Семейно-психологические аспекты проблемы ожирения


В статье представлен обзор исследований семейно-психологических аспектов проблемы ожирения и представлены результаты собственного исследования по изучению особенностей питания в родительских семьях и реакций на актуальную семейную ситуацию у мужчин и женщин с алиментарным ожирением. В результате исследования были получены новые данные, значимые для семейной профилактики избыточного веса и ожирения и обоснована необходимость семейной психотерапии для пациентов, у которых в качестве ведущего стиля пищевого поведения диагностируется эмоциогенный стиль питания.

Family and Psychological Aspects of the Problem of Obesity

The article presents a review of studies of family and psychological aspects of obesity and the results of its own study on the dietary habits in their families, and reactions to the current family situation of men and women with alimentary obesity. The study received new data that are relevant to family prevention of overweight and obesity and the necessity of family therapy for patients who have a driving style eating is diagnosed emotiogenic style food.

Первое исследование роли семьи в развитии и поддержании переедания и ожирения было проведено Leann L. Birch в 1987 году. По данным автора, пища часто используется родителями для укрепления желательного или нежелательного поведения детей. Родители, награждая своих детей сладостями, увеличивают привлекательность сладостей в целом. Специфические интеракции между родителями и детьми также объясняют другие формы выученного поведения, например, такие как «всегда доедать до конца» [1]. Автор подчеркивает, что навыки задержки в удовлетворении потребностей, терпимость голода, совладание с фрустрацией, сопротивляемость пищевым уговорам являются способами саморегуляции, которые постепенно приобретаются через обучение и воспитание. Внутри этого контекста перманентная еда может быть рассмотрена как поведенческий дефицит, который является невыученной нормальной пищевой привычкой. У некоего ребенка с ожирением дефицит контроля над едой может находиться внутри общего дефицита способности к саморегуляции. В таких случаях лечение от ожирения непременно предполагает воздействие на родительские навыки.

В рамках теории Джона Боулби были проведены исследования, показывающие связь между нарушениями пищевого поведения и нарушениями паттернов привязанности, формирующихся во взаимодействии матери и ребенка. Согласно данным этих исследований, среди пациентов с симптомами анорексии преобладает тревожно-избегающий стиль привязанности, а пациенты с симптомами булимии часто проявляют пренебрегающий и избегающий стиль [2].

В других психоаналитических исследованиях отмечается, что семья, провоцирующая развитие нарушений питания, состоит из сверхконтролирующей, перфекционной матери, не поддерживающей попытки ребенка к отделению, эмоционально отвергающего отца, и ребенка, который чувствует себя отвергаемым, контролируемым и неадекватным. Исследования в сфере семейной психотерапии показали, что семьи людей с ожирением характеризуются недостаточной связью между подсистемами и малой автономией членов семьи. В соответствии с обзором W. Kinston [3], интеракции в семьях с детьми, имеющими ожирение, более конфликтны и враждебны, более того, родители часто открыто отвергают своих детей .


William J. Doherty и Jill Harkaway [4] предложили использовать семейную FIRO-модель для понимания и оценки того, как семья организует себя в ответ на ожирение одного или нескольких ее членов. Данная модель является адаптацией FIRO-модели Шутца к семейным системам. В семейном взаимодействии выделяются три центральных (ядерных) процесса: включенность — описывает семейную организацию и семейные связи; контроль — взаимодействие, связанное с властью и влиянием, описывает то, как члены семьи взаимодействуют, когда имеют различные потребности и цели; интимность — относится к глубоким эмоциональным связям между членами семьи и характеризуется степенью эмоциональной открытости. Авторы семейной FIRO-модели на основе клинического опыта выделяют различные семейные паттерны ожирения. Так, например, ожирение может быть маркером союза или альянса в семье, защищать семейную границу, задерживая выход ребенка во внешний мир, обеспечивать безопасность супружества и т.п.

В нашей стране были исследованы копинг-стратегии в семьях детей с дискинезией желчевыводящих путей и ожирением [5], взаимоотношения в семьях женщин, больных булимией [6], роль неправильного воспитания в формировании личности больных с нарушениями пищевого поведения [7] и ожирением [8].

Несмотря на то, что семейная психотерапия показала свою эффективность в лечении нервной анорексии и некоторые авторы считают семейный подход к лечению нарушений питания при ожирении одним из наиболее перспективных, следует отметить, что исследования роли семейного окружения в формировании нарушений пищевого поведения, приводящих к перееданию и росту избыточной массы тела, пока немногочисленны потому, что наряду с другими причинами измерение семейного взаимодействия очень сложно.

Поэтому одна из целей проведенного исследования состояла в том, чтобы изучить особенности питания в родительских семьях и реакции на актуальную семейную ситуацию у мужчин и женщин с алиментарным ожирением. Для достижения данной цели в процессе исследования решались следующие задачи:


1) проведение сравнительного анализа особенностей питания в родительской семье у испытуемых с нормальным весом и испытуемых с ожирением, а также у женщин в сравнении с мужчинами;

2) определение взаимосвязей между уровнем семейной тревоги и различными стилями пищевого поведения у испытуемых с алиментарным ожирением.

В основную группу испытуемых вошли 64 женщины и 30 мужчин в возрасте от 18 до 55 лет, с индексом массы тела (ИМТ) ≥30,0, которые являлись клиентами программ снижения веса медико-психологического центра «Доктор Борменталь» или состояли на учете в связи с алиментарным ожирением в Центре семейной медицины г. Санкт-Петербурга. Группу сравнения составили 64 женщины, 30 мужчин того же возраста с ИМТ ≤27. Группа сравнения формировалась так, чтобы испытуемые в ней были сопоставимы по социально-демографическим характеристикам (пол, возраст, образование, профессия, семейное положение) с испытуемыми основной группы.

Для решения поставленных в исследовании задач использовались следующие методы: 1) Анкета «Особенности питания в родительской семье» представляет собой фрагмент анкеты «Пищевое поведения», разработанной Ю.Л. Савчиковой, и включает в себя вопросы об особенностях питания в детстве [9]; 2) Нидерландский опросник пищевого поведения (DEBQ) был разработан T.Van Strien et al. (1986) для выявления ограни­чительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения. Надежность и факторная валидность DEBQ в нашей стране была проверена Ю.Л. Савчиковой [9]. Ограничительный стиль характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании. При эмоциогенном стиле желание поесть возникает в ответ на негативные эмоциональные состояния, при экстернальном — желание поесть стимулируется не реальным чувством голода, а внешним видом еды, ее запахом, текстурой либо видом других людей, принимающих пищу; 3) Опросник «Анализ семейной тревоги» (ACT) был разработан В. Юстицкисом [10], предназначен для изучения общего фона переживаний индивида, связанного с его позицией в семье, с тем, как он воспринимает себя в семье. Под «семейной тревогой» авторы методики понимают состояние тревоги у одного или нескольких членов семьи, нередко плохо осознаваемое и трудно локализуемое.

Как показали результаты исследования по всем вопросам анкеты «Особенности питания в родительской семье», обнаружен более высокий процент положительных ответов в основной группе испытуемых в сравнении с контрольной группой (таблица 1).

Таблица 1.

Особенности питания в родительской семье

Вопросы анкеты

Испытуемые с ИМТ≥30

N=94

Испытуемые с ИМТ≤27

N=94

Кол-во положи тельных ответов

%

Кол-во положи тельных ответов

%

1Были ли в вашей родительской семье любители поесть вкусно и обильно, угощать других, существовал ли там культ еды?

64

68,1%

38

40,4%

2Заставляли ли вас съедать всю

порцию под угро­зой наказания? Поощряли ли за чисто вылизанную тарелку?

37

39,4%

29

30,9%

3Придавалось ли в вашем роди-тельском доме большое значение вкусной и полноценной пище?

60

63,8%

48

51,1%

4Баловали ли вас в детстве едой во время болезни?

64

68,1%

53

56,4%

5Лишали ли вас в детстве еды в

наказание за что-либо?

6

6,4%

2

2,1%

6У меня есть родственники с избыточным весом

70

74,5%

56

59,6

Проведение оценки достоверности различий ответов на вопросы анкеты «Особенности питания в родительской семье» в основной группе и группе сравнения по U-критерию Манна — Уитни дало следующие результаты.

1) Были выявлены статистически достоверные различия между женщинами с ожирением и женщинами с нормальным весом в ответах на следующие вопросы анкеты (№ 1 и 6): «Были ли в вашей родительской семье любители поесть вкусно и обильно, угощать других, существовал ли там культ еды?» (U=1344,0 при уровне значимости p=0,0001) и «У меня есть родственники с избыточным весом» (U=1696,0 при уровне значимости p=0,026). В ответах на остальные вопросы анкеты (№ 2-5) достоверных различий выявлено не было.

2) Ответы мужчин с ожирением достоверно отличаются от ответов мужчин с нормальным весом в вопросах анкеты (№ 3 и 5): «Придавалось ли в вашем родительском доме большое значение вкусной и полноценной пище?» (U=315,0 при p=0,020) и «Лишали ли вас в детстве еды в наказание за что-либо?» (U=390,0 при p=0,040), а по остальным вопросам анкеты (№ 1, 2, 4. 6) значимые различия не выявляются.

Данные результаты свидетельствуют о том, что существуют различия между мужчинами и женщинами с ожирением, а именно: ожирение у женщин связано с «культом еды», наличием в семье «тучных родственников» и не связано с использованием родителями питания в качестве поощрения или наказания детей, а ожирение у мужчин связано со значимостью вкусной и полноценной пищи в родительской семье и использованием родителями лишения еды как наказания.

Анализ результатов тестирования с помощью Нидерландского опросника пищевого поведения позволил определить некоторые тенденции представленности различных стилей питания, обуславливающих переедание и рост избыточной массы тела у мужчин и женщин основной группы испытуемых (рисунок 1).

Рисунок 1. Различия в стилях пищевого поведения между мужчинами и женщинами с ИМТ ≥30,0

 Семейно-психологические аспекты проблемы ожирения

 

Как видно из данных, представленных на рисунке, среди женщин в сравнении с мужчинами существенно преобладает эмоциогенный стиль пищевого поведения (43,8% против 16,7) и смешанный стиль пищевого поведения (17,2% против 6,7). Практически в одинаковой пропорции выражен среди женщин и мужчин экстернальный стиль пищевого поведения (23,4 и 23,3% соответственно).

Также среди мужчин преобладает число случаев, в которых не выявляются нарушения стиля пищевого поведения, то есть набранные по шкалам Голландского опросника пищевого поведения баллы не превышают диагностических значений (33,3% у мужчин и 1,5% у женщин). Для объяснения данного различия в качестве гипотезы, требующей проверки, можно предположить, что мужчины в значительно большей степени, чем женщины склонны отрицать наличие психологических проблем, которые связаны с ожирением.

В результате проведения анализа взаимосвязей между шкалами опросника «Анализ семейной тревоги» и стилями пищевого поведения у испытуемых с ожирением с помощью Тау-критерия Кендалла была обнаружена положительная корреляционная связь между эмоциогенным стилем пищевого поведения и шкалами «семейная тревога» (τ=0,187 при p<0,05) и «семейная вина» (τ=0,158 при p<0,05) и отсутствие корреляционных связей между остальными шкалами. Таким образом, испытуемые у которых желание поесть воз­никает в ответ на негативные эмоциональные состояния (эмоциогенный стиль питания), имеют неадекватное ощущение ответственности за все отрицательное, что происходит в семье (семейная вина члена семьи) и ощущение, что ситуация в семье не зависит от их собственных усилий (семейная тревожность члена семьи), что является показанием к проведению семейной психотерапии с данным типом пациентов.

Полученные в результате исследования данные о различиях в стилях питания между мужчинами и женщинами с ожирением по основной тенденции — преобладание среди женщин эмоциогенного стиля пищевого поведения — совпадают с данными, полученными на большой выборке в эпидемиологическом исследовании [11], что свидетельствует об их репрезентативности. Данные о различиях в параметрах питания в родительских семьях и реакциях на актуальную семейную ситуацию лишний раз свидетельствуют о необходимости дифференцированного семейного подхода к профилактике роста избыточной массы тела среди населения.

Выводы

1) Выявленные в результате исследования различия в особенностях питания в родительской семье и реакциях на актуальную семейную ситуацию могут служить одним из оснований для разработки дифференцированной модели семейной профилактики избыточного веса и ожирения.

2) Семейная психотерапия должна играть одну из ключевых ролей при планировании и организации лечения ожирения для пациентов, у которых в качестве ведущего стиля пищевого поведения диагностируется эмоциогенный стиль питания.

 

Э.Г. Эйдемиллер, А.В. Сидоров

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской психиатрии и психотерапии

 

Литература:

1. Birch L.L. The acquisition of food acceptance patterns in children. In: Boakes R.A., Popplewell D.A., Burton M.J. (eds). Eating habits. Food, physiology and learned behaviour, Vol V. John Wiley: New York. — 1987. P. 107-131

2. Ward A., Ramsay R., Treasure J. Attachment research in eating disorders // British Journal of Medical Psychology (2000), 73, 35-51.

3. Kinston W., Loader P., Miller L., Rein L. Interaction in families with obese children. J Psychosom Res 1988; 32: 513-53.

4. Doherty W. Harkaway J. Obesity and Family Systems; AF amily FIRO Approach To Assessment and Treatment Planing Journal of Marital and Family Therapy 1990, Vol. 16, No. 3, 287-298.

5. Эйдемиллер Э.Г., Билецкая М. П. Системная семейная терапия при ожирении и заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей / Ожирение (клинические очерки) / под ред. А.Ю. Барановского, Н.В. Ворохобиной. — СПб, 2007.

6. Красноперова Н.Ю. Клинико-динамическая характеристика пищевой адикции: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Томск, 2001, — 25 с.

7. Крылов В.И. Пограничные психические заболевания с нарушениями пищевого поведения. — СПб: Шанс, 1995.

8. Зубцова Т.Н., Князев Ю.А. Психологический портрет детей с ожирением и его значимость в процессе реабилитации // Проблемы эндокринологии. — 1992. — № 4. — C. 57.

9. Савчикова Ю.Л. Психологические особенности женщин с проблемой веса: автореф. дис. … канд. психол. наук. — СПб, 2005. — 18 с.

10. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи. — 4-е изд. — СПб: Питер, 2009. — 672 с.

11. Салмина-Хвостова О.И. Расстройства пищевого поведения при ожирении (эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный, реабилитационный аспекты): автореф. дис. … д-ра. мед. наук. — Томск, 2008. — 44 с.