В статье рассматриваются причины возникновения боли в нижней части спины и одна из наиболее часто встречающихся причин — патология крестцово-подвздошного сустава. Представлен обзор литературы, касающийся данной проблемы. Изложены основные клинические проявления, принципы диагностики при поражении крестцово-подвздошного сочленения.
Role of pathology the sacroiliac joint in the development of pain in the lower back
In article the reasons of emergence of pain in the lower part of a back and one of most often meeting reasons — pathology sacroiliac joint are considered. The literature review concerning this problem is submitted. The main clinical manifestations, the principles of diagnostics are stated at defeat sacroiliac joint.
Боль в пояснично-крестцовой области остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов. Частота боли в нижней части спины составляет от 24% до 56,7% [1]. Полное выздоровление пациентов с хронической болью в спине отмечается редко в связи с ограниченной эффективностью существующих методов лечения, которая, в свою очередь, зависит от недостаточно полно изученных механизмов формирования хронических болевых синдромов и недифференцированного подхода к развитию болей в нижней части спины.
Боль в нижней части спины (БНЧС) может быть обусловлена изменениями в позвоночнике (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата), повреждением и заболеванием мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами. Считается, что наиболее частой причиной болей в нижней части спины являются скелетно-мышечные изменения, связанные с растяжением, микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника [2].
Клинические характеристики мышечно-тонических синдромов описаны в ряде работ [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Считается, что не все мышцы одинаково подвергаются формированию мышечно-тонического синдрома. Например, среди мышц тазового пояса и спины наиболее подвержены формированию хронического напряжения напрягатель широкой фасции бедра, грушевидная мышца, квадратная мышца поясницы и все разгибатели позвоночника [10].
Точные механизмы формирования мышечно-тонических синдромов неизвестны. Мышечно-тонический синдром может выполнять саногенетическую функцию, ограничивая пораженную область от дальнейшего повреждения. Считается, что повышение активности паравертебральных мышц в ответ на боль направлено на повышение стабильности позвоночника и таза. В.П. Веселовским (1977) развита теория «миоадаптивных» синдромов, сопровождающих как компрессионные, так и рефлекторные болевые синдромы.
При остром повреждении ткани и связанной с ним боли, как правило, отмечается снижение активации глубоких и повышение активации поверхностных мышц спины [11]. Длительно сохраняющиеся изменения состояния паравертебральных мышц приводят к негативным последствиям в виде повышения нагрузки на костные и связочные структуры позвоночника и таза, нарушения выполнения сложных движений в пораженном сегменте. Интересно, что изменение состояния мышц часто сохраняется, даже если боль полностью регрессирует, и может способствовать ускорению дегенеративных изменений в структурах позвоночного столба и развитию повторных эпизодов боли в нижней части спины [12]. Показана связь изменения активации мышц брюшной стенки и снижения площади поперечного сечения многораздельных мышц с развитием повторного эпизода боли в спине [13].
Миофасциальный болевой синдром (МФБС) — хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС являются триггерные зоны (ТЗ). ТЗ – участок локального продольного уплотнения, расположенный по направлению мышечных волокон, при раздражении которого (пальпаторно, уколом, перкуссией) вызывается местная болезненность и иррадиация боли. Размер ТЗ составляет от 2 до5 мм. Для каждой триггерной зоны характерна своя строго определенная область отраженной боли парестезий. Детальное описание ТЗ в различных группах мышц дано в работе J.G. Travell и D.G.Simons, а диагноз МФБС ставится на основании клинических данных [14].
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных проблеме фасеточного синдрома, эта диагностическая категория до сих пор неоднозначна. В первую очередь это связано с отсутствием четких клинических симптомов, характерных для дегенеративного поражения межпозвоночных суставов. Показано, что дугоотростчатые суставы содержат большое число инкапсулированных и неинкапсулированных нервных окончаний. При дегенеративном поражении дугоотростчатых суставов в хряще и синовиальной капсуле определяются медиаторы воспаления: простагландины, интерлейкин 1 и 6, фактор некроза опухолей альфа [15].
Наиболее хорошо изучены особенности биомеханики в поясничном отделе позвоночника в позвоночном двигательном сегменте L4-L5, так как он наиболее подвержен дегенеративным изменениям.
Считается, что дисфункция крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в 25-30% случаев является основным источником боли в пояснично-крестцовой области [16]. Термин «дисфункция КПС» пришел из мануальной медицины, где обозначал нарушение биомеханики, проявляющееся болью и гипомобильностью КПС без других признаков определенного патологического процесса. Иногда, в этих случаях используется термин «блокада КПС». Особенно часто дисфункция КПС отмечается у женщин во время беременности, что, возможно, связано с расслаблением связочного аппарата, стабилизирующего КПС и смещением центра тяжести тела вперед, что приводит к формированию компенсаторного гиперлордоза [17]. Имеется большое число факторов, предрасполагающих к поражению КПС. Многие из них связаны с изменениями биомеханики на фоне конституциональной асимметрии длины ног, формирования косого и скрученного таза, изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника. КПС страдает при различных воспалительных (анкилозирующий спондилит), метаболических (подагра, псевдоподагра) и дегенеративных (остеоартроз) заболеваниях суставов, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике их болезненной дисфункции.
В то же время, по оценкам различных авторов, имеются данные, что удельный вес болей, исходящих из крестцово-подвздошных сочленений, составляет от 30% до 90% [18, 19]. В структуре травматизма повреждения крестцово-подвздошного сочленения, среди всех травм таза составляют 18% [18]. Поражение указанного сочленения может быть важным (а иногда долгое время единственным) симптомом широкого круга терапевтических заболеваний. По исследованиям Российского центра мануальной терапии, функциональные блокады КПС встречаются практически у всех людей. А пренебрежение к устранению блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдокорешковыми болями, может привести к хронизации процесса и ошибочным ламинэктомиям [20].
По данным N. Bellmany и соавт. (1983), к заболеваниям и состояниям, сопровождающимся поражением КПС, относятся:
1. Структурные аномалии: врожденные аномалии сочленений, асимметрия таза, разная длина ног.
2. Воспалительные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ювенильный ревматоидный и псориатические артриты, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета, болезнь Уиппла.
3. Дегенеративные заболевания: остеоартроз.
4. Инфекция сустава: пиогенная, туберкулезная, бруцеллезная.
5. Прочие заболевания и состояния: беременность, алкаптонурия, болезнь Гоше, конденсирующий остит подвздошной кости, болезнь Педжета.
Существуют различные теории нутации (смещения) крестца. Теория Фарабефа гласит о том, что наклон крестца происходит вокруг оси, установленной осевой связкой. Происходит угловое смещение, и мыс движется вниз и вперед вдоль дуги с центром, расположенным сзади от поверхности сустава. Иная версия у теории Боннера: наклон крестца происходит вокруг оси, которая проходит через бугорок Боннера, к ушковидной суставной поверхности крестца. По исследованиям Вейзеля получается теория чистого линейного смещения: крестец скользит вдоль оси нижней части ушковидной суставной поверхности. Это может означать линейное перемещение крестца в том же направлении, что и движение мыса и крестца.
Количество теорий позволяет предположить, насколько трудно проанализировать низкоамплитудную подвижность, и увеличивает возможность того, что у разных людей может быть разный тип подвижности. Эти теории носят не просто абстрактный характер, но и применяются на практике, поскольку движения тазового пояса имеют большое физиологическое значение в родовом акте [21].
Боль, связанная с дисфункцией КПС, может отмечаться в крестцовой области, иррадиировать в пах, в бедро, в зону дерматома S1. Ее интенсивность, как правило, уменьшается после ходьбы, увеличивается после статических нагрузок. Боль обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшается к вечеру. Рентгенография и лабораторные исследования в этом случае не выявляют отклонений от нормы [22]. Для диагностики дисфункции КПС применяют приемы невроортопедического обследования. Диагностическая значимость и специфичность повышается при использовании нескольких невроортопедических тестов. Считается, что диагностическую специфичность повышает введение в КПС местного анестетика под рентгенологическим контролем. Уменьшение интенсивности боли на время действия анестетика на 75-90% по ВАШ считается достаточным для диагностики дисфункции КПС в качестве причины боли в нижней части спины [23].
Норец И.П. первым выделил два вида менискоидной ткани в просвете суставной щели крестцово-подвздошного сустава и тем самым объяснил механизм возникновения функционального блока в данном сочленении, вследствие ущемления менискоидов [24]. Им также даны рентгенологические критерии функционального блока КПС, доказаны высокая информативность спайн-тест и модифицированная проба феномена опережения задней верхней ости являются высокоинформативным показателем функционального блока крестцово-подвздошного сустава.
Люмбо-сакралгии изучены в работе Ахметсафина А.Н. [25]. Автор делает выводы, что исследование патобиомеханики у больных с люмбо-сакралгиями позволяет выделить различные клинические варианты патобиомеханических изменений позвоночника и тазового кольца, в особенности сакроилиакальных сочленений. Клинико-неврологические проявления артрогенных (илио-сакральных и сакро-илиакальных) люмбо-сакралгий носят рефлекторно-мышечный характер и сопровождаются отчетливыми статико-локомоторными нарушениями. Применение нейро-мышечных методик мануальной терапии на фоне медикаментозно-физиопроцедурной терапии позволяет повысить эффективность лечения в фазе обострения в 1,5 раза, что подтверждается реовазографическими, тепловизионными, электронейромиографическими и рентгенологическими методами исследования. Нейро-мышечные методики мануальной терапии для лечения больных с люмбо-сакралгиями являются высокоэффективным, безопасным и экономичным методом лечения, легко внедряемым в повседневную клиническую практику для широкого применения.
Клинико-патогенетической диагностике тазово-крестцовых нейропатий посвящена работа Хаджиева Г.В. [26]. В результате комплексного исследования автор определяет преобладание изменений в биомеханике позвоночника (флексионный тип нарушений — 50%), в биомеханике крестца (сакро-илиакальные дисторзии — 59,75%) и таза смешанный (31,65%) и ротационный тип (37,05%).
Магомаев Ф.М. выявил в своих исследованиях, что частыми причинами сакралгий являются периартроз крестцово-подвздошных суставов, асептический эпидурит, заболевания органов малого таза, истинный спондилолистез поясничного отдела позвоночника, опухоли крестца [27].
Несмотря на существовавшие ранее противоречия, в настоящее время точно установлено, что подвижность в крестцово-подвздошном суставе (КПС) в норме снижается с возрастом [28]. У мужчин подвижность более ограничена, чем у женщин, а в пожилом возрасте обычно развивается анкилоз [29]. Frigerio и соавт. обнаружили, диапазон ротации тазовых костей относительно крестца составляет несколько сантиметров [30]. Однако Weisl отметил, что концепция оси ротации в КПС спорная [29]. Две противоположные поверхности КПС настолько неровны, что имеется существенный разброс центров ротации во фронтальной и сагиттальной плоскостях. По этой причине, а также вследствие значительных усилий, требующихся для разделения поверхностей сустава, плотно прижатых окружающими связками, Wilder и соавт. сделали вывод, что КПС функционирует, в первую очередь, как противоударный амортизатор[31].
Согласно Lewit, КПС относится к трем суставам, движения в которых не управляются мышцами [31]. Тем не менее, патологическое мышечное напряжение может способствовать смещению положения сустава. К таким суставам следует отнести также акромиально-ключичный и большеберцово-малоберцовый суставы. Porterfield представил прекрасное иллюстрированное описание больного с нарушением подвижности тазовых суставов, связанного с нарушением деятельности мышц [32].
У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в области одного или в редких случаях обоих КПС. Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного КПС, однако, как правило, она более выражена на стороне поражения. Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, поворот тазового пояса и в ращения туловища, например при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла. Боль может возникнуть при беременности, а также провоцироваться падением или неудобной позой во время дачи общего наркоза. В некоторых случаях основным симптомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации седалищного нерва, которая иногда достигает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине. Как правило, боль иррадиирует в ногу, но может также отражаться в поясницу, латеральную поверхность бедра, ягодичную область, крестец, подвздошный гребень и зону иннервации седалищного нерва. Ограничение подвижности может достигать различной степени выраженности от незначительных трудностей до полной обездвиженности. Боль может усиливаться при наклоне вперед, обувании, закидывании ноги на ногу, вставании с кресла и поворотах в постели.
При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность. При отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен. Кроме того, возникает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих КПС, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу поясницы, ягодичные мышцы и грушевидную мышцу. Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсивности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике.
При обычной рентгенографии поясничного и тазового отдела позвоночника изменения со стороны КПС выявляются крайне редко. При осмотре обычно отмечают затруднения при поднятии вытянутой ноги. В более тяжелых случаях на пораженной стороне отмечается ограничение при подтягивании ноги к животу. Обычно сглажена кривизна поясничного отдела позвоночника, таз на пораженной стороне искривлен вверх, что приводит к выпячиванию боковых отделов таза в сторону. При интенсивных болях пациент горбится и прихрамывает при ходьбе, щадя ногу на стороне пораженного КПС.
Ограничение подвижности в левом КПС выявляют в положении больного лежа на спине, при этом врач стоит лицом к правой половине тела больного. Правое бедро максимально отведено и ротировано в колене, ступня располагается позади колена другой ноги. Правое колено слегка смещается вверх и вниз, при этом бедро используется в качестве рычага для раскачивания левого КПС, в котором больной начинает отмечать неприятное ощущения, если этот сустав действительно поражен. Иногда боль возникает и на стороне раскачиваемой конечности. Отрицательные результаты этой пробы свидетельствует об отсутствии поражения КПС.
Игнорирование патобиомеханических изменений, возникающих при сакралгиях, и отсутствие в лечебных мероприятиях методик их коррекции приводит к хронизации процесса.
Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов
Казанская государственная медицинская академия
Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ
Ахметов Булат Хакимович — врач-невролог, заочный аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии.
Литература:
1. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. — Новосибирск: Наука, 1992. — 240 с.
2 .Kinkade, S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // American Family Physician. — 2007. — Vol. 75, № 8. — P. 1181-1188.
3. Попеллянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология. — Т. 1, 2. — Казань, 1997.
4. Веселовский, В.П. Формы люмбоишиалгии (клинико-экспериментальное, электрофизиологическое, биохимическое и биофизическое обоснование): дис. … д.м.н.. — Казань. — 427 с.
5. Иваничев, Г.А. Миофасциальная боль. — Казань, 2007. — 392 с.
6. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. — Казань: Медицина, 2009. — 518 с.
7. Лиев, А.А. Варианты и формы вертеброгенных миофасциальных люмбоишиалгических синдромов: автореф. дисс. … докт. мед. наук. — Казань, 1995. — 48 с.
8. Парфенов, В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихология, психосоматика. — 2009. — № 1. — С. 19-23.
9. Алексеев, В.В. Диагностика и лечение болей в спине (метод. рекомендации). — Изд-во компании «Pfizer»,2010. — 22 с.
10. Попеллянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989. — 469 с.
11. Hodges, P. Changes in sensorimotor control in low back pain / Fundamentals of musculoskeletal pain ed. by Graven-Nielsen T. —Seattle: IASP Press, 2008. –– P. 445-453.
12. Green, H. A history of low back injury is a risk factor for recurrent back inguries in varsity atletes / H. Green, J. Cholewiski, M.T. Galloway // Am. J. Sport Med. — 2010. — Vol. 29. — P. 795-800.
13. Hides, J.A. Long term effects of specific stabilizing exercises for first episode low back pain / J.A. Hides, G.A. Jill // Spine. — 2010. — Vol. 26. — P. 243-248.
14. Simons, D.G. Myofascial pain and dysfunction // Eur. Spine J. — 2006. — V. 15. — Р. 169-191.
15. Cohen, S. Diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial faset joint pain // Anesthesiology. — 2007. — Vol. 106. — P. 591-614 (1).
16. Schwarzer, A.C. The sacroiliac joint in chronic low back pain // Spine. — 2009. — Vol. 20. — P. 31-37 (1).
17. Ostgaard, H.C. Prevalense of back pain in pregnancy// Spine. — 2010. — Vol. 16. — P. 549-552.
18. Попелянский, Я.Ю. Клиническое значение крестцовой области как источника локальных и отраженных проявлений вертеброгенной патологии / Я Ю. Попелянский, М.Ф. Магомаев // Вертеброневрология. — 2001. — Т. 8, № 1-2. — С. 45-48.
19. Editorial. Back pain what we can offer? // Biol. Med. J. — 1979. — Vol. 1. — P. 706.
20. Ситель, А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. — М., 2008. — 408 с.
21. Капанджи, А.И. Позвоночник. Физиология суставов. — М., 2009. — 344 с.
22. DonTigny, R. Anterior dysfunction of the sacroiliac joint as a major factor in the etiology of idiopathic low back pain syndrome // Phys. ther. — 1999. — Vol.70. — P. 250-262.
23. Dreyfuss, P.H., Dreyer S.J. Lumbar faset joint injections // Spine J. — 2003. — Vol. 3. — P. 50-59.
24. Норец, И.П. Пояснично-тазовые болевые синдромы с позиций мануальной медицины и роль крестцово-подвздошных сочленений в их генезе / Норец, И.П., Гринберг Э.А. // Мануальная терапия в вертеброневрологии: тезисы докладов конференции. — Новокузнецк, 1990. — С. 25-28.
25. Ахметсафин, А.Н. Феномены «короткой» и «длинной» ноги и их связь с локализацией стороны болевого синдрома при люмбосакралгии и ишиалгии / А.Н. Ахметсафин, Е.Р. Баранцевич, А.А. Скоромец // Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов: тез. докл. — Н. Новгород, 1995. — № 461.
26. Хаджиев, Г.В. Диагностика и мануальная терапия тазово-крестцовых невропатий. Учебно-методическое пособие / Г.В. Хаджиев, Ю.Д. Бадзгарадзе, Т.Н. Трофимова, Н.М. Жулев. — СПб.: СПбМАПО, 2006.
27. Магомаев, М.Ф. Болезненный крестец. Механизмы развития, клинические проявления, лечение // Вертеброневрология. — 2004. — Т. 11, № 1-2. — С. 65-70.
28. Cray, H. Sacro-iliac joint pain: Mobility and axes of rotation // Int. Clin. — Vol. 11. — P. 65-76.
29. Weisl, H: The movements of the sacroiliac joint // Acta Anat. — Vol. 23. — P. 80-91.
30. Frigerio, N.A. Move-ment of the sacroiliac joint / N.A. Frigerio, R.R. Stowe, J.W. Howe // Clin. Orthop. — Vol. 100. — P. 370-377.
31. Lewit, K. The muscular and acticular factor in movement restriction // Manual Med. — Vol. 2. — P. 101-104.
32. Porterfield, J.A. The sacroiliac joint, Chapter 23 // Orthopaedic and Sport Physical Therapy, edited by J.A. Could and G.J. Davies. — Mosby, St. Louis,1985. — P. 550-580.
