Внедрение впервые в России проекта «Сетевая нейрореабилитация» совместно с Исследовательским институтом молекулярной биологии и биофизики Российской академии медицинских наук, ООО «Компьютерные системы биоуправления» при научно-методической поддержке Научного центра неврологии РАМН, при организационной и финансовой помощи некоммерческой организации Международный благотворительный фонд «СМ. Черити», организует непрерывный цикл медицинской реабилитации пациентов с последствиями инсультов, черепно-мозговых и цереброспинальных травм, позволяет приблизить реабилитационную помощь к пациентам с тяжелыми двигательными нарушениями, поскольку дает возможность на регулярной основе проводить лечебно-восстановительные процедуры не только в клинических, но и, что крайне важно для эффективности реабилитационного процесса, в домашних условиях, обеспечивает постоянную связь пациентов с реабилитологом, контролирующим и направляющим реабилитационный процесс.
Набор траекторий развития технологий нейрореабилитации пациентов с последствиями инсультов, черепно-мозговых и цереброспинальных травм представляет собой довольно пеструю картину. Как правило, лечебные и восстановительные конструкции, реализующие конкретный вариант «нейробиоинжениринга», носят индивидуальный характер и в подавляющем большинстве случаев a priori предусматривают стационарный характер реабилитации.
Из 81,2% (данные ВОЗ 2006 г.), преодолевших острый период и выживших после него, 58,9% страдают парезами средней тяжести, 22,3% — грубыми нарушениями двигательных функций. Эти пациенты всю оставшуюся жизнь проходят через восстановительное лечение, эффективность которого недопустимо низка (10-12%).
По самым консервативным оценкам, в России ежегодно регистрируется до 0,5 млн острых нарушений мозгового кровообращения и такое же число пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. До 40% этой категории больных приходится на работоспособный возраст.
Особую категорию больных составляют спинальные «пациенты-колясочники». По данным различных источников, частота позвоночно-спинальной травмы (ПСТ) и ее последствий колеблется от 29,4 до 63,7 случаев на один миллион жителей, и в ближайшем будущем прогнозируется ее рост до 80 случаев на один миллион жителей. При этом более половины пострадавших составляют лица моложе 40 лет, 80% из них признаются инвалидами.
Возможность частичного восстановления утраченных функций, даже при полном анатомическом повреждении спинного мозга, была неоднократно доказана. Реабилитация больных с позвоночно-спинальной травмой, прежде всего, определяется уровнем, тяжестью, давностью травмы, возрастом пострадавших, своевременностью проведения лечебных, в том числе восстановительных мероприятий.
Основным инвалидизирующим последствием при ПСТ являются нарушения двигательных функций в виде тетрапарезов или нижних парапарезов в зависимости от уровня поражения. Одна из важнейших задач реабилитации таких больных — это восстановление двигательной активности пациентов, 55-87% инвалидов нуждаются в различных мероприятиях восстановительной терапии, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Вместе с тем, всеобъемлющее решение проблемы мониторинга и рациональной реабилитации пациентов с последствиями ПСТ так же, как и при мозговых инсультах, крайне затруднительно. Многие из современных технологий медицинской реабилитации остаются недоступны большинству пациентов, находящихся за пределами единичных нейрореабилитационных центров.
Причины низкой эффективности существующих методов нейрореабилитации достаточно очевидны и, что не менее ясно, теоретически устранимы. Они (причины) носят «стратегический» и организационный характер. Во-первых, и это главное, отсутствие комплексного подхода к реабилитации. Если в диагностико-лечебном периоде доминирующим действующим лицом является врач, то на восстановительном этапе все или почти все вынужденно зависит от пациента: последний неизбежно поставлен в положение пассивного объекта, а не активного субъекта всего реабилитационного процесса. Вторая причина состоит в том, что подавляющее число пациентов, перенесших мозговую травму сосудистого или травматического генеза и потенциально способных к полному или частичному восстановлению функций, этот самый ответственный период болезни проводят дома, будучи лишенными каких-либо элементов профессионального медицинского мониторинга. А ведь все они потенциально в той или иной степени восстановимы, ибо располагают в качестве актуализирующего компонента собственными механизмами саморегуляции. Именно к ним обращена современная инновационная технология — биоуправление.
Cущность технологии биоуправления заключается в том, что пациент из пассивного потребителя реабилитационных услуг становится активным участником лечебно-восстановительного процесса. С помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ» с модулем БИ-012 (сертификат ЕС № 01052008/К, Рег.уд. №ФС 022а2000/1026-04, сертификат соотв. №РОСС RU.АЯ79.В03819) регистрируются параметры мышечной активности (электромиограмма и/или интегральная ЭМГ). Динамика показателей визуализируется на мониторе, и пациент имеет возможность управлять этими функциями, оптимизировать управление. Биоуправление по электромиограмме предоставляет уникальную возможность моторного обучения, поскольку пациент имеет возможность оценивать свои мышечные усилия, направленные на увеличение или, наоборот, расслабление их в пороговом режиме, преодолевая который больной повышает свои функциональные возможности.
Рис.1. Пример организации самостоятельных реабилитационных занятий электромиографическим биоуправлением в домашних условиях и экранных форм тренинга биоуправления по интегральной ЭМГ.
Была предложена следующая структура сетевой нейрореабилитации:
1. В клинике пациент осваивает всю предстоящую ему программу реабилитации и получает соответствующие инструкции, необходимые для продолжения самостоятельного тренинга в домашних условиях.
2. Дома или в условиях реабилитационного центра пациент продолжает реабилитационные мероприятия, регулярно отправляет отчеты о проделанной работе, в том числе и массивы данных, и получает от врача, эксперта соответствующие рекомендации. При необходимости имеет возможность задать вопрос или поделиться успешным опытом тренинга как с инструктором (врачом), так и с другими больными через Интернет.
Клинической базой проекта «Сетевая нейрореабилитация» в 2007-2008 гг. явилась Красноярская медицинская академия и Центр нейрореабилитации «Ортос» (Новосибирская область). Для проекта было выбрано 19 больных с последствиями ПСТ с тяжелыми двигательными нарушениями, осложненными тревожно-депрессивным синдромом. Непременным условием участия являлось сохранение когнитивных функций и способности к обучению.
Каждому пациенту был составлен индивидуальный курс ЭМГ-биоуправления, сессии тренинга были направлены на укрепление мышечного корсета и мышц конечностей. Первые занятия проводились в условиях клиники под контролем врача, дальнейшие — самостоятельно в домашних условиях ежедневно, отчеты передавались на сервер www.boslab.net, где их просматривал, анализировал и выдавал задания для дальнейшего тренинга врач-невропатолог (реабилитолог). У всех больных в ходе лечения были получены положительные результаты.
Пример. Больной Р., 20 лет, диагноз: закрытая вертебро-спинальная травма, компрессионный перелом С7 с ушибом и сдавлением спинного мозга, синдромом тетрапареза (комбинированный верхний парапарез, центральная нижняя параплегия), нарушение функции тазовых органов по центральному типу.
Тренировки были направлены на усиление мышечного корсета (m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus, m. rectus abdominis). За время занятий в проекте увеличился объем движений в левом плечевом суставе на 25˚, снизился уровень гипестезии с Т3 до Т4, уменьшился мышечный тонус в ногах с 3 баллов до 2 баллов по шкале Эшворта. Отмечено увеличение мышечной силы в мышцах туловища, уменьшилась избыточная подвижность в суставах позвоночного столба. Произошло увеличение амплитуды электромиограммы тренируемых мышц.
Проведенное исследование показало также, что включение пациентов с ограниченными двигательными возможностями в предлагаемый проект, способствует повышению их мотивации к лечению, улучшает качество их жизни.
Таким образом, внедрение впервые в России проекта «Сетевая нейрореабилитация» позволило приблизить реабилитационную помощь к пациентам с тяжелыми двигательными нарушениями, обеспечивая ежедневное вовлечение в реабилитационный процесс больных и их родственников, обеспечило постоянную связь больных с «сервером-реабилитологом». Кроме того, централизация полученных данных позволила реализовать независимость специалиста-реабилитолога от рабочего места.
М.Б. Штарк, О.А. Джафарова, Р.Ю. Гук, Г.М. Циркин
ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН
