Синдром Ашермана


1. Определение.

«Ашермана синдром ( J.G.Asherman; син. Ашермана симптомокомплекс ) – нарушение менструальной и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий.» ( Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т.1, стр. 112).

Смотрим «синехии».

«Синехии ( synechiae; греч. synecheia непрерывность, связанность, от син- + echo держать, иметь ) – см. Спайка (и)» ( там же. М., 1984, т., 3, стр. 117).

Смотрим «спайка».


«Спайка (и) [commissura (-ae); син.: комиссура, синехия, шварта] в патологии – фиброзный тяж, образовавшийся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса» (там же. М., 1984, т.3, стр. 139).

2. Знакомство.

Эпиграф: « Врачам-практикам хорошо известны минуты глубокого раздумья у постели беременной, заболевшей аппендицитом, когда приходится решать вопрос выбора тактики ее ведения и оценивать возможные исходы как для самой больной, так и для плода» (Г.И. Иванов – «Аппендицит у беременных». М., 1968, стр. 3).

Эта история началась в Шамовской больнице. Находясь в статусе доцента, Л.А. Козлов был приглашен в хирургическое отделение на консультацию. Первобеременная женщина на сроке 13-14 недель была оперирована по поводу гнойно-инфильтративного (деструктивного) аппендицита. Послеоперационный период проводился с дренажем в брюшной ране. Самочувствие больной было удовлетворительным. Держался субфебрилитет. Инфильтрат в правой подвздошной области имел хорошее отграничение от брюшной полости, но тесно граничил с маткой. Признаков общего перитонита не было. Лабораторные анализы показывали воспаление, но большой тревоги не вызывали. Беременность прогрессировала. Лечащих врачей беспокоила судьба плода. Посовещавшись, решили от каких-либо вмешательств со стороны матки, на данный момент осмотра, воздержаться и наблюдать за дальнейшим ходом событий. Состояние больной стабилизировалось, а от добра – добра не ищут. Терапевтические мероприятия проводить в соответствии с требованиями по основному заболеванию, дополняя их препаратами для сохранения беременности.


Дома Л.А. Козлов открыл книгу Г.И. Иванова «Аппендицит у беременных» (М., 1968) и на страницах 110-119 в разделе «Лечение острого деструктивного аппендицита» прочитал следующее.

1). Раннее оперативное лечение «приобретает здесь решающее значение».

2). Независимо от сроков беременности «после вскрытия абсцесса следует проводить весь комплекс терапевтических мероприятий, направленных на   сохранение беременности, ибо искусственное прерывание беременности является в этих условиях дополнительной к основному заболеванию травмой».

3). И, тем не менее, преждевременное прерывание беременности по материалам автора на сроках 5-20 недель составило 6,6%.

Прошло около двух недель. Интоксикация сделала свое черное дело. На сроке 15-16 недель плод погиб и наступил самопроизвольный аборт. Там же в хирургическом отделении было сделано выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения. Обострения основного заболевания не было. Больная вскоре выписалась домой с рекомендациями по долечиванию в амбулаторных условиях.

Естественен вопрос: в чем состоит механизм прерывания беременности при аппендиците?

Л.Л. Окинчиц (1924) считал причиной переход воспалительного процесса на брюшину матки через аппендикулярно – яичниковую связку ( лигаментум Кладо). По этому поводу проф В.С. Груздев писал: «Рудиментарный орган этот  находится в тесной анатомической связи с правыми придатками матки. Описана даже особая связка, соединяющая  брыжжейку отростка с lig.suspensorium ovarii dekstri (lig. Clado). Если этой связки во многих случаях и не удается обнаружить, то во всяком случае тесная связь лимфатических сосудов appendix\a и правых маточных придатков стоит вне сомнений. Оттого заболевание правой трубы и яичника, особенно инфекционные, легко распространяются на appendix и обратно» (В.С. Груздев – Гинекология. Казань, 1922, 1-е издание, стр. 31).

Л.С. Персианинов (1949) установил, что при кишечной перистальтике в кровяное русло поступает ацетилхолин, оказывающий сильное контрактильное действие на мускулатуру матки (докторская диссертация «О роли гуморальных факторов в наступлении родов». Казань, 1949 г.).

Г.И. Иванов (1968) обнаружил у больных после операций «увеличение общего содержания эстрогенов… и отклонения в процентном отношении между активными и неактивными фракциями эстрогенов» («Аппендицит у беременных». М., 1968).

Н.В. Хворостухина и У.В. Столярова (2013) сообщили, что «При сочетании беременности и аппендицита констатировано развитие синдрома эндогенной интоксикации, гиперкоагуляции, с одновременным угнетением фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции. Прогрессирование выявленных нарушений после операции оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, увеличивая риск потерь беременности до 45,2%»(«Вестник современной клинической медицины», 2013, том 6, выпуск 2, стр. 5-10.

И так, дело закончилось выздоровлением больной, хотя ценой потери беременности. В клинику женщина больше не обращалась, но гинекологом в женской консультации по месту жительства наблюдалась и получала лечение по поводу вторичного бесплодия. Иногда звонила по телефону, советуясь о проведении той или иной лечебной процедуры.

Через некоторое время она покинула Казань, так как мужа послали в длительную  зарубежную командировку.

Прошло несколько лет. Они вернулись в Казань. Женщина по старой памяти пришла на консультацию и рассказала, что все годы, находясь за рубежом, лечилась, но беременность  так и не наступила. Просила помочь: «может – быть, дома стены помогут».

Провели обследование и вот что выявили. Приводим наблюдение.

3. К вопросу диагностики и лечения синдрома Ашермана.

«Сердце в будущем живет;

Настоящее уныло:

Все мгновенно, все пройдет;

Что пройдет, то будет мило…»

(А.С. Пушкин)

Л., 37 лет, чуть выше среднего роста, хорошего женского телосложения. Менструация приходит безболезненно, регулярно, через 29 дней, по 4-5 дней, умеренно 2-3 дня, а затем 2-3 дня «мажет». После перенесенных в прошлом аппендэктомии и самопроизвольного аборта беременность ни разу не наступала. По данным базальной температуры менструальный цикл двухфазный. Значит овуляция есть. Сперма фертильна.

Объективно: живот мягкий, безболезнен, через переднюю брюшную стенку никаких образований не пальпируется. В правой подвздошной области, на месте длительного стояния дренажной трубки, небольшой звездчатый рубец. Уплотнений нет.

P.V. — влагалище свободное, шейка матки полуконической формы, зев щелевидный, закрыт. Тело матки в антеверзио-флексио, нормальных размеров, плотное, безболезненное, чуть отклонено вправо, подвижность сохранена. В области правых придатков небольшая тяжистость, слева свободно. Придатки с обеих сторон не пальпируются. За маткой свободно. Своды свободны. Выделения серозные, незначительные.

В зеркале Куско: шейка и стенки влагалища без изменений.

Мазок из влагалища: вторая степень чистоты.

Подумалось, что проведенное пациенткой за прошедшие годы  лечение способствовало сохранению топографо-анатомической нормы внутренних половых органов.

В те годы ни УЗИ, ни эндоскопии еще не было. В арсенале внутриматочных инструментальных методов исследования имелись зондирование матки и контрастная рентгенография.

Зондирование: зонд свободно проходил весь цервикальный канал на длину 3,5 см. Затем, проникая за внутренний зев, встречал препятствие и, отклоняясь вправо, с трудом продвигался вверх до дна матки еще на 4 см. Движения зонда во фронтальной плоскости были невозможны из-за какого-то препятствия (спайки?).

Выполнили  гистеросальпингографию (ГСГ, рис. 1, собственное наблюдение).

На ГСГ  хорошо видна треугольной формы полость матки с дефектом заполнения ее за счет мощного сращения стенок в средней части. Углы матки, область дна свободны и хорошо заполнены контрастной массой (йодлипол), которая легко проникла в маточные трубы, заполнила их полностью и вышла в брюшную полость с обеих сторон. Левая маточная труба находится в обычном положении и легко проходима. Контрастная масса скапливается в малом тазу в виде конгламерата капель. Правая – значительно поднята вверх спаечным процессом, но тоже опорожняется от контрастной массы, которая скапливается между спайками.

Заключение: выраженные синехии в полости матки. Маточные трубы проходимы с обеих сторон. Спаечный процесс в области правых придатков.

Диагноз: вторичное бесплодие на почве частичного сращения стенок матки (синдром Ашермана второй степени).

Пациентке подробно разъяснено состояние ее внутренних половых органов. Указано, что причиной бесплодия является сращение стенок матки, возникшее на почве  воспаления и выскабливания полости матки, на фоне перенесенного в прошлом гнойно-инфильтративного (деструктивного) аппендицита.  Необходима ликвидация этого сращения. При положительном успехе операции, при наличии овуляторного менструального цикла и хорошей проходимости маточных труб можно надеяться на наступление беременности. Женщина согласилась использовать этот шанс.

Операция ( Л.А. Козлов ): после окончания очередной менструации под общим обезболиванием влагалище раскрыто зеркалами. Шейка матки относительно легко расширена  расширителями Гегара до № 12. Частично длинными узкими ножницами, а частично маточным зондом сращения были с трудом ликвидированы. Полость матки смазана 10%-ной эмульсией синтомицина. Для предупреждения повторного сращения стенок матки в полость ее был введен фторопластовый вкладыш.

В послеоперационном периоде несколько раз полость матки осторожно исследовалась зондом для исключения повторного слипания стенок, обрабатывалась теплой синтомициновой эмульсией вводимой через катетер и вновь помещался пластмассовый вкладыш. Параллельно проводилась циклическя гормональная терапия синестролом и прогестероном. На 12-й день после операции (16-й день менструального цикла), считая, что регенерация и пролиферация эндометрия произошла, вкладыш был удален, чтобы не мешал дальнейшему бережному развитию секреторных изменений эндометрия.

Очередная менструация пришла во время и проходила без особенностей. После этого больная была выписана под амбулаторное наблюдение с рекомендацией провести в очередной менструальный цикл комбинированный электрофорез с сернокислой медью и сернокислым цинком. На время лечения – контрацепция. После лечения допустить беременность.

К обоюдной радости вскоре наступила задержка менструации. Реакция Галли-Майнини на беременность была положительной. На протяжении последующих 29-ти недель пациентка периодически госпитализировалась из-за угрозы прерывания. Беременность прогрессировала. На указанном сроке вновь госпитализирована, из-за появившихся впервые за беременность кровянистых выделений, с подозрением на предлежание плаценты. К сожалению подозрение оказалось действительностью и на 31-й неделе возникло сильное кровотечение, вынудившее закончить беременность экстренным кесаревым сечением (асс. Н.С. Полякова, дежурный врач В.П. Филатов). Была извлечена недоношенная девочка, массой тела 1800,0 грамм. Закричала сразу, что очень всех обрадовало. Предлежание плаценты подтвердилось и в дополнение выявилось истинное приращение плаценты к стенке матки (plасenta. accreta), которое вынудило выполнить надвлагалищную ампутацию тела матки.

О подобном сочетании предупреждал в прошлые годы проф. В.А. Покровский: «Истинное приращение плаценты иногда сочетается с другой акушерской патологией – с предлежанием плаценты. В нижнем сегменте матки децидуальная оболочка тоньше, поэтому здесь можно наблюдать глубокое врастание ворсинок» [ в кн. «Акушерская госпитальная клиника» (ред. А.Л. Каплан, Л.Г. Степанов ). М., 1959, стр. 222]. Более того проф. Н.П. Лебедев указывал, что при этом сочетании может формироваться «…прочное врастание плаценты очень близко к внутреннему зеву и шейке матки… Образуется очень тяжелая патология «placenta praevia isthmika parcialis increta», требующая уже не ампутации, а экстирпации матки» (там же, стр. 173 ). К счастью в нашем наблюдении этого не случилось.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-й день переведена с ребенком в детскую республиканскую клиническую больницу (ДРКБ) на второй этап выхаживания новорожденной.

Так закончилось это клиническое наблюдение. Оно стимулировало оживленный интерес к проблеме сочетания острого аппендицита и беременности.

Л.А. Козлов, д.м.н., проф.,  Н.В. Яковлев к.м.н., асс. кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. каф. – проф. А.А. Хасанов)