Щитовидная железа: две стороны одной медали


img_2524В эндокринологии, как впрочем, и других направлениях медицины всегда есть особые темы. Они требуют к себе повышенного внимания со стороны специалистов. Основными причинами, по которым выделяются такие «острые» проблемы, как правило, является количество пациентов с данной патологией и сложности, возникающие в процессе диагностики и лечения.

Неслучайно, заболевания щитовидной железы, а в частности, гипертиреоз и как обратная сторона медали — гипотиреоз, занимают умы ученых, организаторов здравоохранения и практикующих врачей. Они являются темами семинаров, симпозиумов и круглых столов, так как по частоте после сахарного диабета заболевания щитовидной железы в структуре эндокринологических нарушений стоят на втором месте. Это и не удивительно: дискуссионных вопросов, касающихся организации отделений для данной группы эндокринологических больных, тесного сотрудничества с хирургической службой, выбора тактики лечения и других не менее важных, достаточно много. О том, как они решаются в Республике Татарстан — в разговоре с главным эндокринологом МЗ РТ, доцентом курса эндокринологии КГМУ, кандидатом медицинских наук Энгелем Насимовичем Хасановым.

—   Какова в целом ситуация в республике по заболеваемости гипотиреозом и тиреотоксикозом? Прослеживается ли тенденция к уменьшению больных?

—   Гипотиреоз и тиреотоксикоз — две стороны одной медали. Абсолютно противоположные друг другу заболевания имеют одну общую точку приложения. Своеобразным «поставщиком» больных, у которых развивается гипотиреоз, является хирургический метод лечения тиреотоксикоза, который на сегодняшний день остается единственным эффективным и радикальным, после лечение радиоактивным йодом.  Небезызвестен тот факт, что исходом хирургического лечения больных тиреотоксикозом является гипотиреоз. Другого варианта хирургического лечения еще нигде в мире не разработано, поэтому мы были вынуждены смириться с тем, что у наших пациентов развивается гипотиреоз, который, в принципе, сегодня уже не представляет проблемы ни для врача, ни для пациента. Гипотиреоз мы лечим амбулаторным путем — это не требует больших финансовых затрат. Стоимость препаратов достаточно низкая, а эффективность высокая  — у больных на долгое время сохраняется хорошее самочувствие и работоспособность, однако, это в том случае, если пациенты регулярно и систематически получают лечение и  периодически наблюдаются у врача-эндокринолога.

Несмотря на то, что гипотиреоз не представляет серьезной проблемы, неприятен момент, что больных становится больше, равно как и пациентов с тиреотоксикозом, которых приходится оперировать. С целью подготовки к операции мы обязаны их госпитализировать в эндокринологическое отделение, подготовить к операции и передать в руки нашим хирургам.


—   Энгель Насимович, в каких лечебных учреждениях оперируют больных по поводу тиреотоксикоза в республике и городе Казани? Существуют ли сложности в организации медицинской помощи таким пациентам?

—   Что касается нашей республики, то в этом направлении  начали работать набережночелнинские нижнекамские хирурги. В столице операции на щитовидной железе проводятся в Республиканской клинической больнице МЗ РТ (оперируют высококлассные хирурги — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней КГМУ Д.М. Красильников и заведующий отделением общей хирургии И.В. Зайнуллин), небольшое отделение развернуто в Межрегиональном клинико-диагностическом центре, где операции проводит хирург, доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Славин.  Городские жители могут получить хирургическую помощь в городских больницах №6 (ныне — Больница скорой медицинской помощи). Операции на щитовидной железе в Казани  выполняют по направлению эндокринологов Городской клинической  больницы №7. Но, к моему великому сожалению, хирурги клинической  больницы №7. не оперируют больных с заболеваниями щитовидной железы. Безусловно, наиболее успешной и эффективной является схема лечения, что называется «из рук в руки», когда пациента подготавливают к операции в эндокринологическом отделении, совместно с хирургом наблюдают, и принимается коллегиальное решение о проведении операции. Так построена  работа в РКБ.

—   Как диагностируются пациенты с тиреотоксикозом, с какими нюансами сталкиваются специалисты?

—   Для того, чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести УЗИ щитовидной железы и гормональные исследования. В случае, если развивается офтальмопатия или, так называемое, пучеглазие, то даже студент старшего курса медицинского института сможет безошибочно поставить, хотя бы, предварительный диагноз «тиреотоксикоз».


Диагностические сложности возможны только на самых ранних этапах болезни, но только в тех случаях, когда пациент обращается к терапевту с неярко выраженными симптомами и при отсутствии офтальмопатии. Эндокринологи ошибиться не могут, к тому же, диагноз подтверждается только после проведения вышеперечисленных исследований.

—   Каким образом происходит терапевтическая подготовка к операции?

—   При гипертиреозе щитовидная железа начинает вырабатывать огромное количество гормонов, которые вызывают серьезные, порой, жизнеугрожающие проблемы со стороны сердечной деятельности, снижение веса, нарушение сна, неврологические расстройства, нарушение функции печени, у некоторых больных может развиться офтальмопатия. Подготовка к операции в нашем эндокринологическом отделении заключается в проведении лекарственной терапии — используем тиреоблокаторы или тиреостатики как отечественного, так и зарубежного производства. Также применяем и вспомогательные препараты, улучшающие сердечную деятельность, успокаивающие нервную систему и так далее. Затем совместно с хирургами проводится обсуждение состояния пациента и принимается решение о проведении хирургической операции.

—   Кроме хирургического лечения тиреотоксикоза, возможны ли другие варианты?

—   Да. Есть другой метод — длительная лекарственная терапия. Когда у пациента впервые выявляется тиреотоксикоз, возможно медикаментозное лечение, но только в том случае, если перед нами городской житель или житель районного центра, где есть возможности и условия регулярно наблюдаться у эндокринолога, периодически проводить исследования уровня гормонов. Следует учитывать, что, согласно общепринятым рекомендациям и мировым стандартам лечения, медикаментозная терапия тиреотоксикоза длительная и составляет около 1,5-2 лет.  Следовательно, от пациента требуется высокая дисциплина, терпение и упорство.

Как показывает мировой опыт и данные литературы, лишь 20% больных с помощью лекарственной терапии удается добиться стойкой ремиссии тиреотоксикоза. Но, к сожалению, опять-таки, мировой и отечественный опыт  показывает, что даже после длительной лекарственной терапии очень высока частота рецидивов болезни. Происходит возврат симптомов и признаков, при рецидивах болезни имеется высокая угроза развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой деятельности, и вновь необходимо начинать лекарственное лечение с нуля. Можно повторить ту же терапию, в случае, если больной соглашается на повторное длительное лечение, которое опять продолжается до 1,5 -2 лет. Но, стоит отметить, что на пути такого лечения есть неприятные моменты.

—   Какие, например?

—   У ряда больных возникает аллергия на препараты, поскольку все они  синтетического происхождения, (химиопрепараты, которые заменить, к сожалению, нечем), и в этом случае мы вынуждены отменить лечение.

Другая неприятность заключается в развитии побочных эффектов. У больного может развиться серьезное изменение со стороны крови — это основное опасное побочное действие. Мы его называем лейкопения, то есть, может произойти уменьшение количества лейкоцитов. В литературе описаны отдельные случаи, когда тяжелая лейкопения привела к летальному исходу. К этому следует относиться очень внимательно — регулярно требуется контроль  состояния крови.

—   А в случае с хирургическим методом, какие могут быть осложнения?

—   Возможны два очень опасных осложнения. Первое — это  повреждение возвратного нерва, который, как известно, регулирует функцию мышц голосовых связок, то есть, если этот нерв будет поврежден во время операции, а риск тому очень высокий, то человек может  остаться без голоса.

Другое, еще более серьезное, осложнение возможно из-за технических ошибок во время операции или нетипичного анатомического расположения, так называемых, паращитовидных желез, которые случайно могут быть удалены во время операции, поскольку  в операционном поле их увидеть практически невозможно.  В случае, если произойдет такая ошибка, то пациент будет пожизненно вынужден принимать препараты, возмещающие функцию паращитовидных желез. Поэтому можно сказать, что хирург, выполняющий операцию на щитовидной железе, делает ювелирную работу, для которой необходимы высокая квалификация, владение техникой выполнения подобных хирургических вмешательств и опыт.

—   Существует ли какая-либо альтернатива операции?

—   Да, такая альтернатива есть, но, к сожалению, она практически мало в России.  Во всех развитых странах мира метод лечения тиреотоксикоза радиоактивным йодом признан как весьма эффективный, экономичный и безопасный метод лечения. Сегодня этот метод применяется лишь в Обнинске Калужской области в наших планах — внедрить указанный метод и в Республике Татарстана, так как наши соседи, город Нижний Новгород уже нас опередили — теперь там функционирует небольшое отделение, где применяется метод лечения радиоактивным йодом.  В Казани также в наших планах развернуть небольшое отделение на базе Республиканского клинического онкологического диспансера. По этому поводу мы уже неоднократно встречались и обсуждали эту проблему с главным врачом Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ, доктором медицинских наук, профессором Р.Ш. Хасановым, надеемся, что в скором будущем возможность использования радиоактивного йода для лечения тиреотоксикоза у нас появится.

—   Исходом лечения радиоактивным йодом тиреотоксикоза является также  гипотиреоз?

—   К сожалению, да. Но, подчеркну, что это не является сложной проблемой для эндокринологов и для пациентов. Существуют современные, качественные и эффективные препараты (к сожалению, пока зарубежного производства), применение которых способствует коррегированию болезни (гипотериоза) на долгое время: качество жизни пациентов остается хорошей, трудоспособность высокой, а женщины фертильного возраста, желающие родить ребенка, могут это сделать беспрепятственно.

Екатерина Лобанова