Скрининг рака молочной железы


Российская Академия Медицинских Наук
Российский Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина г. Москва
Отдел лучевой диагностики
Российский Государственный Медицинский Университет

Реферат. В клинической лекции представлен обзор литературных данных по скринингу рака молочной железы. Обсуждаются положительные и отрицательные эффекты скрининговых программ. Ключевые слова: скрининг рак молочной железы диагностика.

Среди разнообразных заболеваний молочной железы у женщин рак (РМЖ) представляет важнейшую проблему из-за высокой заболеваемости и смертности от него. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. случаев РМЖ. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн.

Рак молочной железы является наиболее частой причиной смерти женщин по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. На сегодняшний день ясно, что реальных способов предотвратить рак молочной железы нет — болезнь мультифакторного происхождения.

Однако рак этой локализации излечим, если он распознан в доклиническом периоде, когда вероятность метастазов мала. При раннем РМЖ до 1 см3 можно вылечить большинство больных. Анализируя распределение выявленных злокачественных новообразований молочной железы по стадиям в 2007 году — 37,8% составили опухоли в третьей и четвертой стадиях. Реальные успехи в лечении и снижении смертности от РМЖ определяет доля первой стадии заболевания. Поэтому основные усилия должны быть направлены на разработку и оптимизацию форм и методов ранней диагностики РМЖ. Маммографический скрининг РМЖ в настоящее время является основным методом доклинической диагностики опухолей молочной железы.


Скрининг — массовые проверочные обследования здорового контингента населения с целью выявления столь ранней стадии заболевания, которое приводит к снижению смертности!!!

Скрининг, в конечном счете, должен привести к снижению смертности от той формы рака, для преклинического выявления которой он проводится. Косвенными признаками эффективности метода являются снижение частоты выявления распространенных форм, увеличения частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости.

Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Планируемая для скрининга форма рака должна являться важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность от нее должна быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России, по этому критерию, целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, рака шейки матки. В то же время целесообразность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, так как, заболеваемость и смертность от рака этого органа еще относительно низка.

Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют и дают метастазы и соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на преклинических стадиях и соответствующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. Скрининг, направленный на выявление злокачественных нобразований, которые в отсутствие подобных программ никогда себя не проявляют и соответственно, не могут быть причиной смерти, являются лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред психологическому здоровью человека.


За период 1963 — 1994 гг. проведено восемь рандомизированных исследований скрининга РМЖ. Результаты этих исследований обеспечивают информацию о влиянии маммографии, клинического обследования (CBE — Clinical Breast Examination) и самообследования (BSE — Breast Self-Examination) молочных желез на смертность от рака молочной железы [3,4,5,6,7,8,9.10,11].

Сегодня ведущим методом скрининга РМЖ является маммография, которая позволила снизить смертность от рака молочной железы до 30%.

Ключевым фактором достижения главного результата скрининга РМЖ является высокое качество всего процесса скрининговой программы. Радиолог играет главную роль, беря на себя полную ответственность за качество маммографического исследования и его диагностическую интерпретацию. Полное знание и понимание риска\пользы маммографического скрининга РМЖ требует организации инфраструктуры, формирование команды включающую клинических и не клинических специалистов вовлеченных в данный процесс (эпидемиолог, физик, хирург-онколог, патоморфолог, рентгенолог, рентгентехник).

Критический анализ опыта стран Европейского сообщества демонстрирует наличие некого баланса между желательными и нежелательными эффектами даже в организованных высококачественных программах. Чувствительность и специфичность маммографического исследования и его интерпретации должны быть оптимальны. Это может быть достигнуто только при действующей всесторонней системе проверки качества всех звеньев вовлеченных в программу скрининга РМЖ (необходим всесторонний  физико-технический контроль качества маммографического исследования; надлежащее обучение и тренинг медицинского персонала; и т.д.). Использование не оптимального оборудования неподготовленных специалистов — значительно уменьшит основные преимущества скрининга РМЖ и приведет к значительному удорожанию программы.

В России государственная программа по скринингу РМЖ — отсутствует. В настоящее время в 80% случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно в 10% — при врачебном осмотре и только в 10% — при маммографии. Выявляемость заболевания в целом по стране остается низкой, не превышая 18%, а показатель запущенности (больные III и IV стадиями), который является ведущим критерием качества диагностики, напротив, высоким — около 40%. Отсюда высокие показатели смертности от РМЖ: летальность на первом году с момента установления диагноза равна 11,9%.

За последние 15 лет смертность от РМЖ остается на прежнем уровне. Это свидетельствует, что все принимаемые меры по уменьшению показателей смертности от РМЖ не имеют достаточной эффективности. Это связано с недостаточной оснащенностью современным маммографическим оборудованием, с низкой профессиональной подготовкой специалистов, отсутствие стандартизации самого маммографического обследования.

В РФ имеется 1294 маммографа (3,7 на 1 млн. населения), из них 741 подлежит замене. Необходимы 12 маммографов на 1 млн. населения, т е. еще 1175 аппаратов. 70% регионов имеют слабую оснащенность, а такие регионы, как Камчатка, Чукотка, Курган, Белгород и др., вообще не имеют совре­менных маммографов.

Чтобы обеспечить высокое качество программы необходимо специальное обучение медицинских работников перед включением в процесс скрининга РМЖ. Это должно производится в специализированном учебном центре. Программа может состоять из двух частей: академический компонент и клинический компонент. Теоретический курс призван дать знания и понимания всех аспектов раннего выявления РМЖ, и может состоять из лекций, обучающих программ, демонстраций и практических занятий. Содержание должно включать анатомию и физиологию молочной железы, патологическую анатомию, рентгенопатоморфологические корреляции, техническую проверку качества исследования, коммуникацию и социальные навыки, эпидемиологические аспекты, диагностика РМЖ и выбор лечения, организация программы маммографического скрининга РМЖ. Врач-рентгенолог должен полностью осознавать ценность мультидисциплинарного подхода к диагнозу РМЖ.

В конце клинического обучения рентгенолог получит достаточные знания маммографического аппарата, процесса получения изображения и проявки пленки, будет в состоянии сделать качественное маммографическое исследование, решать технические проблемы качества, выполнять ежедневные и\или еженедельные технические процедуры проверки качества исследования, иметь социальные навыки общения с пациентами, принимать определенные административные решения. Кроме того рентгенолог будет знаком с дополнительными методами диагностики РМЖ (УЗИ, МРТ, различные виды биопсий). Желательно, чтобы теоретические, практические, социальные навыки лучевого диагноста в процессе обучения были протестированы. При удовлетворительном результате рентгенолог должен получить свидетельство установленного образца.

Формирование штатов сотрудников обеспечивающих проведение программы обследования должны соответствовать рабочей нагрузке. При этом неуместно избыточное давление на рентгенолога увеличением объема работы, что может неблагоприятно сказаться на качестве. Каждая бригада в течение 6-часового рабочего дня в состоянии качественно выполнить обследование 22 пациентов с условием анализа изображений сразу после выполнения исследования. При отсроченном анализе маммограмм пропускная способность может быть увеличена приблизительно в 1,5 раза.

Для проведения массовых маммографических обследований женщин был разработан и внедрен в практику передвижной маммографический кабинет. ЗАО «Рентгенпром» в 2003 г. создал надежный передвижной маммографический кабинет на базе КамАЗ-53215.

С 2003 по 2005 год в 34 городах России   с помощью мобильных комплексов было обследовано    19 468 женщин. Каждый год в период с мая по сентябрь  ежедневно бригады маммологов-рентгенологов  РОНЦ, Московского онкологического института им. Герцена, поликлиники управления делами Президента России, онкологических диспансеров Москвы, Тулы и  Калуги, проводили бесплатные обследования женщин старше 40 лет.

Данные показывают, что процент выявленной злокачественной патологии молочной железы остается высоким (более 1%). Связано это в первую очередь с отсутствием во многих регионах даже самой возможности проведения обследования на предмет раннего выявления РМЖ. Так, при прохождении мобильных маммографических комплексов по крупным городам  до 20% обследованных женщин  проживали в пригороде и небольших поселках, где отсутствует  возможность проведения специализированных обследований. В связи с этим,  создание выездных комплексных маммологических групп является одной из форм реализации ранней диагностики  РМЖ в условиях России путем приближения специализированной онкомаммологической помощи женскому населению тех районов, которые удалены от профильных медицинских учреждений.

Какую экономическую эффективность можно планировать при принятии государственной программы по скринингу РМЖ?

1. Снижение смертности до 17% (у женщин 40 — 49 лет) и до 30% (у женщин старше 50 лет).

2. Уменьшение общих затрат на лечение за счет:

  • лечение больных третьей, четвертой стадий обходится в 15-30 раз дороже, чем при первой стадии
  • уменьшения объема операции от мастэктомии до секторальной резекции приводит к сокращению сроков госпитализации, отсутствию инвалидизации больных (оптимизация расходов на лечение, в том числе дорогостоящее стационарное, на выплату единовременных пособий по временной нетрудоспособности, пенсий по инвалидности);
  • отсутствия необходимости в реконструктивных операциях и протезировании;
  • уменьшения использования дорогостоящего химиотерапевтического лечения (оптимизация компенсаций по социальным льготам, по оплате лекарственных средств).

Для достижения указанных целей необходимо обеспечить решение следующих основных задач:

  • создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы для населения; проведение мероприятий по информированности женщин о заболевании раком молочной железы, разъяснение необходимости прохождения регулярного маммографического обследования;
  • реализация проекта путем массового обследования женщин возраста 40-69 лет с определенным интервалом для разных возрастных групп;
  • обеспечение профильных учреждений современным диагностическим оборудованием для проведения маммографического скрининга рака молочной железы; использование мобильных маммографических комплексов;
  • повышение квалификации медицинских работников, участвующих в программе скрининга рака молочной железы;
  • обеспечение функционирования на региональном уровне системы учета больных с заболеванием РМЖ;
  • создание обобщающей базы данных по стране, определение регионов РФ с наибольшей заболеваемостью РМЖ;

Реализация подобной программы позволит улучшить демографическую ситуацию в России, сохранить трудовой потенциал страны, повысить эффективность оказания специализированной медицинской помощи и квалификацию кадрового состава здравоохранения.

Работа была выполнена при частичной поддержке грантом Федерального агентства по науке и инновациям  02.512.11.2339.

Таблица 1

Исследования скрининга РМЖ

Название исследования и методика скринингастранагодывозрастколичество
скринингконтроль
HIP

Маммография + CBE

США1963-197940-643023930256
CNBSS-1

Маммография + CBE + BSE

Канада1980-199340-492521425216
CNBSS-2

Маммография + CBE + BSE

Канада1980-199350-591971119694
Edinburgh

Маммография + CBE

Великобритания1978-199245-642862826015
Gothenburg

маммография

Швеция1982-199439-592072428809
Stockholm

маммография

Швеция1981-199240-644031819943
Malmo

маммография

Швеция1976-199145-702108821195
Swedish Two County

маммография

Швеция1977-197740-747708055985

Таблица 2

Результаты Канадских исследований

Исследования возраст женщинЧисло выявленных РМЖМетод обнаружения в процентах  (%)
Маммография + CBEМаммографияCBE
CNBSS-1  40-49 лет25536%40%24%
CNBSS-2  50-59 лет32535%53%12%

Таблица 3

Методика маммографического скрининга

ВозрастРекомендацииПреимущества
40 — 49 летМаммография каждые  2 года, с клиническим осмотром молочной железы или без него.Может уменьшить риск смерти от рака молочных желез на 17 процентов
50 — 74 летМаммография каждые  1-2 года, с клиническим осмотром молочной железы или без него.Может уменьшить риск смерти от рака молочных желез на 30 процентов

Таблица 4

Дополнительные диагностические процедуры

ВозрастКоличество женщинКоличество маммографий (снимков)Количество биопсийКоличество выявленных РМЖ
40-49 лет640128015030
50-59 лет680136018860

Г.П. Корженкова, врач-онколог, лучевой диагност, к.м.н., старший научный сотрудник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, медицинский эксперт Благотворительной программы Avon «Вместе против рака груди»

Литература:

1.   Линденбратен Л.Д., БурдинаЛ.М., Пинхосевич Е.Г. Маммография — учебный атлас 1998.

2.   Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М. и др. Программа Россия (Санкт-Петербург) / ВОЗ по оценке эффективности самообследования молочной железы. Материалы I съезда онкологов СНГ. 1996, ч.2. — с.41.

3.   Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med. 1998;338(16):1089-1096

4.   Fieg S.A., et al, Hypothetical breast cancer risk from mammography. Recent Results Cancer Res 1984; 90:1-10

5.   Frisell J, Lidbrink E. The Stockholm Mammographic Screening Trial: Risks and benefits in age group 40-49 years. J Natl Cancer Inst Monogr. 1997;22:49-51.

6.   Ringash J, Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001 update: screening mammography among women aged 40-49 years at average risk of breast cancer. Can Med Assoc J. 2001;164(4):469-476.

7.   Rajkumar SV, Hartmann LC. Screening mammography in women aged 40-49 years. Medicine. 1999;78(6):410-416.

8.   Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Controlled Trial. Health Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Monogr. 1997;22:27-30

9.   Tabar L, Chen HH, Fagerberg G, Duffy SW, Smith TC. Recent results from the Swedish Two-County Trial: the effects of age, histologic type, and mode of detection on the efficacy of breast cancer screening. J Natl Cancer Inst Monogr. 1997; 22:43-47.

10. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Cancer Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst. 2000; 92(18):1490-1499.

11. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Screening Study: update on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst Monogr. 1997; 22:37-41.