационные сигнальные средостенные лимфоузлы).

3. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция — 1–10-я группы лимфоузлов по классификации T. Naruke).

4. Двусторонняя (ипси- и контралатеральная) лимфодиссекция.

В нашем исследовании выполнялись первые три варианта лимфодиссекции. Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространенностью опухоли, соответствующей критериям рТ1-2N0М0.

При сравнении общей выживаемости она была статистически значимо выше после операций с систематической лимфодиссекцией (р<0,05), (рис. 2). Так, пятилетняя и десятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 82%. После других вариантов: пятилетняя — 57-62%, десятилетняя — 38-40%. Медиана выживаемости после операций с систематической лимфодиссекцией не была достигнута, тогда как медиана выживаемости при системной биопсии была 84 месяца, а при отсутствии таковой — 89 месяцев.

Вероятнее всего, полученные различия в отдаленных результатах при разных объемах лимфодиссекции при лечении пациентов в IA и IB стадиях обусловлены субклиническими микрометастазами в лимфатических структурах на стороне поражения, которые удаляются при выполнении систематической лимфодиссекции. О необходимости выполнения полной медиастинальной лимфодиссекции в I стадии заболевания указывает и Cerfolio R. et al. [6].

Послеоперационные осложнения и летальность. В таблице представлены послеоперационные осложнения, наблюдавшиеся с 1999 по 2009 г.

Таблица 5.

Характер послеоперационных осложнений

Осложнения

Число наблю­дений

 Хирургические
Несостоятельность шва бронха

9

Послеоперационные кровотечения

3

Свернувшийся гемоторакс

1

Эмпиема плевры без НШБ

7

Нагноение послеоперационной раны

5

Всего хирургических

25

Терапевтические
Острый инфаркт миокарда

3

ТЭЛА

2

Пневмония

9

Острая дыхательная недостаточность

8

Нарушение ритма сердца

1

Всего терапевтических

23

Всего оперировано:

— с осложнениями

— без осложнений

362

46 (12,7%)

316 (87,3%)

 

Различные осложнения зарегистрированы у 46 (12,7%) пациентов. Общее число осложнений, нередко сочетанных, составило 48. Из них 52,1% было хирургических и 47,9% терапевтических. Нами не было выявлено зависимости частоты развития осложнений от объема выполненной лимфодиссекции, однако объем операции на легком оказал существенное влияние на частоту развития осложнений. После пневмонэктомии различные послеоперационные осложнения развились у 21 (30,0%) пациента. В то время как после лобэктомии — у 25 (8,6%) пациентов. После пневмонэктомии чаще развивались такие грозные осложнения, как несостоятельность швов бронха (7,1% против 1,4 при лобэктомии), эмпиема плевры (7,1% против 0,7) и острая дыхательная недостаточность (8,5% против 0,7). Послеоперационный период после лобэктомии осложнился в 9 случаях (3,1%) развитием пневмонии в оставшейся части легкого. После пневмонэктомии такого осложнения не было.

Отражением общего возросшего уровня хирургии рака легких является послеоперационная летальность. Объем хирургического вмешательства на лимфатическом коллекторе легких не повлиял на частоту летальных исходов. Наши данные показали, что после радикальных операций при раке легкого послеоперационная летальность в I стадию составила 1,7% (6 из 362). После пневмонэктомий она составила 2,9% (2 из 70). А после резекции легкого — 1,7% (4 из 292). Она была обусловлена развитием послеоперационных осложнений: кровотечения, несостоятельности швов бронха, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и других.

Выводы

1. Выполнение пневмонэктомии по сравнению с органосохраняющими операциями (лобэктомия, билобэктомия) не улучшает отдаленных результатов, но значительно увеличивает количество послеоперационных осложнений и влияет на качество жизни. Предпочтительнее в I стадию заболевания выполнять органосохраняющие операции.

2. Пятилетняя и десятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 82%. После других вариантов пятилетняя — 57-62%, десятилетняя — 38-40% (р<0,05).

3. Радикальная операция (лоб-, билобэктомия или пневмонэктомия) даже при I стадии немелкоклеточного рака легкого должна быть выполнена с обязательной систематической медиастинальной лимфодиссекцией. 

 

 

А.А. Аксарин

Сургутская окружная клиническая больница

Клинико-диагностический центр онкологии, г. Сургут 

Аксарин Алексей Александрович — кандидат медицинских наук, руководитель Клинико-диагностического центра онкологии

 


Литература:

1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — С. 181.

2. Состояние онкологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа в 2011 году. — Ханты-Мансийск, 2011. — С. 2.

3. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 338-355.

4. Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого: автореф. дис. … доктора медицинских наук. — Москва, 1995. — 30 с.

5. Cardillo G., Galetta D., Schil P. et al. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. — 2012. — 42. — № 3. — Р. 405-409.

6. Cerfolio R., Bryant A. Survival of Patients With True Pathologic Stage I Non-Small Cell Lung Cancer // Ann Thorac Surg. — 2009. — № 88. — Р. 917-923.