Рыбья кость: однажды в практике сосудистых хирургов


Рыбья кость: однажды в практике сосудистых хирурговКазус с рыбьей костью, повредившей подвздошную кишку и артерию, послужил поводом для проявления высокого мастерства, опыта и  профессионализма казанских хирургов.

Довольно редкий, а если быть более точными, то, пожалуй, единственный в своем роде случай произошел в практике сосудистых хирургов в 1997 году. У пациентки Н., развилась острая ложная аневризма правой наружной  подвздошной артерии вследствие повреждения заглоченной рыбьей костью подвздошной кишки и наружной подвздошной артерии. 3 см – длина острой, тонкой, опасной кости, случайно попавшей в артерию.

Рыбья кость: однажды в практике сосудистых хирурговБезусловно, событие было опубликовано в научной литературе. Интерес, побудивший вспомнить об этом вновь, вызван, прежде всего, отдаленным результатом лечения. Вот уже более 10 лет, как пациентка, перенесшая три сложнейших высокотехнологичных операций, как говорится, жива, здорова и хорошо себя чувствует. Шунт до настоящего времени функционирует и обеспечивает хорошее качество жизни.

В деталях об этом редком и уникальном в плане хирургического мастерства случае, мы попросили рассказать непосредственного исполнителя операции, кандидата медицинских наук, доцента кафедры хирургии КГМУ, сосудистого хирурга Бориса Михайловича Миролюбова.


В чем уникальность случая?

Больная Н, проглотила рыбью кость, которая через кишку проткнула артерию, вследствие чего образовалась аневризма. Случай достаточно редкий: к слову отметить, что при обзоре литературы, как зарубежной, так и отечественной за 1988-1997 годы случая, аналогичного этому, мы не встретили. Обычно, когда кость протыкает кишку, «дырка» соединяет полость кишечника с брюшной полостью и возникает перитонит. Соответственно, такие вопросы решают абдоминальные хирурги. Наша пациентка в возрасте 54 лет поступила в отделение сосудистой хирургии РКБ с жалобами на наличие пульсирующего опухолевидного образования в правой подвздошной области, на интенсивные распирающие боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в правое бедро, высокую температуру, потрясающие ознобы, резкую слабость. Пациентку доставила в РКБ врач отделения сосудистой хирургии Светлана Викторовна Викторова, которая обеспечила артериографию и поставила правильный диагноз. Неясна была только причина образования аневризмы. Безусловно, был сепсис, состояние больной было крайне тяжелым, и положение казалось нам чрезвычайно сложным.

Что было предпринято сосудистыми хирургами?

В операционной мы даже представить не могли, что имеем дело с рыбьей костью до тех пор, пока ее не извлекли.


Учитывая септическое состояние и операцию с необходимостью использования аллопротеза, больной в течение трех суток была проведена антибактериальная терапия, инфузионная дезинтоксикационная и реологическая терапия. После такой предоперационной подготовки была проведена операция: ликвидация ложной аневризмы, дренирование полости аневризмы-абсцесса, перекрестное артериальное бедренно-бедренное аллошунтирование слева направо.

На вторые сутки в правой подвздошной области открылся тонкокишечный свищ.

Была проведена операция: лапаротомия, наложение одноствольной плоской илеостомы, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде тонкокишечный свищ закрылся, илеостома и функционируют. Через 6 месяцев наблюдалось восстановление естественного пассажа по кишечнику, выздоровление больной.

Рыбья кость: однажды в практике сосудистых хирургов—  И все это делали сосудистые хирурги?

—  Не только. Мы выполняли только сосудистую часть. Остальные операции выполняли проктологи – ныне профессор Карпухин Олег Юрьевич.

Лечением пациентки совместно занимались врачи сосудистой хирургии, проктологии и гнойной хирургии.

Вышеперечисленные операции, проведенные в данном случае, хотя и являются высокотехнологичными, но все-таки не представляют уникальности. В чем же заключалась основная трудность и специфичность лечения?

Сложность оперативного вмешательства заключалась в том, что на фоне сепсиса искусственные шунты ставить нельзя. Мы провели шунт вне зоны инфекции, что было сделать довольно трудно в данной ситуации. Перед нами стояла задача – спасти жизнь пациентки и спасти обе конечности.

Необходимо также отметить, что в данном случае трудность диагностики заключалась в том, что налицо были явные признаки местного воспаления в подвздошной области, что позволило без сомнений установить диагноз абсцесса правой подвздошной области. С другой стороны диагноз «аневризма» у хирургов ЦРБ Высокогорского района, откуда была направлена пациентка, также не вызывал сомнения. Однако редчайшее сочетание этих двух диагнозов вызывало некоторую нерешительность специалистов относительно тактики даже в условиях специализированного отделения РКБ. Отсутствие малейших признаков воспаления брюшины также вводило в заблуждение относительно источника воспаления. Важно было предвидеть возникновение калового свища, в чем мы не сомневались, и широко дренировать полость абсцесса-аневризмы, медиальной стенкой которого являлась измененная стенка подвздошной кишки.

Рыбья кость: однажды в практике сосудистых хирурговМы боялись осложнений, которые у больных в подобных случаях встречаются довольно часто – это и тромбоз, и разрыв аневризматического мешка, и инфицирование. К счастью, мы избежали этих неприятностей во многом благодаря проведению правильной предоперационной терапии. На наш взгляд, при сочетании ложной аневризмы с сепсисом или другими гнойными осложнениями необходимо проведение мощной антибактериальной терапии в предоперационном периоде.

Каким, на ваш взгляд, видится результат лечения на настоящий момент, то есть, спустя уже десяток лет: представляется ли возможным сегодня проведения иной тактики лечения?

–  Мы сохранили обе конечности, что при данной сочетанной патологии не всегда представляется возможным даже в современных условиях специализированных отделений. Это самое важное. Шунт по настоящий момент работает и кровоснабжает конечность. Пациентка достаточно хорошо себя чувствует, живет полноценной жизнью и иногда из Куркачей приезжает к нам в гости, а мы к ней.

Екатерина Лобанова