Системный семейный подход в изучении психоэмоциональных особенностей у детей с бронхиальной астмой


С целью изучения психоэмоциональных особенностей с позиции системного семейного подхода было исследовано 100 семей (300 человек) детей с бронхиальной астмой и 100 семей условно здоровых детей. В семьях детей с бронхиальной астмой были выявлены: отрицательные психоэмоциональные состояния, выраженная негативная аффективность у детей, высокий уровень тревожности как на индивидуально-личностном, так и на системном семейном уровне, тенденция к формированию «патологизирующего» стиля воспитания — потворствующей «гиперпротекции», а также фобия утраты ребенка у родителей. Полученные данные свидетельствуют о семейной дисфункции и позволяют выделить мишени и разработать программу семейной психотерапии (психокоррекции) детей с бронхиальной астмой.

Systemic family approach to the study of psycho-emotional characteristics in children with asthma

In order to study the psycho-emotional features from the perspective of family systems approach there were studied 100 families (300 people) in asthmatic children and 100 families of healthy children. Negative psycho-emotional state, expressed negative affectivity in children, high levels of anxiety, both on individual and personal and family at the system level, the tendency to form «makes pathological» style of education — indulgent «hyper-protection» and phobia losing a child parents have been identified in families of children with asthma. The data indicate family dysfunction and allow allocate target and develop a program of family therapy (psycho-correction) of children with asthma.

Бронхиальная астма (БА) — наиболее часто встречающееся аллергическое заболевание. Возникновение и развитие БА происходит в первые годы жизни. У 25-30% детей заболевание имеет тяжелое течение [1, 2]. Одной из важных причин обострения БА у ребенка являются дисфункциональные отношения в семье [3-7]. Нормально функционирующая семья, в которой воспитывается больной ребенок, обладает саногенной функцией [8, 9]. Искаженные детско-родительские отношения в свою очередь приводят к длительному психоэмоциональному напряжению в семье, повышающему риск обострения БА, что может стать фактором нарушения гомеостаза семейной системы в целом [10-12].

Целью исследования было изучение психоэмоциональных особенностей детей с бронхиальной астмой в контексте семейных взаимоотношений. Всего обследовано 600 человек. Основная группа: 100 полных семей — 100 детей 9-11 лет с атопической формой БА среднетяжелой степени тяжести и 200 родителей в возрасте 30-38 лет; контрольная группа — 100 полных семей условно здоровых детей 9-11 лет. Выборку составили социально благополучные семьи. В 85% случаев родители имели высшее образование.

В исследовании были использованы следующие методы: клинико-биографический; психодиагностический: методика «Психические состояния школьников» А.О. Прохорова; опросник Басса-Перри, адаптированный С.М. Ениколоповым; шкала явной тревожности CMAS разработанная A. Castenada, B.R. McCandless, D.S. Palermo, адаптированная А.М. Прихожан; шкала тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина; опросник «Анализ семейной тревоги» (АСТ) Э.Г. Эйдемиллера, В.В. Юстицкиса, опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Э.Г. Эйдемиллера, В.В. Юстицкиса, опросник «Родителей оценивают дети» (РОД) И.А. Фурманова, А.А. Аладьина; статистический метод.


Клинико-биографический метод показал, что у 80% детей заболевание началось в возрасте до 5 лет. У 1/5 матерей были преждевременные роды (на 8-м месяце). Около 60% больных детей находились на гормональной терапии и ежегодно госпитализировались в связи с тяжестью соматического состояния. Приступы удушья возникали у ребенка еженедельно или чаще. В ходе наблюдения были отмечены выраженные симбиотические связи матери и больного ребенка: мать постоянно находилась рядом со своим ребенком, обнимала его или держала за руку; рассказывая о себе и ребенке, употребляла в речи местоимение «мы» («мы заболели», «нам пришлось», «мы ходили» и так далее). В беседе было отмечено, что уходом за больным ребенком занимается мать. Она следила за его самочувствием, выполняла рекомендации специалистов, строго следовала назначениям врачей-пульмонологов, соблюдала режим дня и диеты, проводила с ним дыхательную гимнастику и прочие лечебные мероприятия. Все это может свидетельствовать о наличии симбиотической связи с ребенком и повышенном уровне протекции в воспитательном процессе. Отец чаще был отстранен от процесса ухода за больным ребенком. Нередко отцы объясняли это тем, что у них остается мало времени на семью из-за загруженности на работе, что может свидетельствовать о наличии у отцов детей с БА такой психологической защиты, как рационализация. Данные семейного анамнеза также показали, что около 60% отцов детей с БА были военнослужащими, что может объяснять, с точки зрения детей, сверхдисциплинированность в семейной системе.

Таким образом, данные анамнеза, метода включенного наблюдения и интервью доказали, что «идентифицированным пациентом» в семье является больной ребенок, так как именно астматический приступ и/или поведение, школьная неуспеваемость служат причинами обращения к психологу или врачу. Приступы удушья — «симптом семейной системы», которым «идентифицированный пациент» сигнализирует о семейном неблагополучии. Обострение заболевания значимо часто провоцируется психоэмоциональным напряжением. Приступ астмы может возникать у ребенка бессознательно, при малейших признаках семейного конфликта. Симптом семейной системы при наличии симбиотических связей в диаде «мать — больной ребенок» выполняет морфостатическую функцию, закрепляющую дисфункциональные отношения в семейной системе.

Для детей с бронхиальной астмой были характерны следующие психические состояния: отрицательные деятельностные состояния (26,96±4,99 — дети с БА; 19,86±7,98 — здоровые дети; р<0,01), отрицательные состояния общения (19,88±4,20; 14,30±5,78; р<0,01), отрицательные психофизиологические состояния (6,04±2,32; 5,18±3,0; р<0,05), отрицательные эмоциональные состояния (14,64±2,28; 9,16±4,37; р<0,01) и отрицательные волевые состояния (5,66±2,53; 3,54±1,96; р<0,01), что может быть обусловлено нарушением здоровья детей с БА и являться следствием их госпитализации. Больным детям были присущи также положительные деятельностные состояния, положительные состояния общения, положительные психофизиологические состояния, положительные эмоциональные состояния, однако в контрольной группе они выражены значимо сильнее (р<0,01).

Изучение психоэмоциональных особенностей также позволило выявить у детей с БА высокий уровень физической агрессии (20,28±1,79; 16,17±1,82; p<0,001), гнева (22,08±2,20; 15,98±1,41; p<0,001) и враждебности (20,24±2,17; 15,20±1,47; p<0,001). Таким образом, больные дети склонны использовать физическую агрессию против другого человека. Гнев сопровождается вегетативными проявлениями (учащенное сердцебиение, покраснение лица). Дети с БА отличаются проявлением негативных чувств и негативных оценок относительно людей и ситуаций. Физическая агрессия, гнев и враждебность составляют интегральный показатель негативной аффективности. Для детей с БА был характерен высокий уровень тревожности (7,68±1,25; 5,20±1,20; p<0,001). Родителям больных детей был свойственен высокий уровень как ситуативной, так и личностной тревожности. Ситуативная тревожность (41,7±0,22; 32,3±0,11; р<0,01), по-видимому, была обусловлена ситуацией обострения заболевания у ребенка, а личностная тревожность родителей (43,7±0,18; 35,5±0,14; р<0,01) усугубляла психоэмоциональное состояние ребенка и способствовала возникновению семейной тревоги. В семьях детей с БА за счет невысказанных отрицательных эмоций, блокирования потребностей членов семьи нарастали тревожность, вина и напряжение, которые вместе составляют уровень общей семейной тревоги (14,91±0,18; 9,03±0,22; p<0,001). Напряженность внутрисемейных коммуникаций, ощущение родителями больных детей необходимости постоянно контролировать ситуацию приводили к нарушению границ между семейными подсистемами. В таких семьях высокий уровень общей семейной тревоги отражал дисфункциональный характер взаимоотношений между членами семейной системы, которая находится в состоянии хронического семейного стресса.


Родители детей с БА в воспитании использовали гиперпротекцию (6,18±1,46; 5,36±1,35; р<0,01 — матери; 4,8±1,65; 3,76±1,15; р<0,01 — отцы) и минимальность санкций (3,74±0,77; 2,88±1,06; р<0,01 — матери; 3,82±1,08; 3,6±0,63; р<0,05 — отцы), что может свидетельствовать о неспособности противостоять желаниям больного ребенка из-за его плохого самочувствия, а также способности обходиться без наказаний или применять их крайне редко. Характерная для родителей фобия утраты ребенка (3,42±2,39; 1,96±1,17; р<0,01 — матери; 1,94±1,25; 1,08±0,72; р<0,01 — отцы) может быть обусловлена наличием самого заболевания (БА). Отношение родителя к ребенку формируется под воздействием накопленного страха утраты. Типичные высказывания таких родителей отражали их ипохондрическую боязнь за ребенка. Для отцов детей с БА также была характерна воспитательная неуверенность (2,94±1,23; 2,18±1,22; р<0,01) (отец идет на поводу у больного ребенка). Для матерей детей с БА в свою очередь получены значимые различия по шкале «недостаточность обязанностей ребенка» (1,58±1,21; 3,10±1,46 р<0,01), однако уровень данной шкалы значимо выше у матерей здоровых детей. Полученные результаты могут свидетельствовать о тенденции к потворствующей гиперпротекции.

Представления детей с БА о стиле семейного воспитания получили отражение в значимо высоких показателях по шкале «фобия утраты ребенка» (5,26±2,01 — дети с БА; 2,50±1,63 — здоровые дети; р<0,01). Дети с БА считали, что родители переживали за их здоровье, видели у них множество болезненных проявлений, тревожились по поводу их состояния, что находило отражение в значимо высоких показателях по шкале «фобия утраты ребенка». Эти результаты подтверждались данными клинико-биографического метода. Дети рассказывали, что родители часто обращали внимание на то, что у них холодные руки и ноги, что малейший кашель или даже чихание приводили в беспокойство мать, что она часто слушала их дыхание, боясь, что у ребенка «есть свисты и хрипы». Часто больные дети сообщали о том, что родители балуют их, редко наказывают или вообще обходятся без наказаний. Данные факты клинико-биографического метода находили свое отражение в значимо высоких показателях по шкалам «гиперпротекция», «потворствование» и «минимальность санкций». Сочетания данных стилей воспитания формировали у детей с БА представление о родительском типе воспитания — потворствующей гиперпротекции. Для здоровых детей все данные по шкалам опросника соответствовали нормативным показателям.

Выявленные взаимосвязи типов воспитания родителей и стилей семейного воспитания по представлению детей показали, что в семьях детей с БА значимым в стиле воспитания являлось наличие или отсутствие запретов. Недостаточность запретов воспринималась ребенком как снижение уровня санкций (r=-0,488; р<0,01), требований (r=0,295; р<0,05) и неустойчивость стиля воспитания (r=0,303; р<0,05) со стороны матери и снижение уровня протекции (r=-0,577; р<0,01), снижение уровня требований (r=0,513; р<0,01) и потворствование (r=0,570; р<0,01) и фобия утраты ребенка со стороны отца (r=-0,517; р<0,01). В контрольной группе данные шкалы стиля воспитания родителей ребенком как недостаточность запретов не воспринималось.

Исходя из полученных результатов, можно выделить следующие мишени семейной психотерапии (психокоррекции): отрицательные психоэмоциональные состояния, выраженная негативная аффективность детей с БА, высокий уровень тревожности как у детей, так и у их родителей, семейная тревога, нарушение процесса воспитания в семьях детей с БА. Основываясь на результатах проведенного исследования, можно рекомендовать проведение семейной психотерапии для семей детей с БА, так как исследуемые семьи являются дисфункциональными и в них отмечаются нарушения детско-родительского взаимодействия. На основе принципов семейной системной психотерапии, биопсихосоциальном подходе и теории адаптивного копинг-поведения М.П. Билецкой была разработана модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии, целью которой является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент обострения психосоматического расстройства, выявление и использование саногенного эффекта семьи для выздоровления или длительной ремиссии заболевания ребенка. Основываясь на данной модели, М.И. Бурлаковой была разработана психокоррекционная программа для семей детей с БА, целью которой является снижение риска возникновения приступов БА путем обучения членов семьи адаптивному поведению как во время обострения заболевания у ребенка, так и в периоды ремиссии [7].

Обсуждение результатов: Семьи детей с БА являются дисфункциональными. Симптом семейной системы (приступ удушья) при наличии симбиотических связей в диаде «мать — больной ребенок» выполняет морфостатическую функцию, закрепляющую дисфункциональные отношения в семейной системе. Изучение психоэмоциональных особенностей на системном семейном уровне позволило выявить в семьях детей с БА: отрицательные психоэмоциональные состояния, выраженную негативную аффективность у детей, высокий уровень тревожности как на индивидуально-личностном, так и на системном семейном уровне, тенденцию к формированию патологизирующего стиля воспитания — потворствующей гиперпротекции, фобию утраты ребенка у родителей, воспитательную неуверенность у отцов. Полученные данные свидетельствуют о семейной дисфункции, поэтому данные семьи не могут играть саногенную роль в период обострения БА у ребенка и нуждаются в оказании им психотерапевтической (психокоррекционной) помощи.

Выводы:

1. Для детей с БА характерны следующие психические состояния: отрицательные деятельностные состояния, отрицательные состояния общения, отрицательные психофизиологические состояния, отрицательные эмоциональные состояния и отрицательные волевые состояния.

2. Для детей с БА свойственна выраженная негативная аффективность (высокий уровень физической агрессии, гнева, враждебности). Высокий уровень тревожности, выявленный как на индивидуально-личностном, так и на системном семейном уровне, отражает дисфункциональный характер взаимоотношений в семье.

3. Для родителей детей с БА свойственно нарушение процесса воспитания, выражающееся в гиперпротекции, минимальности санкций и фобии утраты ребенка. Для отцов детей с БА также характерна воспитательная неуверенность. Данные нарушения процесса воспитания могут свидетельствовать о тенденции к формированию патологизирующего стиля воспитания — потворствующей гиперпротекции, закрепляющей семейную дисфункцию. Дети с БА считают, что для их родителей свойственны такие нарушения процесса воспитания, как «фобия утраты ребенка».

4. В семьях детей с БА выявлены значимые взаимосвязи типов воспитания родителей и представлений о стиле воспитания детей. Недостаточность запретов воспринимается ребенком как снижение уровня санкций, протекции и неустойчивость стиля воспитания со стороны матери и снижение уровня протекции, снижение уровня требований и потворствование со стороны отца.

5. На основании выделенных мишеней разработаны модель психотерапии и психокоррекционная программа, направленные на оптимизицию внутрисемейных отношений, снижение рецидивов заболевания ребенка и закладывающие основы саногенетических механизмов семьи ребенка с БА.

Таким образом, системный семейный подход позволяет проанализировать психоэмоциональные особенности детей с БА в контексте семейных взаимоотношений, что является крайне важным при проведении семейной психотерапии и психокоррекции с данными семьями.

 

М.П. Билецкая, М.И. Бурлакова

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта

Билецкая Марина Петровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры психосоматики и психотерапии

 

Литература:

1. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 2003. — 320 с.

2. Билецкая М.П. Семейная психотерапия детей с психосоматическими расстройствами (ЖКТ). — СПб: Речь, 2010. — 192 с.

3. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи. — 4-е изд. — СПб: Питер, 2008. — 672 с.

4. Билецкая М.П., Шендрик М.И. Дисфункциональные и саногенетические механизмы функционирования в семьях детей с бронхиальной астмой // Саногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах: материалы ежегод. науч.-практ. симп. / под ред. В.И. Курпатова. — СПб: СПбМАПО, 2009. — С. 8-11.

5. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. — СПб: Речь, 2005. — 400 с.

6. Билецкая М.П., Шендрик М.И. Особенности семейного воспитания в семьях детей с бронхиальной астмой // Современная российская семья: традиции и альтернативы: сб. научных статей Всероссийской науч.-практ. конф., 9-11июля 2010 г. / Московский психолого-социальный институт. — Муром: Изд-во МПСИ, 2010 — С. 152-155.

7. Билецкая М.П., Бурлакова М.И. Семейная психотерапия и психокоррекция детей с бронхиальной астмой // Современные методы психотерапии: материалы ежегод. науч.-практ. симп. / под ред. С.А. Осиповой, В.И. Курпатова; СПб мед. акад. последипл. образ. — СПб: СПбМАПО, 2011. — С. 21-25.

8. Билецкая М.П., Шендрик М.И. Стабильность семейной системы в зависимости от стиля семейного воспитания в семьях детей с бронхиальной астмой // Актуальные аспекты психосоматики в общемедицинской практике, Санкт-Петербург, ноябрь, 2010 г. — Вып. Х. / под общей редакцией В.И. Мазурова. — СПб: изд-во. — 2010. — С. 30-33.

9. Билецкая М.П., Бурлакова М.И. Кризис семейной системы при обострении бронхиальной астмы у ребенка и семейная психотерапия // Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности: Сборник научных статей международной научно-практической конференции / под ред. Р.В. Кадырова. — Владивосток: Мор. гос. ун-т им. адм. Г.И. Невельского, 2011. — С. 132-139.

10. Билецкая М.П., Шендрик М.И. Особенности семейного воспитания в семьях детей с бронхиальной астмой // Современная российская семья: традиции и альтернативы: сб. научных статей Всероссийской науч.-практ. конф., 9-11июля 2010 г. / Московский психолого-социальный институт . — Муром: Изд-во МПСИ, 2010. — С. 152-155.

11. Спирева Е.Н., Лидерс А.Г. Стиль семейного воспитания и личностные особенности родителя // Семейная психология и семейная терапия. — 2001. — № 4. — С. 71-84.

12. Практикум по психологии состояний: Учебное пособие / под ред. проф. А.О. Прохорова. — СПб: Речь, 2004. — 480 с.