Система гемостаза и гомеостаз — Медицинская практика

Когда возникает вопрос: «Для чего существует система гемостаза (свертывания крови)?». Сразу напрашивается ответ — для остановки кровотечения. Если теоретически будем считать, что в течение жизни не было ни одного кровотечения (у мужчины), то его система гемостаза просуществовала всю жизнь в ожидании работы и ничего не делала? Так в организме не бывает. Бездельников ни один живой организм не содержит.

Система гемостаза — одна из многих систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, его целостность, приспособительные реакции и гомеостаз. Главными задачами системы гемостаза являются поддержание жидкого состояния крови в сосудах и замкнутости сосудистой системы. Последнее проявляется в сохранении целостности стенки сосудов и остановке кровотечения. Кроме того, данная система оказывает влияние на гемореологию, гемодинамику и проницаемость сосудов, участвует в заживлении ран, воспалении, иммунологической реакции, имеет отношение к неспецифической резистентности организма.

В систему гемокоагуляции входит кровь и ткани, которые продуцируют, используют и выделяют из организма необходимые для данного процесса вещества, а также нейрогуморальный регулирующий аппарат.

Знание механизмов свертывания крови необходимо для понимания причин ряда заболеваний и возникновения осложнений, связанных с нарушением гемокоагуляции. В настоящее время более 50% людей умирают от болезней, обусловленных нарушением свертывания крови: инфаркта миокарда, тромбоза сосудов головного мозга, тяжелых кровотечений в акушерской и хирургической клиниках и др.

Остановка кровотечения из поврежденного сосуда является защитной реакцией организмов, имеющих кровеносную систему. На ранних этапах эволюционного развития гемостаз осуществляется в результате сокращения сосудов, на более высокой ступени появляются специальные кровяные клетки-амебоциты, обладающие способностью прилипать к поврежденному участку и закупоривать рану в сосудистой стенке.

Последующее развитие животного мира привело к появлению в крови высших животных и человека специфических клеток (кровяные пластинки) и белков, взаимодействие которых при повреждении стенки сосудов приводит к образованию гемостатической пробки — тромба.

Система гемостаза находится в функциональном взаимодействии с ферментными системами крови, в частности с фибринолитической, кининовой и системой комплемента. Наличие общего механизма «включения» указанных сторожевых систем организма позволяет рассматривать их в качестве единой, структурно и функционально определенной «полисистемы» (Чернух А. М., Гомазков О. А., 1976), особенностями которой являются:

1) каскадный принцип последовательного включения и активирования факторов до образования конечных физиологически активных веществ (тромбин, плазмин, кинины);

2) возможность активации указанных систем в любой точке сосудистого русла;

3) общий механизм включения систем;

4) обратная связь в механизме взаимодействия систем;

5) наличие общих ингибиторов.

Активация свертывающей, фибринолитической и кининовой систем происходит при активации фактора XII (Хагемана), которая осуществляется при его контакте с чужеродной поверхностью под влиянием эндотоксинов. Адреналин, норадреналин и продукты их окисления стимулируют контактную фазу свертывания крови (Зубаиров Д. М., 1978). Необходимы для активации и функционирования фактора XII кининоген с высокой молекулярной массой и прекалликреин (Weiss et al., 1974; Kaplan A. P. et al., 1976, и др.). Калликреин играет своеобразную роль биохимического посредника в регуляции и активации систем свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза. Плазмин также способен активировать фактор XII, но менее активен, чем калликреин.

За столетие, прошедшее после создания теории Шмидта — Моравица, она была значительно дополнена. Сейчас считают, что свертывание крови проходит 3 фазы: 1) образование протромбиназы, 2) образование тромбина и 3) образование фибрина. Кроме них, выделяют предфазу и послефазу гемокоагуляции.

В предфазу осуществляется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (этим термином называют процессы, обеспечивающие остановку кровотечений), способный прекратить кровотечение из микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением, поэтому его называют также микроциркуляторным гемостазом.

Послефаза включает в себя два параллельно протекающих процесса — ретракцию (сокращение, уплотнение) и фибринолиз (растворение) кровяного сгустка. Таким образом, в процессе гемостаза вовлечены 3 компонента: стенки кровеносных сосудов, форменные элементы крови и плазменная ферментная система свертывания плазмы.

Позволим себе напомнить коллегам факторы свертывания крови. Клеточные факторы обозначаются арабскими цифрами, а плазменные факторы — римскими.

Тромбоцитарные факторы свертывания крови

Фактор 1	Тромбоцитарный	Адсорбированный на мембране тромбоцитов глобулин плазмы крови, по химической природе и функции напоминающий фактор V, но менее активный.
Фактор 2	Тромбоцитарный	Синтезируемый в тромбоцитах белок, участвующий в образовании пространственной структуры нерастворимого фибрина.
Фактор 3	Тромбопластин кровяной, тромбопластический фактор пластинок	Фосфолипид, синтезируемый в тромбоцитах, участвующий в превращении протромбина в тромбин.
Фактор 4	Антигепариновый	Связывает гепарин и таким путем ускоряет процесс гемокоагуляции
Фактор 5	Фибриноген тромбоцитов, фибриногеноподобный фактор	Определяет адгезию (клейкость) и агрегацию (скучивание) тромбоцитов.
Фактор 6	Тромбостенин, ретрактоэнзим	Обеспечивает уплотнение и сокращение кровяного сгустка. По своим свойствам он напоминает актомиозин скелетных мышц, состоит из субъединиц А и М, подобных актину и миозину. Будучи АТФ-азой, тромбостенин сокращается за счет энергии расщепляемой им АТФ.
Фактор 10	Сосудосуживающий	Представляет собой серотонин, который адсорбируется тромбоцитами из крови. Это соединение суживает поврежденные сосуды и уменьшает кровопотерю.
Фактор 11	Фактор агрегации	По химической природе — АДФ и обеспечивает скучивание тромбоцитов в поврежденном сосуде. Эту задачу также выполняет *тромбоксан,* — самый мощный стимулятор агрегации. В эндотелии сосудов находится *простациклин* — самый мощный ингибитор агрегации. Баланс между этими веществами определяет скучивание кровяных пластинок.

Плазменные факторы свертывания крови

Международный комитет по номенклатуре факторов свертывания крови обозначил плазменные факторы римскими цифрами в порядке их хронологического открытия.

Фактор I	Фибриноген	Представляет собой самый крупномолекулярный белок плазмы, образуется в печени, его концентрация в крови составляет 200-400 мг %. При свертывании крови фибриноген из состояния золя переходит в гель — фибрин, образующий основу кровяного сгустка. Содержание фибриногена резко возрастает при беременности, в послеоперационном периоде, при всех воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях. Во время менструации, а также при болезнях печени его концентрация уменьшается. Кроме участия в гемостазе, фибрин служит структурным материалом для заживления ран.
Фактор II	Протромбин	Является гликопротеидом, образуется клетками печени при участии витамина К.
Фактор III	Тканевый тромбопластин	По своей природе представляет собой фосфолипид и входит в состав мембран всех клеток организма, в том числе эндотелия сосудов. Он необходим для образования тканевой протромбиназы.
Фактор IV	Кальций	Содержится в крови наполовину в виде ионов и наполовину в виде комплексов с белками плазмы. В свертывании участвуют лишь ионы Са²⁺ , которые необходимы для всех фаз свертывания крови. Кровь доноров предохраняют от свертывания путем связывания ионов Са²⁺ различными стабилизаторами (например, цитратом натрия).
Факторы V и VI	Проакцелерин и акцелерин	Их вместе называют акцелератор-глобулин (Ас-глобулин). Эти вещества представляют неактивную и активную форму одного и того же фактора, поэтому термин «фактор VI » не применяют. Фактор V образуется в печени, участвует в 1-й и 2-й фазах гемокоагуляции.
Фактор VII	Конвертин	Синтезируется в печени при участии витамина К, требуется для образования тканевой протромбиназы.
Фактор VIII	Антигемофильный глобулин А(ААГ)	Необходим для формирования кровяной протромбиназы. Его генетический дефицит служит причиной гемофилии А, протекает с тяжелыми кровотечениями.
Фактор IX	Фактор Кристмаса, или антигемофиль ный глобулин В	Образуется в печени в присутствии витамина К, требуется в I фазе гемокоагуляции. При его генетическом дефиците наблюдается гемофилия В.
Фактор X	Фактор Стюарта-Прауэра	Назван, как и предыдущий, по фамилиям больных, у которых впервые обнаружен дефицит этого соединения.
Фактор XI	Плазменный предшественник тромбопластина (РТА)	Образуется в присутствии витамина К в печени, требуется для образования кровяной протромбиназы, где он активирует фактор IX. Служит причиной гемофилии С. Синтезируется в печени в присутствии витамина К. Участвует в формировании и входит в состав тканевой и кровяной протромбиназ.
Фактор XII	ФакторХагемана	Активируется при контакте с чужеродной поверхностью (например, местом повреждения сосуда), поэтому его называют также контактным фактором. Фактор XII является инициатором образования кровяной протромбиназы и всего процесса гемокоагуляции. После активации он остается на поверхности поврежденного сосуда, что предупреждает генерализацию свертывания крови. Объектом действия фактора Хагемана является фактор XI , с которым он образует комплекс — продукт контактной активации. Кроме системы гемокоагуляции, фактор XII активизирует калликреин-киновую систему, систему комплемента и фибринолиз. Генетический дефицит этого фактора служит причиной болезни Хагемана.
Фактор XIII	Фибринстабилизирующий(фибриназа, фибринолигаза, трансглутаминаза)	Содержится в плазме, клетках крови и в тканях. По химической структуре фибриназа является гликопротеидом, синтезируется в печени и при свертывании полностью потребляется. Фактор XIII необходим для образования окончательного или нерастворимого фибрина « I ». Действие фибриназы сводится к образованию ковалентных пептидных связей между соседними молекулами фибрин-полимера, после чего фибрин становится механически прочным и устойчивым к фибринолизу. Фактор XIII активируется тромбином и ионами Са²⁺. При врожденном дефиците фибриназы резко ухудшается заживление бытовых и хирургических ран, что говорит о необходимости этого фактора для регенерации.

Кроме участия в гемостазе, тромбоциты осуществляют транспорт креаторных веществ, важных для сохранения структуры сосудистой стенки. Они поглощаются клетками эндотелия, доставляя им находящиеся в тромбоцитах микромолекулы. На эти цели ежедневно расходуется около 15% циркулирующих в крови тромбоцитов. Без взаимодействия с тромбоцитами эндотелий сосудов подвергается дистрофии и начинает пропускать через себя эритроциты.

В гемостазе участвуют эритроциты. Их форма удобна для прикрепления нитей фибрина, а их очень простая поверхность катализирует процесс гемокоагуляции. В эритроцитах найдены почти все факторы, которые содержатся в тромбоцитах, за исключением тромбостенина.

Лейкоциты имеют в своем составе тромбопластический и антигепариновый факторы, естественные антикоагулянты (гепарин базофилов), активаторы фибринолиза. Число лейкоцитов по сравнению с эритроцитами невелико, поэтому их роль в гемостазе у здоровых людей незначительная.

Вокруг всех форменных элементов крови имеется «плазматическая атмосфера», из адсорбированных факторов свертывания, что способствует процессу гемокоагуляции.

Весьма существенную роль в гемостазе играют ткани, особенно стенки сосудов.

Все ткани и органы содержат очень активный тромбопластин (фосфолипиды клеточных мембран), антигепариновый фактор, естественные антикоагулянты, соединения, подобные плазменным факторам V, VII, Х и ХIII, вещества, вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, активаторы и ингибиторы фибринолиза. При повреждении сосудов и прилежащих тканей все эти вещества контактируют с кровью и активно участвуют в ее свертывании и последующем фибринолизе.

Наибольшей активностью среди факторов свертывания крови, находящихся в тканях, обладает тромбопластин. Он сохраняет свое действие после разведения экстрактов 5000-500000 раз. Активаторы фибринолиза прекращают свое влияние после разведения экстрактов тканей в 10-100 раз. Поэтому при проникновении в кровоток тканевой жидкости под влиянием тканевого тромбопластина всегда развивается внутрисосудистое свертывание крови с последующими кровотечениями — тромбогеморрагический синдром (ТГС).

Сосудисто — тромбоцитарный гемостаз

Этот механизм способен самостоятельно прекратить кровотечение из наиболее часто травмируемых микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением. Он складывается из ряда последовательных процессов:

1.Рефлекторный спазм поврежденных сосудов.	Эта реакция обеспечивается сосудосуживающими веществами, освобождающимися из тромбоцитов (серотонин, адреналин, норадреналин). Спазм приводит лишь к временной остановке или уменьшению кровотечения.
2. Адгезия тромбоцитов (приклеивание) к месту травмы.	Данная реакция связана с изменением отрицательного электрического заряда стенки сосуда в месте повреждения на положительный. Отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к обнажившимся волокнам коллагена базальной мембраны. Адгезия тромбоцитов обычно завершается за 3-10 секунд.
3. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов	Она начинается почти одновременно с адгезией. Главным стимулятором этого процесса являются «внешняя» АДФ, выделяющаяся их поврежденного сосуда, и «внутренняя» АДФ, освобождающаяся из тромбоцитов и эритроцитов. Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая пропускает через себя плазму крови.
4. Необратимая агрегация тромбоцитов (при которой тромбоцитарная пробка становиться непроницаемой для крови).	Эта реакция возникает под влиянием тромбина, изменяющего структуру тромбоцитов («вязкий метаморфоз» кровяных пластинок). Следы тромбина образуются под влиянием тканевой тромбиназы, которая появляется через 5-10 сек. после повреждения сосуда. Тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, и их содержимое освобождается в кровь. При этом выделяются все пластиночные факторы и новые количества АДФ, увеличивающие размеры тромбоцитарного тромба. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты.
5. Ретракция тромбоцитарного тромба — его уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах за счет сокращения тромбостенина.	В результате образования тромбоцитарной пробки кровотечение из микроциркуляторных сосудов, чаще всего повреждаемых при бытовых травмах (ссадины, порезы кожи), останавливается за несколько минут.

Коагуляционный гемостаз

Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроциркуляторных сосудах с низким кровяным давлением. Они же начинают гемостаз и в крупных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибринового тромба, представляющего собой более прочную пробку. Его образование осуществляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в 3 фазы.

Коагуляционный гемостаз (схема)

Фаза 1. Самой сложной и продолжительной фазой является формирование протромбиназы. В этом процессе различают внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную) систему. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином, который выделяется из стенок поврежденного сосуда и окружающих тканей. Во внутренней системе фосфолипиды и другие факторы поставляются самой кровью. В 1 фазу образуются тканевая, тромбоцитарная и эритроцитарная протромбиназы. Последние две части называют кровяной протромбиназой. Образование тканевой протромбиназы длиться 5-10 секунд, а кровяной — 5-10 мин.

Толчком для образования тканевой протромбиназы служит повреждение стенок сосудов с выделением из них в кровь тканевого тромбопластина (фосфолипидов), представляющего собой фрагменты (осколки) клеточных мембран. Наряду с ними обнажаются торцевые ткани мембран поврежденных клеток с регулярной структурой двойного слоя фосфолипидов. Как видно из схемы, в формировании тканевой протромбиназы участвуют плазменные факторы V,VII, X и кальций.

Образование тканевой протромбиназы в большинстве тканей является лишь запалом или пусковым механизмом для последующих реакций, протекающих с меньшей скоростью. Тканевая протромбиназа приводит к образованию небольших количеств тромбина, которые достаточны лишь для агрегации тромбоцитов с освобождением их пластиночных факторов, а также для активации факторов V и VIII.

Кровяная протромбиназа образуется намного медленнее. Это связано с тем, что фосфолипиды находятся в клетках крови и требуется их предварительное разрушение. Как правило, в месте травмы сосудов разрушается небольшое количество эритроцитов. Из тромбоцитов фосфолипиды освобождаются только после вязкого метаморфоза, вызываемого тромбином.

Инициаторы образования кровяной протромбиназы не осколки мембран клеток крови, а обнажающиеся при повреждении сосуда волокна коллагена. Начальной реакцией является активация фактора Хагемана при контакте с данными волокнами. После этого он с помощью активированного им калликреина и кинина активируют фактор XI, образуя с ним комплекс — продукт контактной активации. К этому времени происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, на фосфолипидах которых завершается образование комплекса факторXII + факторXI. Эта реакция самая продолжительная, на нее уходит 5-7 мин из 5-10 мин всего времени свертывания крови.

Дальнейшие реакции образования кровяной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором VIII и ионами Са ²⁺, образуя кальциевый комплекс. Он адсорбируется на фосфолипидах и после этого активируется фактор Х на матрице фосфолипидов и образует последний комплекс фактор Х+факторV+кальций завершает образование кровяной протромбиназы. Главной ее частью служит активный фактор Х.

Фаза II. Появление протромбиназы знаменует начало II фазы свертывания крови — образование тромбина. По сравнению с I фазой этот процесс протекает практически мгновенно — за 2-5 сек. Такая скорость обусловлена тем, что протромбиназа адсорбирует протромбин и на своей поверхности превращает его в тромбин. Этот процесс протекает при участии факторов V, X и Ca ²⁺ .

Фаза III. В III фазе происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс протекает в три этапа. На 1-м этапе под влиянием тромбина из фибриногена образуется золеобразный фибрин-мономер. На 2-м этапе под влиянием ионов Ca ²⁺ наступает полимеризация фибрин-мономеров и образуется фибрин-полимер (растворимый фибрин «S»). На 3-м этапе при участии фактора XIII нерастворимый фибрин «I». Фибриназа образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрин-полимера, что цементирует фибрин, увеличивает его механическую прочность и устойчивость к фибринолизу. Образование фибрина завершает образование кровяного тромба.

Таким образом, свертывание крови представляет собой цепной ферментативный процесс, в котором на матрице фосфолипидов последовательно активируются факторы свертывания и образуются их комплексы. Фосфолипиды клеточных мембран выступают как катализаторы взаимодействия и активации факторов свертывания, ускоряя течение процесса гемокоагуляции.

Фибринолиз.

После образования фибринового сгустка начинается послефаза свертывания крови, включающая два процесса — ретракцию и фибринолиз.

Ретракция обеспечивает уплотнение и закрепление тромба в поврежденном сосуде. Она осуществляется лишь при достаточном количестве тромбоцитов за счет их сократительного белка тромбостенина. При своем сокращении он сжимает сгусток до 25-50% первоначального объема, что закрепляет его в сосуде более надежно. Ретракция заканчивается в течение 2-3 ч после образования сгустка.

Одновременно с ретракцией, но с меньшей скоростью начинается фибринолиз — расщепление фибрина, составляющего основу тромба. Главная функция фибринолиза — восстановление просвета (реканализация) закупоренного сгустком сосуда.

Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме в виде профермента плазминогена. Для его превращения в плазмин требуются активаторы, содержащиеся в крови и тканях. Таким образом, система фибринолиза, как и система свертывания крови, имеет внутренний и внешний механизмы активации. Внутренний механизм осуществляется ферментами самой крови, а внешний — тканевыми активаторами.

В плазме крови находится кровяной проактиватор плазминогена, требующий активации, осуществляемой кровяной лизокиназой, которой является фактор Хагемана. Активация происходит не только в месте повреждения сосуда, но и в кровотоке под влиянием адреналина. В крови находятся и другие стимуляторы фибринолиза: урокиназа (фермент, вырабатываемый почками), трипсин, кислая и щелочная фосфатазы, калликреинкининовая система и комплемент С_1.

Основными регуляторами фибринолиза служат сами ткани, особенно стенки сосудов. Они содержат тканевые лизокиназы, поступающие в кровь и превращающие кровяной проактиватор в активатор. В тканях найдены также активаторы фибринолиза, которые действуют прямо на плазминоген, превращая его в плазмин. Такой путь активации называют прямым. Часть тканевых активаторов неспособна выделяться в кровь и действует локально, обеспечивая фибринолиз в тканях. Другая часть тканевых активаторов водорастворима и поступает в кровь. Особенно много тканевых лизокиназ и активаторов сосредоточено в микроциркуляторных сосудах, где они синтезируются и депонируются.

В каждой фазе фибринолитического процесса имеются свои ингибиторы: антилизокиназы, антиактиваторы, антиплазмины.

Схема 2. Фибринолиз

Как видно из схемы 2, фибринолиз протекает в 3 фазы. В 1 фазу образуется кровяной активатор плазминогена, во II фазу он и другие стимуляторы превращают плазминоген в плазмин и в III фазу плазмин расщепляет фибрин до пептидов и аминокислот. Эффективность фибринолиза определяется тем, что при свертывании крови фибрин адсорбирует плазминоген, который превращается в плазмин в сгустке.

Естественным стимулятором фибринолиза является внутрисосудистое свертывание крови или ускорение этого процесса. У здоровых людей активация фибринолиза всегда происходит вторично — в ответ на усиление гемокоагуляции.

По некоторым данным, кроме ферментативного фибринализа, в организме имеется неферментативный фибринолиз. Он осуществляется комплексами гепарина с адреналином, фибриногеном, фибриназой, антиплазминами и др., которые тормозят свертывание крови и лизируют растворимые предстадии фибрина. Угнетение этой системы фибринолиза повышает риск внутрисосудистого свертывания и тромбообразования.

Противосвертывающие механизмы

Циркулирующая кровь имеет все необходимое для свертывания, однако остается жидкой. Сохранение жидкого состояния крови — главная функция системы гемокоагуляции. Свертывание крови представляет вторичное, защитное приспособление, включающееся при повреждении сосуда. Система гемокоакуляции в естественных условиях поддерживает жидкое состояние крови и оптимальное состояние стенок сосудов.

Жидкое состояние крови сохраняется за счет многих механизмов:

1) свертыванию крови препятствует гладкая поверхность эндотелия сосудов, что предотвращает активацию фактора Хагемана и агрегацию тромбоцитов;

2) стенки сосудов и форменные элементы крови имеют отрицательные заряды, что отталкивает клетки крови от сосудистых стенок;

3) стенки сосудов покрыты тонким слоем растворимого фибрина, адсорбирующим активные факторы свертывания, особенно тромбин;

4) свертыванию мешает большая скорость тока крови, что не позволяет факторам гемокоагуляции достигнуть нужной концентрации в одном месте;

5) жидкое состояние крови поддерживается имеющимися в ней естественными антикоагулянтами.

И.П. Павлов еще в 1887 г. обратил внимание на то, что кровь, оттекающая от легких, свертывается медленнее, чем притекающая. Это он объяснил поступлением в кровь из легких веществ, тормозящих гемокоагуляцию.

Имеющиеся в организме антикоагулянты делят на две группы:

1) предшествующие (первичные)

2) образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза (вторичные).

В первую группу входит несколько антитромбопластинов, тормозящих образование и действие протромбиназы. Самым мощным из них является антитромбин III. При врожденном дефиците антитромбина III развиваются тяжелые тромбоэмболические явления. Вторым по мощности среди первичных антикоагулянтов является a2-макроглобулин (или антитромбин IV).

Очень активным первичным антикоагулянтом является гепарин, продуцируемый базофилами и тучными клетками соединительной ткани. Количество базофилов мало, зато все тучные клетки организма имеют массу 1,5 кг. Гепарин тормозит все фазы гемокоагуляции, подавляет активность многих плазменных факторов и динамические превращения тромбоцитов, в малых дозах стимулирует фибринолиз. Наряду с действием на гемокоакуляцию, гепарин подавляет активность гиалуронидазы, уменьшает проницаемость стенки сосудов, ингибирует реакцию антиген — антитело, обладает противоболевым и противовоспалительным эффектом. Эти свойства послужили основанием для широкого применения гепарина в клинике.

Вторичные антикоагулянты представляют собой «отработанные» факторы свертывания. Так, образовавшийся фибрин адсорбирует и нейтрализует до 90% тромбина, поэтому фибрин называют антитромбином 1.

Пептиды, отщепляемые от фибриногена тромбином, обладают антикоагулянтными свойствами. Фактор XI после взаимодействия с факторами XII и IX начинает тормозить активность фактора XII. Мощные антикоагулянты образуются при фибринолизе. Они тормозят действие тромбина, нарушают агрегацию тромбоцитов, образуют несвертывающиеся комплексы с фибриногеном и фибрин-мономером. Эти факты говорят о том, что на всех этапах гемокоагуляции действуют силы самоограничения процесса.

В состоянии покоя содержание антикоагулянтов невелико, но оно резко возрастает в ответ на ускорение свертывания крови.

Регуляция свертывания крови

Еще в начале прошлого века В.Кеннон отметил, что при болевом раздражении, эмоциях страха и гнева, т.е. состояниях протекающих с возбуждением симпатического отдела вегетативной нервной системы и гиперадреналинемией, свертывание крови ускоряется. Это наблюдается при всех стрессорных воздействиях, ускоряющих гемокоагуляцию на 25-50% и более — с 5-10 мин до 3-4 мин. Совершенно ясно, что такое укорочение времени свертывания может быть достигнуто лишь за счет самой продолжительной фазы гемокоакуляции — образования протромбиназы.

Ускорение свертывания крови называют гиперкоагулемией, а замедление — гипокоагулемией.

Развитие гиперкоагулемии при активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и стрессовых реакциях обусловлено действием адреналина и норадреналина. Ведущей причиной гиперкоагуляции является то, что адреналин освобождает из стенок сосудов тромбопластин, который в кровотоке быстро превращается в тканевую протромбиназу. Под влиянием адреналина из стенок сосуда выделяются также естественные антикоагулянты и активаторы фибринолиза, но определяющим является действие более мощного тромбопластина. Сейчас сосуды считают главным эффектором в регуляции свертывания крови. Эту же задачу выполняют почки и желудочно-кишечный тракт, выводящие из организма избыток прокоагулянтов.

Вторая причина гиперкоагулемии связана с тем, что адреналин прямо в кровотоке активирует фактор Хагемана, являющийся инициатором образования кровяной протромбиназы.

Адреналин активирует тканевые липазы, что усиливает расщепление жиров и приводит к поступлению в кровь жирных кислот, обладающих тромбопластической активностью.

Адреналин усиливает «эффект отдачи» — освобождение фосфолипидов из форменных элементов крови, особенно из эритроцитов.

Гиперкоагулемия достигается за счет расходования факторов свертывания, поэтому после прекращения действия раздражителя на организм она сменяется вторичной гипокоагулемией. Развитие гиперкоагулемии подготавливает организм к более быстрому образованию сгустка при угрозе травмы или других повреждений.

Раздражение блуждающего нерва (или внутривенное введение ацетилхолина) приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, которые выделяются при действии адреналина. Таким образом, в процессе эволюции в системе гемокоагуляции сформировалась лишь одна защитно-приспособительная реакция — гиперкоагулемия, направленная на срочную остановку кровотечения.

Идентичность сдвигов гемокоагуляции при возбуждении симпатического и парасимпатического отделов еще раз подтверждает тот факт, что первичной гиперкоагулемии не существует. Она всегда вторична и развивается после первичной гиперкоагулемии вследствие использования части факторов свертывания крови.

У здоровых людей ускорение гемокоагуляции, как правило, вызывает вторичную стимуляцию фибринолиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина, который образуется в результате усиления латентного микросвертывания крови. Активация фибринолиза наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении.

На свертывание крови оказывает влияние кора больших полушарий мозга. Свои воздействия она реализует через вегетативную нервную систему и те эндокринные железы, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Расширение и сужение сосудов приводит к освобождению из стенок тромбопластина, естественных антикоагулянтов и активаторов фибринолиза.

Система свертывания крови входит в состав более обширной системы — системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (система РАСК), которая поддерживает гомеостаз внутренней среды организма и ее агрегатное состояние на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности. Система РАСК обеспечивает поддержание жидкого состояния крови и восстановление свойств стенок сосудов, изменяющихся даже при нормальном их функционировании. Она же поддерживает на оптимальном уровне содержание факторов свертывания на случай катастрофы — повреждения сосудов, органов и тканей.

Взаимоотношения между показателями системы гемостаза здорового организма при различных его состояниях

Состояние организма	Способность крови			Последствия или возможные осложнения
Состояние организма	К свертыванию	К агрегации тромбоцитов	К фибринолизу	Последствия или возможные осложнения
Относительный покой	Система функционирует по принципу надежности биологическим систем, динамичности при взаимодействии всех звеньев системы с быстрым возвратом к состоянию относительного постоянства. Подвержена биологическому ритму.
Ориентировочный рефлекс	Повышается	Повышается или нормальная	Повышается	—
Возбуждение	Повышается	Повышается	Повышается	—
Болевое раздражение	Повышается	Повышается	Повышается	—
Роды	Повышается	Повышается	Повышается	Образование защитн. тромба у места повреждения сосуда
Кровопотеря	Повышается	Повышается	Повышается	-\\-
Прием боль- ших количеств жира	Повышается	Повышается	Снижается	Атеросклероз, тромбоэмбол. осложнения
Физическое и умственное переутомление	Повышается	Повышается или нормальная	Снижается, реже нормальная	-\\-
Эмоциональный стресс	Повышается	Повышается	Снижается, реже нормальная или повышается	Повышенная склонность к в/сос. тромбообразованию, тромбоэмбол. осложнения
Пожилой и старческий возраст	Повышается	Повышается	Снижается, реже нормальная или повышается	Повышенная склонность к в/сос. тромбообразованию

Взаимоотношения между показателями системы гемостаза при некоторых видах патологии

Состояние организма	Способность крови			Последствия или возможные осложнения
Состояние организма	К свертыванию	К агрегации тромбоцитов	К фибринолизу	Последствия или возможные осложнения
Гипертоническая болезнь	Повышается с нарастанием стадии болезни		Снижается	—
Атеросклероз	Повышается	Повышается	Снижается	-\\-
Инфаркт миокарда	Повышается	Повышается, нормальная, сниженная	Снижается, нормальная	Склонность в в/сос. тромбообразованию. Тромбоэмбол. осложнения.
Сахарный диабет	Повышается с нарастанием стадии болезни		Снижается	Тромбоэмбол. осложнения.
Оперативные вмешательства	Повышается	Повышается	Повышается	Образов. защитного тромба. (Тромбоэмбол. Осложнения).
Злокачеств. новообразования	Повышается	Повышается	Снижается или нормальная	—
Шок	Повышается с последующим снижением		Повышается	Тромбогеморрагический синдром
Акушерская патология (преждевр. и ручная отслойка плаценты, кесарево сечение, длительное пребыв. мертвого плода в матке)	Повышается с последующим снижением		Повышается	Тромбогеморрагический синдром, нарушения функций почек, печени и других органов
Геморрагические диатезы	Кровотечения возникают при нарушении сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного механизма гемостаза.