Рубцовые поражения кожи: нежелательные «украшения»


Рубцовые поражения кожи: нежелательные «украшения» Многие женщины считают шрамы у мужчин  привлекательными, ассоциируя их с храбростью и здоровьем владельца.  Возможно, так оно и есть, но когда речь идет о рубцах и шрамах у женщин и детей, вопрос теряет подобный положительный окрас. Сегодня дерматологи и косметологи мира разрабатывают и предлагают различные способы «сглаживания» рубцовых поражений кожи. Разобраться в этом «ассортименте» методов терапии нам помогла исполняющая обязанности заведующего кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, доцент  Луиза Афгатовна Юсупова.

– Как характеризуется формирование рубца?

– Характер рубца во многом зависит от глубины действия повреждающего фактора, воспалительного процесса, а также от индивидуальных, генетически детерминированных особенностей формирования соединительной ткани на месте того или иного повреждения. Морфологические особенности формирования постраневых рубцовых изменений характеризуются фазами травматического отека, воспаления, пролиферации, синтеза, рубцевания и гиалинизации. Следует подчеркнуть, что знание особенностей этапов формирования рубцов может быть полезно при выборе тактики своевременного воздействия на формирующуюся и уже сформировавшуюся рубцовую ткань.

Каковы принципы терапии рубцов? Есть ли эффективность от таких многочисленных методик как наружная терапия, различные физиотерапевтические методики, химические и физические пилинги, инъекции различных препаратов, лазерной «шлифовки», дермабразии, хирургического иссечения и многого другого?

– Терапия рубцов зависит от характера сформировавшегося рубцового элемента и сроков его возникновения. Наиболее перспективным является комплексный подход с использованием (последовательно или одновременно) нескольких методик. При нормотрофических рубцах используют наружные препараты, улучшающие метаболизм соединительной ткани, инъекционные (внутрикожные инъекции – мезотерапия) и физиотерапевтические методики. Для выравнивания поверхности кожи могут быть использованы активное увлажнение и поверхностные пилинги. В случаях неправильной формы нормотрофического рубца может быть показано хирургическое лечение с последующим наложением «косметических» швов. При атрофических рубцах могут быть использованы наружные препараты, улучшающие метаболизм соединительной ткани, физиотерапевтические методики.  Применение поверхностных и срединных пилингов эффективно при множественных атрофических рубчиках (например, при постакне). При глубоких атрофических рубцах используют дермабразию. При стриях растяжения необходимо провести обследование для выявления возможных эндокринных предрасполагающих факторов. Рекомендуется активное увлажнение. Наружно назначают как средства, влияющие на метаболизм соединительной ткани, так и специальные препараты. Могут быть показаны также внутрикожные инъекции различных препаратов и микродермабразия. Следует подчеркнуть, что наилучший эстетический эффект достигается при воздействии на свежие, активно кровоснабжаемые очаги розового цвета. При гипертрофических рубцах применяют как наружные средства, улучшающие метаболизм соединительной ткани, так и топические глюкокортикоиды. Рекомендуется наружный препарат, обладающий как окклюзивным эффектом, так и влиянием на метаболизм соединительной ткани. Из инъекционных методик используют обкалывание рубца глюкокортикостероидами. Назначается лазерная шлифовка. Отдельные гипертрофические рубцы удаляют хирургически или с помощью лазера. В дальнейшем применяют химические и физические пилинги. В последние годы стали широко развиваться клеточные технологии.


При келоидных рубцах до сих пор не решен вопрос о едином терапевтическом подходе к их лечению, остается нерешенной и проблема радикального лечения келоидов. В литературе описано много методов системной терапии келоидов: цитостатические препараты, глюкокортикостероиды, синтетические ретиноиды, препараты α, βинтерферона. Применяются ли эти методики сегодня?

– Методики с применением цитостатических препаратов, глюкокортикостероидов, синтетических ретиноидов, препаратов α–,β–интерферона не оправдали себя по терапевтической эффективности. При этом их побочные эффекты по тяжести превосходят тяжесть келоидов.

Некоторые авторы упорно предлагают деструктивные методы воздействия на келоидные рубцы (хирургическое иссечение, лазерная деструкция, электродиатермокоагуляция, криодеструкция и прочее). На  Ваш взгляд, применяются ли деструктивные методы воздействия на келоидные рубцы?

– Категорически противопоказаны деструктивные методы воздействия на келоидные рубцы без дальнейшего подавления активности фибробластов. Любая травма келоидов приводит к еще более тяжелым рецидивам келоидов, ускоряет их периферический рост. На различных этапах формирования келоидов применяют общие и местные терапевтические воздействия, часто сочетая их. Так, при относительно «свежих» и небольшого размера келоидах, существующих не более шести месяцев, весьма эффективным является метод внутриочагового введения препаратов пролонгированных стероидов в форме суспензий. Учитывая резорбтивный эффект препаратов, следует помнить об общих противопоказаниях к назначению системных глюкокортикостероидных гормонов. Разовая доза и кратность введения зависят от площади келоидов, переносимости препарата наличия противопоказаний. Подобное терапевтическое воздействие позволяет достичь подавления активности фибробластов в келоиде и запустить процессы атрофии. Клинический эффект оценивается не ранее чем через две–три недели: побледнение, уплощение и сморщивание рубца, уменьшение зуда, болезненности. Необходимость повторного введения стероида в рубец оценивается индивидуально исходя из достигнутых клинических результатов, но не ранее трёх недель после первого введения (учитывая общее резорбтивное действие препарата).


Что следует учитывать при внутрирубцовом введении пролонгированных стероидов?

– В связи с внутрирубцовым введением пролонгированных стероидов следует учитывать возможные возникающие побочные эффекты: болезненность в момент введения (целесообразно смешивать суспензию стероидного препарата с местными анестетиками); спустя несколько дней после введения возможно появление местных геморрагий в ткани рубца с развитием некроза; формирование милиумоподобных включений в местах введения препарата (агрегация основы препарата); при введении пролонгированных стероидов в келоиды, расположенные вблизи лица (мочки уха, шея), у некоторых больных наблюдаются регионарные стероидные акне; при длительных курсах введений и больших количеств препарата возможны осложнения, идентичные системной стероидной терапии.

– Каковы основные причины развития рецидивов после хирургической коррекции келоидов?

Основными причинами развития рецидивов после хирургической коррекции келоидов являются: 1) выбор неадекватной тактики лечения, 2) проведение оперативного вмешательства в стадии формирования рубца, 3) нарушение техники выполнения хирургического иссечения поражения; 4) пренебрежение важности комплексной терапии в послеоперационном периоде. Ошибки в планировании и недооценка факторов; определяющих выбор оптимального метода лечения в качестве терапии первой линии являются основными причинами неудовлетворительных результатов консервативного лечения.

– Когда показана Букки-терапия?

– Букки–терапия в основном показана при быстрорастущих и/или несформированных крупных келоидах с широким основанием, когда их хирургическое иссечение не показано. Ввиду возможности развития побочных эффектов, её применение в качестве вспомогательного метода оправдано при наличии противопоказаний или безуспешности предшествующего курса внутриочаговой гормональной и компрессионной терапий.

– Существует ли проблема реабилитации пациентов с рубцовыми поражениями кожи?

– Проблема реабилитации пациентов с рубцовыми поражениями кожи лица и шеи до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности. Это обусловлено несколькими факторами: 1) высоким уровнем травматизма и увеличением числа оперативных вмешательств; 2) возросшими требованиями пациентов и хирургов к эстетическим результатам; 3) совершенствованием существующих методик диагностики и лечения; 4) влиянием на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных.

– Что способствует повышению качества медико–социальной реабилитации рубцовых поражений и что является важным для систематизации проводимых лечебно–профилактических мероприятий в специализированном медицинском учреждении?

– Повышению качества медико–социальной реабилитации способствует дифференцированный, подход с применением стандартизированных схем лечебно–профилактических мероприятий, разработанных в соответствии с усовершенствованной рабочей классификацией рубцовых поражений. Для систематизации проводимых лечебно–профилактических мероприятий в специализированном медицинском учреждении важно применение единого научно–методологического подхода, включающего: внедрение рабочей классификации рубцовых поражений, оценку выраженности клинических параметров и результатов коррекции по единым клиническим критериям, раннюю профилактику патологического рубцевания при условии появления начальных признаков в формирующемся рубце и(или) наличия предрасполагающих к нему факторов; назначение адекватной комплексной терапии в оптимальные сроки после предшествующего оперативного вмешательства.

– Каковы основные меры профилактики развития патологических рубцов?

– Основными мерами профилактики развития патологических рубцов являются: 1) расположение линии разреза перпендикулярно к основному направлению мышечных сокращений в различных анатомических зонах лица; 2) обеспечение адекватной длительной иммобилизации в зоне проведенного оперативного вмешательства (при применении адгезивных покрытий с силиконовым гелем – в течение 2–3 месяцев и не менее 12 часов в сутки); 3) создание оптимальных условий для эпителизации послеоперационной раны.

Альфия Хасанова