Русская рулетка без права проигрыша


Русская рулетка без права проигрыша
Анисимов Андрей Юрьевич – главный внештатный хирург Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО КГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации

Операция является молчаливым показателем состоятельности хирурга. Джон Хантер 

Это как дополнительное время в важнейшем матче двух противников: пациента и его болезни. Как постоянная игра в прятки, или русскую рулетку без права проигрыша. Это — неотложная хирургия, или  борьба за жизнь пациента на грани. Ее философия заключается в одном: неотложная хирургия — это образ жизни. 

Хирурга, работающего в неотложной абдоминальной хирургии, можно сравнить с пехотным командиром. Как и в пехоте, в неотложной абдоминальной хирургии существует несколько простых правил обороны и наступления, которые являются ключом к победе. Обозначьте основные правила «кодекса борьбы» за пациента?

— На мой взгляд, профессия неотложного хирурга  действительно уникальна, ибо она требует от человека постоянной готовности к стрессовым ситуациям и серьёзным физическим нагрузкам, предполагает постоянные ночные дежурства, работу в выходные и праздничные дни. Что касается личных качеств и черт характера, то неотложный хирург должен быть терпеливым и выдержанным, ответственным, тактичным, доброжелательным и приветливым, умеющим сохранять конфиденциальность и беспристрастно относиться к пациентам, со многими из которых, к сожалению, не то, что общаться, находиться в одном помещении не хочется. Уникальность неотложной хирургии в том, что она требует искреннего сострадания и желания помочь попавшему в беду человеку! И еще: неотложная хирургия – это всегда коллективный труд и неразрывная связь поколений! В своей повседневной деятельности хирург всегда опирается на опыт своих учителей. Мне в этом плане очень повезло, так как начало трудового пути связано с коллективом неотложной хирургии Казанской городской клинической больницы № 15, которым руководил уникальный в своем роде человек, хирург, профессионал, наставник и учитель, заслуженный врач ТАССР Владимир Георгиевич Чуприн.

— Каковы основные принципы оптимального ведения больного в неотложных состояниях?


— Принципы одни и те же. Все они были обозначены еще Гиппократом. Интересы больного должны быть на первом месте. В идеале.

— Вы много лет работаете в хирургии. Представьте портрет хирургии?

— Анализ официальных статистических данных говорит о том, что в Татарстане с числом населения 3 млн. 779 тыс. человек ежегодно 42% койко-дней приходится на госпитализации в связи с острыми состояниями. В структуре госпитализированных в экстренном порядке больные хирургического профиля составляют 30%. Несмотря на успехи в совершенствовании техники операций, улучшение обеспечения учреждений здравоохранения современной аппаратурой, внедрение новых методов исследования и лечения летальность экстренных хирургических больных стабильно удерживается на цифрах 1,0% — 1,5%. Смерть от острого хирургического заболевания либо жизнь с инвалидностью всегда приводит к тяжелым экономическим последствиям для семьи и для общества. Общество несет потери, связанные с невыходом на работу, снижением производительности труда и текучестью кадров. С точки зрения семьи неблагоприятные последствия включают расходы на медицинскую помощь, уменьшение доходов, ранний выход на пенсию, повышенную зависимость от служб медико-социальной помощи и социального обеспечения.

— Основатель первой в Советском союзе кафедры неотложной хирургии, наш земляк профессор О.С. Кочнев любил повторять: «Неотложная хирургия — это не профессия, а образ жизни!». Экстренно  возникшая патология  — предмет работы неотложного хирурга, который должен решать эту проблему по сути с минимальным набором диагностических и лечебных инструментов. Причем неважно, какое время показывают стрелки часов. Находясь во временном цейтноте приходится принимать решение об оперативном вмешательстве. Это далеко не просто. Как правило, исход оперативного вмешательства в дальнейшем влияет не только на качество жизни пациента, но и на саму жизнь. Это всегда является определенным стрессом для хирурга. Ведь малейшая ошибка может привести к фатальному исходу.  Надо сказать, что вся современная хирургия  вышла из неотложной. Неотложная хирургия — это всегда импровизация, творчество. Никогда в экстренной ситуации нет жестко очерченного плана действий. И приступая к очередной операции никогда не знаешь, что ждет тебя на этот раз. В неотложной хирургии как никогда справедливо крылатое выражение древних: «Хирургия как цель – наука. Хирургия как средство –искусство». Именно поэтому, на мой взгляд, не совсем правильно говорить, что  современная хирургия  — это конвейер. Ведь если поставить хирургию, тем более неотложную в рамки, обязательно начнутся проблемы.


— Какие проблемы в неотложной хирургии сегодня существуют, и как они решаются в республике?

— Одним из проблемных вопросов была и остается поздняя обращаемость за медицинской помощью пациентов с неотложными хирургическими заболеваниями. К сожалению, этот показатель неуклонно растет из года в год. Около 30% экстренных хирургических больных с неотложной хирургической патологией обращаются за медицинской помощью после 24 часов с момента заболевания. Это, вероятно, связано с тем, что такие больные стараются «перетерпеть» боль и откладывают обращение к медицинским работникам на возможно более длительный срок. Контингент таких больных в хирургических отделениях стационаров – это преимущественно люди пожилого и старческого возраста, имеющие соответственно своему возрасту общесоматическую патологию (ишемическая болезнь сердца, состояние после перенесенного острого инфаркта миокарда, состояние после перенесенного инсульта, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая легочная и почечная недостаточность, др. заболевания). В то же время результаты анкетирования населения по вопросам профилактики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости свидетельствуют о значимости поведенческих факторов риска в их возникновении. Так около четверти опрошенных регулярно употребляют крепкие спиртные напитки, а 14% пьют пиво практически ежедневно. Около 70% опрошенных страдают от гиподинамии и недостатка физической активности.

Еще одна проблема – кадровая. Если укомплектованность занятыми должностями по хирургической службе республики составляет 98,0%, то укомплектованность физическими лицами – не более 65%. Во многом это связано с тем, что престиж хирургической специальности, особенно ее неотложной составляющей, в последние годы падает. Приток молодых кадров в хирургию снизился. В основном «костяк» неотложной хирургической службы в районах — это  специалисты старших возрастов. Отток молодых профессиональных кадров происходит в коммерческие медицинские центры, где можно легко заработать. Раньше, профессия хирурга — была самой престижной  в медицине. Одним из направлений решения этой проблемы явилось активное внедрение в учреждениях хирургического профиля в рамках «Программы модернизации здравоохранения РТ на 2011 — 2012 годы» федеральных хирургических стандартов по заболеваниям, оказывающим особое влияние на структуру смертности населения. Это «острый перитонит», «желчнокаменная болезнь», «острый панкреатит», «острый холецистит», «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Такое внедрение позволило не только использовать разработанные стандарты в качестве показателей деятельности экстренной хирургической службы, для оценки и мониторинга качества предоставляемой хирургической помощи, но и для эффективного использования финансовых стимулов. Например, для применения прогрессивной шкалы оплаты труда хирургов в зависимости от улучшения клинических показателей. В целом в результате реализации всех стандартов учреждениями здравоохранения заработная плата хирургов увеличилась на 20% — 25%.

Сегодня идеология оказания неотложной хирургической помощи подчинена общей идеологии развития республиканского здравоохранения. Проведенная работа по оптимизации структуры отрасли для хирургической службы в целом проявилась в образовании трех административно – территориальных зон с центрами высокотехнологичной хирургической помощи в г. Казани, г. Набережные Челны и г. Альметьевске. Это позволило значительно повысить доступность и качество экстренной специализированной, в том числе высокотехнологичной хирургической помощи. В этой связи уместно отметить, что развитие высокотехнологичной хирургии неизбежно приведет к необходимости создания инфраструктуры, оптимизирующей эффективность работы дорогостоящих хирургических центров. В этих условиях по аналогии с созданной в 2009 – 2011 годах сетью травмацентров централизация ресурсов хирургической службы подразумевает их ревизию и перегруппировку в интересах максимального удовлетворения запросов больных. Пациент хирургического профиля должен поступать в хирургический центр, где ему будет оказан полный объем. необходимой хирургической помощи. Причем важно оперативно привести больного не столько в ближайшее медучреждение, как это делалось раньше, сколько туда, где есть соответствующее оборудование и квалифицированные специалисты для проведения полноценного объема диагностической и лечебно – реанимационной программы. Если речь идет о крайне тяжелом пациенте, который просто не выдержит транспортировки в более отдаленный высокотехнологичный хирургический центр, либо о человеке со стабильными показателями гомеостаза, которого можно лечить на месте, его должны направлять в хирургический стационар центральной районной больницы. Или по аналогии с травмацентрами – стационар третьего уровня. В отношении тяжелых больных его задача – поддержать витальные функции пациента и стабилизировать его состояние для последующей транспортировки в хирургический центр более высокого уровня. В стационарах второго уровня, площадкой для организации которых могут стать межмуниципальные сосудистые центры с высокотехнологичным медицинским оборудованием, современными компьютерными томографами и квалифицированными кадрами,  целесообразно сосредоточить основной объем стационарной хирургической помощи. Лечение наиболее сложных хирургических заболеваний, таких как третичный перитонит, инфицированный панкреонекроз с глубокими степенями эндогенной интоксикации, тяжелые формы портальной гипертензии и т.п. должно проводиться в хирургических стационарах первого уровня, в которых уже сегодня оказывается реальная высокотехнологичная хирургическая помощь с применением современного диагностического оборудования и всего спектра реанимационного пособия.

Альфия Хасанова