Скоро, но не на скорую руку или Кардиохирургия МКДЦ


sadykovКардиохирургов Межрегионального клинико-диагностического центра можно назвать ювелирами. А как же иначе — ведь они работают по самому «тонкому» в природе материалу — ткани человеческого сердца.  Специалистам, которым удаются немыслимые еще пять лет назад операции при инфаркте, осложненном разрывом желудочной перегородки, даже пресловутый Левша в подметки не годится. Добавим к этому фантастическую занятость и востребованность, и можно себе представить, с каким трудом завотделением кардиохирургии МКДЦ Анвар Рафаэльевич Садыков нашел для нашего издания двадцать минут в перерыве между срочным вызовом в операционную и лекцией.

— МКДЦ празднует юбилей, а круглые даты — всегда повод подвести итоги и поговорить о достигнутом. К чему пришла кардиохирургия за последнее десятилетие?

— Говоря о кардиохирургии в контексте юбилея, необходимо отметить, что отделения, или если говорить только о кардиохирургии №1 (отделение хирургического отделения ИБС и ее осложнений) были открыты в МКДЦ всего лишь три года назад. Десятилетний же период охватывает работу отделения в городской клинической больнице №6. А вообще история кардиохирургии в Казани ведет отсчет с 1964 года, когда была сделана первая операция на сердце. В шестой больнице открылось отделение, где под руководством  Николая Петровича Медведева, который собственно и организовал этот центр, начали выполняться не очень сложные по сегодняшним меркам операции, но на то время это был серьезный прорыв.

Надо сказать, что становление кардиохирургии было драматичным. Все приходилось делать впервые, у хирургов было немало тяжелых минут, когда теряли пациентов.  Потом, естественно, с приобретением аппарата искусственного кровообращения результаты стали гораздо лучше. Кардиохирурги замахнулись на более сложные пороки. В 1990 году мы получили в больнице №6 современный аппарат искусственного кровообращения, сначала с пенными оксигинаторами, потом с мембранными. Где-то с середины 90-ых годов начали оперировать клапаны.  Стало меньше осложнений, в том числе мозговых, почечных.

Все положительные сдвиги связаны с развитием техники — без этого в кардиохирургии никуда не двинешься. Уже в 1993 году была сделана первая операция коронарного шунтирования в больнице №6. К этому времени в большом объеме делались клапаны, которые постоянно совершенствовались: с шариковых протезов мы перешли на дисковые протезы, потом их заменили двухстворчатые. Ко времени открытия МКДЦ постоянно увеличивалось количество операций, а вместе с этим росло мастерство. В этом плане хорошо помог обмен опытом с зарубежными специалистами.


Однако на базе такого неприспособленного здания, как шестая больница, мы не могли прыгнуть выше головы. Максимум, что мы могли сделать — это 300 операций с искусственным кровообращением в год. Было достаточно тяжело, ведь обычные городские больницы не обеспечивались так, как, скажем, республиканские клинические больницы. А ведь нужно покупать специфическое оборудование, дорогой расходный материал. К тому же, сыграл свою роль кризис 90-ых годов.  Было время, когда пациенты покупали все, начиная от расходного материала, который затрачивался на операции, включая даже оксигенаторы и магистрали, и кончая медикаментами. Эта ситуация была характерна и в первые годы нового века: пациенты половину затрат по обеспечению операций несли сами.

— Как изменилась ситуация с открытием МКДЦ?

— С открытием МКДЦ  и в целом изменением политики государства, которая подразумевает обеспечение высокотехнологических операций, изменилось многое. Пациент не должен тратить деньги на обеспечение операций. В МКДЦ эта проблема успешно решается до сих пор, несмотря на влияние кризиса.

Кроме того, с открытием МКДЦ возросло число операций на сердце, и оно ежегодно продолжает расти. За три года работы отделения объем операций увеличился в 4 раза. Для такого центра это, конечно, все равно мало. И мы понимаем, что наша задача  — это выполнение от полутора до двух тысяч операций в год. Если кардиохирургии и дальше будет уделяться должное внимание, уверен, что через пару-тройку лет мы достигнем уровня 2 тысяч операций в год. В этом году произведено около 1200 операций.


— Возможно ли оценить влияние работы отделения кардиохирургии на показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Казани?

— К сожалению, у нас нет возможности отслеживать дальнейшую судьбу оперированных пациентов, мы не ведем статистику выживаемости, или продолжительности жизни после кардиохирургических операций. Поэтому нам трудно определить влияние кардиохирургии на эпидобстановку сердечно-сосудистых заболеваний. Но если брать не только кардиохирургию, а взять отделение реанимации и интенсивной терапии (АИР №2), двух кардиологических отделений, создание которых сыграло не менее важную роль, то влияние на снижении напряженности эпидобстановки ощутимо. Потому что раньше пациенты не получали эффективную помощь на таких ранних сроках. Летальность, конечно, присутствует, но то, что летальность постоянно снижается, начиная с 2006 года, говорит об определенных успехах.

Создавая такие отделения, можно снизить летальность в первые часы развития инфаркта, снизить количество осложнений у пациентов с этим диагнозом. Не зря же в Набережных Челнах, Альметьевске собираются открывать точно такое же отделение, как АИР №2 в МКДЦ. По большему счету, такое отделение должно быть в каждом городе со 100-тысячным населением, должна быть служба, где есть ангиографическая установка, специалисты- рентгенохирурги, которые умеют делать тромболизис, умеют заниматься ангиопластикой, стентированием коронарных артерий.

— Анвар Рафаэльевич, расскажите, как удалось добиться сокращения длительности операций?

— Накопление опыта происходит за счет увеличения количества операций. Чем больше ты оперируешь, тем с большим количеством вариантов операций приходится встречаться. Детали операции оттачиваются до автоматизма. Опыт есть опыт, и ничто его не заменит. На западе, к примеру, считается, что стоит идти к тому коронарному хирургу, который за год делает не менее 100 операций самостоятельно.

В шестой горбольнице операции были более длительны: они занимали в среднем от 4,5 до 6 часов. Сейчас редкая операция «переваливает» за 3,5 часа; если нет тяжелых особенностей, то 2.45 — 3 часа. Это при стандартном трехсосудистом поражении, а операция на бьющемся сердце получается еще короче. Важно отметить, что сокращается не только время самой операции, но и определенные важные этапы. Во время работы аппарата искусственного кровообращения есть этап, когда сердце останавливается. Он называется «время ишемии». Несмотря на то, что миокард на период остановки охлаждается, и вводятся специальные электролиты — растворы для временной консервации, нужно это время еще пережить, так как кровоток не идет по коронарным сосудам. Ни один раствор не заменит кровь и содержащиеся в ней эритроциты, которые выполняют роль транспортировщика кислорода.

В период работы нашего отделения в МКДЦ время ишемии сократилось с полутора часов до 28-30 минут. Естественно, летальность упала в разы: с 10-12% до 1,5-2%. Совершенствование техники и опыта привело к тому, что мы — не только хирурги, но и трансфузиологи, кардиологи, анестезиологи и реаниматологи, стали замахиваться на более серьезные случаи. Раньше мы таким пациентам отказывали, а сейчас спешно оперируем. Понятно, что чем более «серьезный» пациент, тем больше вероятность осложнений, рисков. Однако мы идем на это, потому что знаем: кроме нас мало кто поможет.

Если взять статистику и посмотреть, кто попадает на операционный стол, то ясно, что 73% пациентов перенесли инфаркт миокарда. Так не должно быть. Получается, что мы оперируем пациентов  с исходно худшими показаниями, а нужно оперировать пациентов, у которых еще жива сердечная мышца. К нам же зачастую кардиологи посылают тогда, когда человек уже перенес инфаркт. Я понимаю, что есть острые ситуации, когда инфаркт развивается «на ровном месте», но есть же люди, которые давно страдают стенокардией. Впервые возникшая стенокардия уже является показанием к коронарографии. Кардиологи запаздывают с направлением пациентов на коронарографию.

— Получается, что слабо развита преемственность с догоспитальной медициной?

— Не только преемственность, и масса других факторов, в том числе экономических, сыграли роль. До 2003 года в Татарстане была всего лишь одна ангиографическая установка, позволяющая делать коронарографию. Это сейчас их уже пять. Если забота со стороны Минздрава и руководства республики будет развиваться такими же темпами, то ситуация будет исправляться. Ведь она просто ужасна — в нашей стране самая высокая смертность в мире.

— А как обстоит дело с преемственностью опыта внутри вашего отделения?

— Должен сказать, во-первых, молодежь  у нас талантливая и с большим желанием работать. Это самое главное: когда люди знают, чего хотят, от них бывает толк. Во-вторых, поскольку у нас  был накоплен определенный опыт, они попали с чистого листа и сразу на благодатную почву. Мы рано начали им доверять, сначала, конечно, какие-то определенные этапы, но в конце-концов  — самостоятельные операции.  Каждый из учеников уже делает больше сотни операций в год. Это же здорово! В Москве, например, молодые специалисты развиваются дольше, потому что в отделениях масса народу, ординаторов, которых допускают к первым собственным операциям лишь спустя 7-10 лет.

— Какие сложные операции стали доступны с созданием отделения в МДКЦ? Что впечатлило лично вас больше всего?

— Надо сказать, что наше отделение занимается не чисто коронарными операциями, а еще и лечением ишемической болезни сердца и сопутствующих осложнений. Это различные постинфарктные изменения левого желудочка, развитие аневризм, следовательно, операции коронарного шунтирования и пластики аневризма левого желудочка; поражения коронарных сосудов и клапанов сердца, следовательно, протезирование плюс АКШ. Мы делаем операции на бьющемся сердце, операции при таких грозных осложнениях, как острая митральная недостаточность, развивающаяся после инфаркта или же инфаркт, осложненный разрывом желудочной перегородки. 85% таких больных с таким осложнениями гибнет в течение двух недель.  Поскольку в МКДЦ есть и инфарктное отделение, нам пришлось заниматься и такими пациентами.

Первые результаты были неутешительными, пациенты погибали, но мы старались, и ситуация изменилась. Есть выжившие пациенты с разрывами желудочковой перегородки. Не хочу сказать, что такие сложные операции превращаются в рутину. Каждое такой осложнение требует особого подхода, это процесс творческий, результат которого зависит от всей бригады, начиная от реаниматологов и анестезиологов, и заканчивая хирургом.

Лилия Ахмадеева