Продолжение. Начало в ж.Медицинский №10
«День каждый, каждую годину
Привык я думой провождать…»
(А.С. Пушкин)
В последующие годы мы неоднократно возвращались к этой теме. Так, в завершающем 20-й век десятилетии, Игорь Валерьевич Ключаров, будучи студентом 4-го курса, сделал на совместной с хирургам студенческой конференции обзорный доклад на тему «Этапы развития учения об аппендиците у беременных». Сегодня он в статусе кандидата медицинских наук, доцента кафедры в совершенстве владеет гистерорезектоскопией и маточные сращения легко устраняет под контролем зрения, а не в слепую как пришлось нам делать в прошлые годы. Его доклад, изложенный на 18-ти страницах, раскрывал этапность развития этой проблемы и сопровождался, в изложении студентки 5-го курса Эльвиры Рустемовны Сафиуллиной, примерами из врачебной практики. Сегодня Э.Р. Сафиуллина – врач высшей категории, ведущий акушер-гинеколог отделения патологии беременных Клиники медицинского университета.
Не вдаваясь в подробности, укажем здесь следующее. Изучение довольно обширной литературы показало, что проблема аппендицита у беременных имеет давнюю историю, связанную с историей развития аппендицита. Первое, дошедшее до нас, достоверное сообщение о «внутренних тазовых нарывах у беременной» принадлежит Ledran (1731 г.). В отечественной литературе первая работа о «нарывах в правой подвздошной области» принадлежит проф. Н.И. Пирогову (1852 г.).
В первом отечественном «Руководстве по женским болезням» (ред. Л.А. Кривский. М., 1927, стр. 155-156) М.В. Черноруцкий писал: «Совершенно особое место по отношению к заболеваниям женской половой сферы занимает воспаление червеобразного отростка (аппендицит)… нужно всегда учитывать тесные топографические взаимоотношения отростка и придатков, нередкость положение отростка в малом тазу, а потому частый переход заболевания с него на женские половые органы».
В багаже личных клинических наблюдений скопилось несколько случаев сочетания острого аппендицита и беременности во второй ее половине, имевших место, как на базе кафедры, так и в других хирургических стационарах. Все они были тщательно анализированы и совместно с врачами-интернами (З.А. Гайнеева – ныне заведующая женской консультацией №2; Н.С. Садыкова – заведует женской консультацией №15; Е.Ю. Долганова и Н.Б. Зиятдинова – высококвалифицированные врачи) доложены и обсуждены на заседаниях научного общества врачей акушеров-гинекологов г. Казани. Приводим некоторые наблюдения, отражающие различные исходы заболевания.
Наблюдение 1 (аппендэктомия через 5 часов от начала заболевания с последующим родоразрешением).
З., 27 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: беременность 38 недель, 1-й период срочных родов. Острый аппендицит.
Произведена аппендэктомия. Обнаружен флегмонозный аппендицит с местным перитонитом. Выделилось 30 мл белесовато-желтого гноя, без запаха. Аппендикс длиной 6-7 см располагался сбоку и сзади матки, удален обычным способом. Рана дренирована с введением 0,5 гр. канамицина. Швы.
Через 8 часов родился живой плод массой 3800,0 гр. Длительность родов 7 часов 55 минут. Кровопотеря 250 мл. Осложнений со стороны операционной раны не произошло. В послеродовом периоде – интенсивная терапия. Выздоровление. Выписана домой на 10-е сутки.
Интерес наблюдения в сочетании срочной аппендэктомии с последующим родоразрешением при флегмонозном аппендиците с местным гнойным перитонитом. Уменьшающаяся в размерах матка после родов и дренирование брюшной полости в сочетании с лекарственной терапией привели к выздоровлению. Несомненно этому способствовала ранняя (через 5 часов после начала заболевания) госпитализация и срочная лапаротомия.
По литературным данным, к сожалению, каждая 5-я беременная с острым аппендицитом поступает в лечебное учреждение через 48 часов от начала заболевания, что серьезно отягощает послеоперационное течение.
Наблюдение 2 (аппендэктомия через 56 часов от начала заболевания с последующим родоразрешением).
Ч., 34 года. Поступила в хирургическое отделение по поводу острых болей в животе на сроке беременности 35 недель. Больна более двух суток. При обследовании установлен диагноз: беременность 35 недель. Острый аппендицит. Перитонит аппендикулярного происхождения.
Лейкоцитоз в динамике: 23000 – 28600, палочкоядерных лейкоцитов 18% — 20%.
Произведена аппендэктомия. По вскрытии брюшной полости выделилось значительное количество гноя без запаха. Отросток располагался позади правых придатков – удален. Туалет брюшной полости с введением 2,0 гр. канамицина. Дренирование раны и дополнительные дренажи слева в гипо – и эпигастральных областях. Через 15 часов после операции произошли преждевременные роды живой недоношенной девочкой в тазовом предлежании. В послеродовом и послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия. Выписана домой на 23-й день с выздоровлением.
Интерес наблюдения в:
— выздоровлении при операции на поздних (через 56 часов) сроках заболевания,
— родоразрешении сразу после операции в условиях гнойно-разлитого перитонита,
— сохранении матки без образования затеков гноя и дополнительных абсцессов,
— нераспространении инфекции на матку при наличии обширной раневой поверхности (плацентарная площадка).
Наблюдение 3 (запоздалая аппендэктомия, пролонгирование беременности до срочных родов).
Ш.,25 лет. На протяжении 13-ти дней наблюдалась в двух лечебных учреждениях по поводу беременности 26 недель и почечно-каменной болезни. В итоге экстренно оперирована по поводу острого аппендицита и гнойно-фибринозного перитонита в результате вскрывшегося периаппендикулярного абсцесса. Брюшная полость санирована и дренирована. Беременность сохранена и прогрессировала. Интенсивная терапия способствовала относительному выздоровлению. Однако заживление шло вторичным натяжением с эвентерацией абдоминального конца правой маточной трубы в операционную рану. Беременная была вынуждена оставаться в стационаре до срочных родов, которые завершились рождением живым плодом массой 3000,0 гр. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой на 8-е сутки после родов с рекомендацией приехать через 2-3 месяца для решения вопроса о лечении эвентерированной маточной трубы.
Интерес наблюдения.
1). Трудность диагностики аппендицита в условиях беременности.
2). Относительное выздоровление при сохранении беременности в условиях гнойно-фибринозного перитонита аппендикулярного происхождения.
3). Вынужденное длительное (97 дней) стационарное нахождение.
4). Самопроизвольные срочные роды в условиях эвентерированной маточной трубы.
5). Отсутствие признаков внутриутробного инфицирования плода при рождении.
Здесь мы считаем нужным обратить внимание читателя на то, что это наблюдение является исключением из общепринятого правила. Рациональней было бы выполнить одновременно с аппендэктомией экстирпацию матки с последующим хорошим дренирование через влагалище. Подобные случаи часто (до 23-55% по литературным данным) заканчиваются летальным исходом, что и будет продемонстрировано следующим наблюдением.
Наблюдение 4 (аппендэктомия на 4-е сутки от начала заболевания с сохранением беременности. Роды через 5 дней. Разлитой гнойный перитонит, релапаротомии).
Х., 26 лет, в 8 часов утра поступила по месту жительства в родильное отделение центральной районной больницы (ЦРБ) на сроке беременности 39 недель. Рассказала, что три дня тому назад появились боли в животе и не прекращаются до сих пор. Установлен диагноз: беременность четвертая, 39 недель, предвестники первых срочных родов. Отягощенный акушерский анамнез (три искусственных аборта по желанию).
В 14 часов ее осматривает терапевт, находит при пальпации болезненность в эпигастральной области и объясняет это «обострением хронического гастрита с повышенной секреторной функцией».
В 21 час 30 минут, из-за непрекращающихся болей, осмотрена хирургом, который выявил острый аппендицит на фоне беременности 38-39 недель и рекомендовал оперативное лечение после родоразрешения.
В 22 часа состояние больной ухудшилось. К этому времени был готов анализ крови: лйкоцитоз — 14.8.10\9, палочкоядерных лейкоцитов — 40, СОЭ=49 мм\час. Переведена в хирургическое отделение.
В 24 часа лапаротомия: сразу же выделился гной с колибациллярным запахом. Купол слепой кишки фиксирован глубоко и вывести его в рану не удалось. Аппендикс длиной 10 см гангренозно изменен. У его основания и на конце – перфорационные отверстия, через которые выделяется жидкое кишечное содержимое. Отросток удален. Эвакуировано 200 мл гноя. Промывание раствором фурацилина. Дренаж таза и правого бокового канала резиновыми трубками. Микроирригатор к ложу отростка. Швы.
Беременность сохранена, но запланировано в случае дальнейшего ухудшения здоровья – кесарево сечение с экстирпацией матки.
Не вдаваясь в подробности укажем лишь здесь, что в дальнейшем состояние ухудшилось, развился разлитой гнойный перитонит и беременная была переведена в стационар высокого риска. На 5-е сутки после аппендэктомии состоялись срочные роды живой девочкой.
Послеродовый период осложнился кишечной непроходимостью, сепсисом, септицемией, септической пневмонией, множественными межкишечными абсцессами, субплевральными и субкапсулярными очагами в легких и печени. Потребовались четыре (!) релапаротомии, в том числе и экстирпация матки. Несмотря на мужественные усилия медицинского коллектива, пятнадцати суточная интенсивнаая терапия оказалась бессильной и дело закончилось летальным исходом.
Резюме: позднее обращение беременной, аппендэктомия на 4-е сутки от начала заболевания, обнаружение деструктиного аппендицита с перитонитом на фоне доношенной беременности должны были побудить к немедленному родоразрешению кесаревым сечением с экстирпацией матки и обязательным широким дренированием через влагалище. Как уже указывалось выше, в подобных случаях тяжелого деструктивного аппендицита на фоне беременности, по литературным данным дело заканчивалось летальным исходом до 55% наблюдений.
Завершая очерк, авторы не претендуют на оригинальность. Бессомненно, не подлежит дискуссии хирургический аспект, это прерогатива самих хирургов. Единственное желание – это привлечь внимание врачей акушеров-гинекологов особенно в первые годы самостоятельной работы, к возможной встречи с этой грозной патологией. Всегда помнить, что возникновение острого аппендицита на фоне беременности – сложная в диагностическом и терапевтическом плане задача, решать которую предстоит совместно с хирургами. По данным литературы беременные составляют 15% всех оперированных по поводу острого аппендицита (О. Макаров, 1993). А среди женщин, больных аппендицитом, встречается до 3-3,5% беременных (Э.К. Айламазян,2007). Ошибки в диагностике составляют 27,7%, своевременный диагноз – 30%, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов -51% (М.А. Репина, 1983). Летальность беременных от аппендицита – 1,1% (Г.М. Савельева, 1992), а при деструктивных формах – 23-55% ( О. Макаров, 1993).
Клиника острого аппендицита у беременных имеет ряд особенностей. Так локальность болевого симптома зависит от срока беременности: чем он больше, тем локальность выше, вплоть до правого подреберья (Г.И. Иванов, 1968). Интенсивность боли зависит так же от срока: чем он больше, тем болезненность менее выражена (Н.М. Епишин, 1985). Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено во 2-й половине беременности (И.П. Коркан, 1991). Лейкоцитоз и СОЭ требуют динамического (до 3-х раз) исследования за короткий ( от1 до 6 часов) промежуток времени.
В выборе техники оперативного лечения единого мнения нет. Решающее значение приобретает точность диагностики. При недеструктивных формах аппендицита больше шансов сохранить и продолжить беременность. Хотя частота самопроизвольных абортов достигает 2,6% (В.И. Юхтин, 1983). При деструктивных формах следует решать вопрос более радикально. При разлитом гнойном перитоните – кесарево сечение с экстирпацией матки (Э.Д. Айламазян, 1992). Преждевременное прерывание беременности при этой форме встречается от 6,6% (Г.И. Иванов, 1968) до 7,5% (Э.К. Айламазян, 2007) .
Non medikamentis, sed medici mente qurtor aegrotus – не лекарствами, а умом врача лечится больной.
Л.А. Козлов,
д.м.н., проф.,
Н.В. Яковлев
к.м.н., асс. кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ
(зав. каф. – проф. А.А. Хасанов)
