Школа инсульта в Казани: по закону оперативности


Школа инсульта в Казани: по закону оперативности6-7 октября в Казани состоялась научно-практическая конференция с международным участием  «Актуальные вопросы инсультологии. Школа инсульта». В течение двух дней участникам конференции была представлена возможность активно обсудить проблемные вопросы, обменяться опытом и услышать мнения ведущих специалистов.

Заведующий кафедрой неврологии и реабилитации КГМУ, профессор  Э.И. Богданов открывал научную часть конференции докладом «Факторы риска развития инсульта. Основные дефиниции. Инсульт у молодых». Согласно сообщению, ишемический инсульт у молодых в развитых странах составляет от 3,4% до 14% от всех инсультов. Спектр факторов риска выше у молодых пациентов. Курение в этом списке занимает не последнее место. У пациентов с ишемическим инсультом в возрасте до 18 лет основной причиной инсульта являются артериопатии, выявляющиеся в 53%, хронические заболевания сердца обнаруживались в 31%, инфекции в 24%. говоря о этиологии инсультов в 20% основной причиной является кардиоэмболия, в 15% — диссекции.

Школа инсульта в Казани: по закону оперативностиДиссекции экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий являются одной из основных причин инсульта у молодых, тогда как в общей популяции они являются причиной инсульта всего лишь в 2%. Диссекции возникают в результате формирования интрамурального кровоизлияния. Очень важно знать клиническую феноменологию диссекций. Особенностью  клинических проявлений диссекций шейных артерий является наличие ассоциированных симптомов и признаков, к которым относится синдром Горнера, головные и шейные боли которые могут появиться в разные интервалы до начала клинических проявлений инсульта, боли могут проявляться остро, и иногда могут быть единственным проявлением. Диагностическая чувствительность УЗ сканирования составляет 80-90%. МРТ и МР-ангиография также имеют высокую диагностическую чувствительность. Спонтанное расширение стеноза при ДША имеется у 70% пациентов. Вероятность повторного инсульта при ДША не велика, летальный исход отмечается в редких случаях. Лечение ДША представляет собой применение антикоагулянтов или антиагрегантов. Антикоагулянтам отдается большее предпочтение при выраженных стенозах, псевдоаневризмах. Антиагреганты же рекомендуются при общих противопоказаниях к назначению антикоагулянтов. Хирургическое лечение рекомендуется в редких случаях, поскольку риск повторного инсульта не высок. Профессор также подробно остановился на определении транзиторной церебральной артериопатии (ТЦА), которая была описана в 1998 году как заболевание, поражающее стенки дистальных отделов внутренней сонной и проксимальные отделы средней и передней мозговых артерий, ведущее к инфаркту лентикулостриарной области у детей и юношей. Для молодых пациентов этиологически значимым для инсульта высоким риском тромбоза обладают митральный стеноз, механические клапаны сердца, эндокардиты, дилятационные кардиомиопатии, опухоли и фибраэластомы  сердца. Важную роль в генезе ишемического инсульта у молодых пациентов играют также открытое овальное отверстие. Связь между криптогенным инсультом и открытым овальным отверстием считается доказанной. При наличии открытого овального отверстия в случае профилактического лечения аспирином риск повторного инсульта составляет 1-2%.

Школа инсульта в Казани: по закону оперативностиПо словам профессора, тромбофилии также являются  одной из основных причин инсульта у молодых пациентов. Наследственные тромбофилии не имеют значимой роли в патогенезе ишемического инсульта, поэтому терапия пока не стандартизована.

«Имея пациента до 40 лет мы должны иметь ввиду все причины и вести более глубокий  диагностический поиск», подчеркнул Энвер Ибрагимович.


Далее о современных  технологиях лечения инсульта говорила профессор Д.Р. Хасанова — главный внештатный специалист МЗ РТ по ангионеврологии.  По словам профессора, команда врачей должна быть готова к скорейшему принятию решений по выбору адекватной терапии. Время от «двери до иглы» должно составлять не более 40 минут. Основные задачи на госпитальном этапе: продолжение неотложных мероприятий начатых на догоспитальном этапе, подтверждение диагноза ОНМК,  также определение его характера, причин, механизмов развития и подтипов инсульта, выбор лечебной тактики. «Золотым стандартом» в диагностике является проведение КТ в экстренном порядке (в первые 40 минут). Также необходимо проведение мероприятий нейрореанимационного ухода: предупреждение развития аспирационных пневмоний, предупреждение развития инфекции мочевыводящих путей и проведение противопролежневых мероприятий. К основным принципам лечения инсульта относятся: базисная терапия, мониторинг, лечение сопутствующий заболеваний, реперфузия, хирургические методы, реабилитационные мероприятия и другое. Базисная терапия состоит в поддержании адекватного уровня АД,  коррекция оксигенации, купирование судорог, поддержание уровня глюкозы, температуры тела. Также по мнению профессора, для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений важна ранняя активизация больного. Антикоагулянтня терапия применяется только по жестким показаниям. Реабилитационные мероприятия должны быть ранними, мультидисциплинарными, с активным вовлечением больного и его семьи. А индивидулизированная вторичная профилактика должна быть начата в ближайшие часы. Также, согласно сообщению, необходимо создание системы кабинетов динамического наблюдения и восстановительного лечения больных, перенесших инсульт.   «Внедрение новых технологий лечения  инсульта  возможно только при условии создания и функционирования системы оказания помощи больным инсультом, с единой, основанной на доказательности, логистикой», резюмировала профессор Дина Рустемовна Хасанова.

Школа инсульта в Казани: по закону оперативностиДалее слово было предоставлено гостю из Германии,  директору неврологической клиники университета земли Саар, профессору К. Фасбендеру. Он представил сообщение о новых направлениях в лечении инсульта, одним из которых стал первый международный сосудистый блок с доставкой РКТ к больному и тромболизисом. По словам профессора, критерии диагностики достаточно сложны. Но в тоже время увеличение терапевтического окна доказало свою эффективность. «К сожалению, не все пациенты могут попасть в сосудистые центры, особенно те, кто живет  за пределами города. Охват пациентов не достаточно высок. Актуальность этой проблемы привела к мысли: почему бы не начать лечить пациента еще до того, как он госпитализирован в лечебное учреждение?», отметил профессор К. Фасбендер. Группой специалистов была  предложена концепция создания мобильного сосудистого блока, который был оснащен КТ и всем необходимым спектром  оборудования для лабораторных исследований. Телемедицина позволяет получать рекомендации специалистов в режиме on-line. Школа инсульта в Казани: по закону оперативностиПо словам профессора, мобильный сосудистый блок дает новые возможности в лечении, к тому же определение вида инсульта на месте позволяет госпитализировать пациента в нужный в конкретном случае госпиталь, что снижает финансовые затраты.

Свое сообщение о перспективах внедрения подобных инсультных блоков  представил и профессор А. Хаас (Германия).

Школа инсульта в Казани: по закону оперативностиПрофессор А.А. Белкин (г.Екатеринбург) выступил с докладом «Базисная терапия инсульта». Базисная терапия, по словам Андрея Августовича,  это профилактика фатальных изменений, которая нужна не только пациентам с инсультом. Телемедицина в процессе лечения существенно облегчает и увеличивает частоту тромболизиса. Профилактика судорог, контроль температуры тела — одни из ключевых моментов в базовой терапии профилактике вторичного церебрального повреждения. Должна быть ранняя вертикализация пациента. По словам профессора, декомпрессивная краниотомия при инсульте — это положительный момент, однако его необходимо делать быстро и обязательно согласовывать с  родственниками.


Главный специалист МЗ РТ  по нейрохирургии В.И. Данилов докладывал о показаниях к хирургическому лечению больных с острым инсультом.

Школа инсульта в Казани: по закону оперативности«В богатый  арсенал методов  лечения инсультных больных хирургическое лечение вносит свой вклад. Для этого необходимы определенные условия: современная диагностика с использованием методов визуализации головного мозга и его сосудов. Умение проводить современные открытые стереотоксические и эндоваскулярные операции. Эндартэрэктомия — самое распространённое вмешательство, направленное на удаление атеросклеротической бляшки из зоны стеноза и восстановление  проходимости сосуда. Самая большая группа больных — это пациенты с гемодинамическим стенозом прекраниальных интракраниальных артерий (2500-3000 случаев в РТ). Решение о хирургическом лечении после нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу принимается через месяц. Более ранние вмешательства возможны при минимальном неврологическом дефекте и критическом стенозе после консилиума с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов.

При наличии гематомы с дислокацией мозга проводится жизнеспасающая операция,  при наличии гематомы с признаком дислокации показано срочное удаление гематомы. К абсолютным противопоказаниям к хирургическим вмешательствам относится сахарный диабет, сердечная недостаточность в стадии декомпрессии, заболевания почек, ОИМ и другое.

После основного пленарного заседания школа была продолжена работой нескольких секций. Участники конференции могли получить полноценную информацию  на мастер-классах, посвященных таким вопросам как лучевая диагностика острого инсульта, УЗИ диагностика в инсультологии. Школа инсульта в Казани: по закону оперативностиХирургические методы лечения инсульта, а также тромболитическая терапия (ТЛТ). Все семинары проводили ведущие специалисты Республики Татарстан, а также Москвы и Санкт-Петербурга.

Второй день конференции также был насыщен интересными докладами. Говорили о вторичной профилактике инсульта, ведении больных с подозрением на инсульт и ТИА на догоспитальном этапе,  организации проведения реабилитационных мероприятий при церебральном инсульте, реабилитации больных после нейрохирургических вмешательств, нейродинамических методах реабилитации больных с двигательными нарушениями после инсульта  и многом  другом.

Альфия Хасанова