М.Л. ШТЕЙНЕР
Самарский государственный медицинский университет
Самарская городская больница № 4
Штейнер Михаил Львович
кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист, ассистент курса эндоскопии кафедры хирургии Института последипломного образования
В статье представлено описание случая инородного тела правого верхнедолевого бронха. У пациентки 92 лет, страдающей тяжелой бронхиальной астмой, отсутствовали анамнестические указания на аспирацию. Ухудшение состояния больной было связано с обострением основного заболевания. При проведении гибкой бронхоскопии по поводу предполагаемой массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом было обнаружено «старое» инородное тело, полностью обтурирующее просвет бронха
Ключевые слова: гибкая бронхоскопия, инородное тело бронха.
M.L. SHTEINER
Samara State Medical University
Samara State Hospital № 4
The case of a foreign body in the right upper lobe bronchus
This article describes the case of a foreign body in the right upper lobe bronchus. A 92-year-old patient with severe bronchial asthma had no anamnestic data of aspiration, and the deterioration in the condition of the patient was related to a worsening of underlying disease. After flexible bronchoscopy for the presumed massive lower airways obstruction by bronchial mucous was found an «old» foreign body which completely occluded the bronchial lumen.
Key words: flexible bronchoscopy, bronchial foreign body.
Удаление инородных тел является старейшей проблемой бронхологии. Датой рождения бронхоскопии считается 1898 г., когда Густав Киллиан удалил из правого промежуточного бронха аспирированную мясную кость [1].
Инородные тела трахеи и бронхов являются преимущественно проблемой детского возраста, причем помимо развернутой клинической картины острой дыхательной недостаточности, как правило, присутствуют четкие анамнестические указания на аспирацию [2]. Реже, встречаясь во взрослой практике, инородные тела зачастую представляют наибольшие трудности для диагностики и лечения, т.к. аспирация их нередко проходит незамеченной. Причиной этого являются нарушения сознания различной этиологии, среди которых лидируют дисциркуляторные энцефалопатии на фоне церебрального атеросклероза, а также состояния алкогольного или наркотического опьянения. После аспирации инородного тела на первый план нередко выходит развивающийся воспалительный процесс, что затрудняет как своевременную диагностику аспирационного поражения, так и последующую экстракцию инородного тел [3-6]. Приводим случай собственного наблюдения.
Больная Х., 92 лет был госпитализирована в мае 2013 г. в I-е пульмонологическое отделение ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 4» в экстренном порядке и сразу же помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Пациентка предъявляла жалобы на сильную одышку при малейшей физической нагрузке, надсадный мучительный кашель без отделения мокроты, слабость. Из анамнеза выяснилось, что пациентка страдала бронхиальной астмой и ежедневно использовала 1 дозу симбикорта. Последнее ухудшение продолжалось две недели, причем больная не могла связать его с каким-то конкретным событием.
Объективный статус. Состояние тяжелое, говорит с трудом из-за одышки. Питание — понижено, при осмотре выявлен акроцианоз, число дыхательных движений — 39 в минуту, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. При пальпации обнаружены отеки стоп и голеней в нижней трети, ослабленное голосовое дрожание. При перкуссии отмечено притупление перкуторного тона в нижних отделах грудной клетки с двух сторон. Аускультативная картина была представлена резко ослабленным дыханием над всеми легочными полями, единичными свистящими хрипами Тоны сердца приглушены, ритм — синусовый, число сердечных сокращений — 102 в минуту; АД — 160 и 95 мм рт. ст. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги и частично занимает эпигастрий, край ее мягкий, умеренно болезненный.
Данные дополнительных методов исследования. Общий анализ крови: СОЭ — 26 мм/ч, гемоглобин 110 г/л, эритроциты — 3,3•1012/л, лейкоциты — 10,7•109/л. Лейкоцитограмма: эозинофилы — 2%, палочкоядерные нейтрофилы — 4%, сегментоядерные нейтрофилы — 62%, лимфоциты — 20%, моноциты — 12%.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1020; цвет — соломенно-желтый, лейкоциты — 1-2 в поле зрения, эритроциты — единичные в препарате, имеются единичные гиалиновые цилиндры, оксалаты.
Биохимический анализ крови: общий билирубин — 9,0 ммоль/л, мочевина — 7,8 ммоль/л, креатинин — 98 мкмоль/л, глюкоза — 4,1 ммоль/л, общий белок — 67 г/л; фибриноген 5 г/л; общий холестерин 7,2 ммоль/л. Анализ газов крови: рН крови — 7,14, PaCO2 — 77 мм рт. ст., РаО2 — 19 мм рт. ст.
На электрокардиограмме отмечались синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, полная блокада правой ножки пучка Гиса, «р-рulmonale», признаки гипертрофии левого желудочка. Сатурация кислорода в покое составляла 90 %; при нагрузке снижалась до 82-83%.
При проведении рентгенография органов грудной клетки было выявлено диффузное усиление легочного рисунка, наличие «кольцевых» теней бронхов, низкое стояние купола диафрагмы, наличие линий Керли, признаки увеличения тени сердца, отсутствие очаговых и инфильтративных поражений.
Был установлен диагноз: Бронхиальная астма. Обострения тяжелой степени. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. НIIБ. Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) II стадии. Степень 2. Риск 4.
Учитывая наличие у пациентки клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстро нарастающей дыхательной недостаточности, было принято решение о проведении гибкой бронхоскопии по экстренным показаниям на фоне респираторной протекции с использованием бронхологического варианта невозвратной масочной системы.
Бронхоскопическое исследование проводилось с помощью бронхоскопа MAF type TM (Olympus) с наружным диаметром 5,2 мм и диаметром биопсийного канала 2,8 мм. Во время проведения бронхоскопии у пациентки отмечалось умеренное количество вязкого слизисто-гнойного секрета, большая которого была эвакуирована в ходе исследования. Во время осмотра была обнаружена полная обтурация правого верхнедолевого бронха белесовато-желтыми массами и фибринной пленкой (рис. 1).
Рисунок 1.
Обтурация правого верхнедолевого бронха инородным телом
Поскольку отсутствовали признаки опухолевой инфильтрации слизистой, локальные изменения сосудистого рисунка обнаруженная эндобронхиальная картина была расценена, как «старое» инородное тело. Для удаления инородного тела был использован захватывающий форцепт типа «пасть крокодила».
После удаления фибринной пленки, были обнаружены множественные фрагменты яблочной мякоти. После удаления инородного тела и посегментарного лаважа верхнедолевого бронха обычная картины устьев сегментарных бронхов верхней доли правого легкого была полостью восстановлена (рис. 2).
Рисунок 2.
Состояние после удаления инородного тела из правого верхнедолевого бронха
По итогам проведения бронхологического пособия было сделано следующее заключение: «Инородное тело правого верхнедолевого бронха (мякоть яблока). Диффузный эндобронхит II-й степени интенсивности воспаления по Лемуану. Удаление инородного тела. Лаваж с 60 мл изотонического раствора до «чистой воды». Гибкая бронхоскопия проводилось на фоне непрерывной подачи кислорода с использованием невозвратной масочной системы».
Вскоре после проведения гибкой бронхоскопии пациентка почувствовала облегчение состояния, что выражалось в уменьшении одышки. На 5-й день пребывания в стационаре больная была переведена в общее отделение.
Таким образом, аспирация инородного тела имитировала картину обострения фонового хронического обструктивного процесса в легких, что представляется достаточно типичным для взрослой практики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Овчинников А.А. Трахеобронхоскопия: история и прогресс // Атмосфера: пульмонология и аллергология. — 2005. — № 1. — С. 18-22.
2. Лукомский Г.И., Овчинников А.А. Эндоскопия в пульмонологии // В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. (Под ред. акад. Савельева В.С., Буянова В.М., Лукомского Г.И). — Москва: Медицина, 1985. — С. 348-468.
3. Самойлов А.В., Нагай И.В., Карпов С.Ю., Добровольский С.Р. Удаление крупного инородного тела из промежуточного бронха при фибробронхоскопии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2009. —№ 12. — С. 51-52.
4. Чернеховская Н.Е., Коржева И.Ю., Мальцева И.М. с соавт. Клинико-эндоскопическая диагностика инородных тел бронхов // Пульмонология. — 2009. — № 2. — С. 120-123.
5. Алёшина Р.М., Ватанская И.Ю. Аспирационная пневмония (обзор литературы) // Клиническая иммунология, аллергология, инфектология (Украина). — 2009. — № 3 (7) (интернет-версия). — Режим доступа: http: // studentdoctorprofessor.com.ua/ru/node/914. — Дата обращения: 10.06.2013.
6. Donnelly T.J., York E. Аспирация // Медицина неотложных состояний (Украина). — 2006. — № 5 (6) (интернет-версия). — Режим доступа: http: // urgent.mif-ua.com/archive/issue-13520/. — Дата обращения: 14.06.2013.
