Слагаемые витреоретинальной хирургии: подвести к общему знаменателю


Слагаемые витреоретинальной хирургии: подвести к общему знаменателюЗаболевание самого светочувствительного аппарата глаза – сетчатки может привести к необратимой потере зрения. Именно поэтому внимание офтальмологов всего мира сосредоточено на борьбе за центральное зрение, то есть за сохранение макулярной области сетчатки, отвечающей за остроту зрения и цветоощущение. Один из путей решения данной проблемы был найден впервые за рубежом в 1971, и заключался он в ведении в практику методики витреоретинальной хирургии. На сегодняшний день – это современное высокотехнологичное поле деятельности офтальмологов, во многом решающее проблемы  данного вида патологии. Витректомию проводят в ведущих клиниках зарубежья и России, где оборудование отвечает всем современным требованиям, а квалификация и опыт специалистов позволяет минимизировать риск осложнений и добиться хороших результатов оперативного лечения.

В рамках данной публикации к этой теме мы обратились не случайно, поскольку в Татарстане витреоретинальная хирургия представлена в Республиканской клинической офтальмологической больнице МЗ РТ, и непосредственно им занимается заведующий кафедрой офтальмологии КГМУ, доктор медицинских наук Александр Николаевич Самойлов. Мы попросили профессора рассказать об интересных клинических случаях, представленных в его собственной практике.

— Прежде, чем коснуться практических вопросов, необходимо сделать некоторый, образно говоря, экскурс в историю. Макулярное отверстие еще лет 20 назад в России считалось неоперабельной патологией. С начала 90-х годов в России стала развиваться витреоретинальная хирургия, и начал ощущаться некоторый прогресс в отношении операций на сетчатке глаза.  Если говорить о Татарстане, то как только появилась возможность пройти стажировку в Германии при Европейской школе витреоретинальных хирургов, мы сразу это сделали. Второй раз я стажировался уже непосредственно в клинике: принимал опыт и делился опытом. Еще была возможность, когда ездил по обмену в Ельский университет, познакомиться с опытом хирургов США по данному направлению. На сегодняшний день, данный вид оперативного вмешательства относится к одному из видов высокотехнологичной медицинской помощи, и наша больница в настоящее время выполняется как минимум пять видов высокотехнологичных операций, в том числе и хирургическое вмешательство на сетчатке.

Какова актуальность патологии сетчатки глаза?

— Если кратко и без нюансов обратиться к анатомии, то сетчатка — это тонкий слой нервной ткани, выстилающей внутреннюю поверхность глазного яблока. Роговица и хрусталик в передней части глаза фокусирует свет на сетчатке. Сетчатка воспринимает свет и посредством зрительного нерва передает изображение в мозг. Наиболее важным является центральный отдел сетчатки — макула, который отвечает за остроту зрения и цветоощущение, то есть, фактически, и дает человеку повседневное зрение.


Вполне естественно, что мы, в первую очередь, боремся за сохранение центрального зрения, то есть той самой макулярной области. Если говорить в упрощенном варианте, то получится следующее: нет макулярной области  —  нет и предметного зрения. Отсюда и актуальность.

Витреомакулярная патология на сегодняшний день занимает не последнее место в общей структуре офтальмологической заболеваемости и является наиболее сложной в плане хирургического лечения. Как правило, это макулярное отверстие, образование которого связывают с возрастными изменениями. Чаще с этой проблемой обращаются женщины – если смотреть в процентном соотношении к мужчинам, то это 65% на 35%.

Макулярные отверстия также бывают и травматического происхождения.   Вторая патология  – это витреоретинальный фиброз или целлофановая макула – процесс, который может развиться сам по себе или являться одним из этапов развития макулярного отверстия.

— В чем заключается  сложность операции в плане технического исполнения?


— Необходимо специальное оборудование и ювелирная работа. Если учитывать тот факт, что толщина сетчатки составляет 0,2 мм, то толщина удаляемой части в пять раз тоньше. Требуются точные движения хирурга, чтобы эту оболочку поднять и извлечь. Мы используем специальные красители для того, чтобы обозначить эту оболочку и не ошибиться в действиях. Отверстие сужается. Тут конечно, есть масса нюансов, потому что все зависит, каковы размеры макулярного отверстия. К сожалению, нередки случаи, когда к нам обращаются пациенты на такой стадии заболевания, когда диаметр отверстия составляет больше 1000 микрон. До 1000 микрон имеет смысл делать операцию, после – мы можем сделать, но дать гарантию того, что зрение будет восстановлено, или будет находиться на том же уровне, уже нет.

То есть, «хуже уже не будет», верно?

— В какой-то степени, да. Можно попробовать, потому что в моей практике  нередки случаи, когда диаметр отверстия составляет больше 1000 микрон, а после операции зрение восстанавливается.

Совсем недавно ко мне обратилась пациентка с макулярным отверстием более 1000 микрон из Челябинской области, отверстие было «старое», но мы прооперировали достаточно успешно. По всем критериям проведения данного вида хирургического вмешательства, ожидать «возврата зрения» было бессмысленно, поскольку зрение было 4%, но положительный результат был заметен  сразу, как только  газ «отошел» на половину: пациентка увидела первые три строчки офтальмологической таблицы проверки остроты зрения, другими словами 30% на первый день после операции. Надеюсь, что когда восстановительный послеоперационный  период закончится, пациентка будет видеть еще лучше.

Какие могут возникнуть осложнения, и каковы нюансы операции? 

 — Начнем с того, что любое хирургическое вмешательство – это риск. Пациент должен прекрасно это понимать, поэтому обязательно письменное соглашение на операцию. Не лишним будет напомнить, что доктор должен быть ответственным, и если пациент приходит с отверстием в 1,5 мм, обещать сделать с успехом операцию нечестно.   Макулярная область всего 5 мм в диаметре, и если выйти за эти  пределы  глаз может неадекватно отреагировать. До сих пор не понятен механизм происхождения этого отверстия, но мы удаляем именно ту оболочку, к которой с обратной стороны  крепятся ганглиозные клетки, отвечающие за проведение светового импульса.  Если хирург убрал ее в большом объеме, то наступит атрофия зрительного нерва, а это, как известно, слепота.

Для пациента самым неприятным является то обстоятельство, что трое суток после операции необходимо лежать лицом вниз, поскольку глаз заполняется специальным газом.

Что касается непосредственно самой операции, то необходимо учитывать, что организм у всех разный, разный возраст пациентов, у некоторых имеется сопутствующая патология и так далее, а операцию нужно подвести под тот стандарт, который, условно говоря, подходил бы всем. Работая по данному направлению в течение последних трех лет, я, практически, пришел к этому стандарту.

Какие сопутствующие заболевания могут негативным образом влиять на ход операции?

— Артериальная гипертензия, сахарный диабет – это, наверное, самые распространенные. Необходимо учитывать и стрессовую ситуацию для пациента — подобное оперативное вмешательство выполняется под местной анестезией.

Весной этого года в Чебоксарах состоялась Научно-практическая конференция, в рамках которой Вы провели мастер-класс. Чем был интересен представленный клинический случай?

— Ни один клинический случай, как впрочем, и все люди, не похожи друг на друга. Каждый – уникален по-своему. Результат операции спрогнозировать всегда очень сложно. В Чебоксарах была представлена «живая хирургия», и большое количество людей, допущенных в операционную, «чужая» обстановка, инструменты, микрофон, наушники, прямая трансляция в зал немного усложняли проведение операции. Случай был сложный и достаточно интересный. Казалось бы, «обычная» отслойка сетчатки, но разрыв был периферичный, глаз был большой, близорукий, хрусталик был свой, прозрачный, и задеть его означало только одно – развитие катаракты. То есть, разрыв находился, как бы,  «под рукой», и доступ к нему был весьма проблематичен. Но мы справились. Еще одна организаторская сложность заключалась в том, что в самый ответственный момент операции, выключили электричество. Безусловно, ситуация стрессовая, но и с этим мы справились.

Каковы результаты операции, проведенной в Чебоксарах?

— Главный врач Республиканской клинической офтальмологической больницы Чувашии, кандидат медицинских наук Г.Д. Арсютов, который наблюдал пациентку после операции, сказал, что все хорошо.

Екатерина Лобанова