Случай опухоли спинного мозга в нефрологической практике


Больная Б. (29лет) госпитализирована в нефрологическое отделение РКБ  №1 04.06.2007 г. с жалобами на боли в поясничной области постоянного ноющего характера, усиливающиеся при ходьбе, боли в мышцах ног по ночам, никтурию, снижение массы тела на 5 кг за 2 месяца, слабость.

Боли в поясничной области, мышцах ног в течение нескольких лет.

В 2005 году при плановом обследовании выявлены изменения в анализах мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия). При обследовании в 2006 году изменения в моче сохранялись. Лечилась в стационаре по месту жительства с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, латентная форма без терапевтического эффекта.

При поступлении в нефрологическое отделение состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная (36.6С). Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, умеренно влажные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, громкие. Сердцебиение ритмичное, 76 ударов в минуту. АД 150/80 мм.рт.ст. Частота дыханий 16 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Печень, селезенка не увеличены. Отеков нет.

По лабораторным данным: гемоглобин- 12,3г/л %; эритроциты- 4,44*1012/л, лейкоциты 11,9*109/л; палочкоядерные — 1%; сегментоядерные — 74%; эозинофилы — 0%; базофилы — 0 %; моноциты — 1%, лимфоциты — 24%; COЭ  17 мм/час, тромбоциты- 251 000; гемотакрит- 37,3%; мочевина — 3,7 ммоль/л; креатинин 74 мкм/л; мочевая кислота 161 мкм/л; общий белок — 71 г/л; холестерин — 5,0 ммоль/л; калий — 3,9 ммоль/л; натрий- 136 ммоль/л ; кальций- 2,3 ммоль/л,  хлор — 102 ммоль/л,  альбумины 46%; глобулины:    α1 — 4,1 %,   α2   — 11,3%,  β  — 14,6%,   γ  — 23%. Иммунограмма:    АСЛО<200 мг/мл;  СРБ< 6 м  /л; ДРФ < 8 мE/мл; ЦИК 120 усл. Ед.  IgA- 6 мг/мл; IgM- 1,65 мг/мл; IgG- 15,4 мг/мл.


Проба Реберга: мочевина 3,7 ммоль/г, креатинин 74 мкм/л, КФ- 57,1мл/мин, КР — 98%, СЭК- 0,64 г/сут.

LE клетки не обнаружены.

Криоглобулины  дельта 0,018 ед. опт. плотности.

В анализе мочи: удельный вес 1005, РН 8.0, белок 0,198%, эритроциты 28-30 в п/з, лейкоциты 8-9 в поле зрения, эпителиальные клетки 3-4 в п/з. Суточная протеинурия 179 мг.


По данным УЗИ: левая почка 107х49 мм, паренхима 16 мм, правая почка 101х44 мм, паренхима 15 мм.

Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма. Полиневритический синдром?

Учитывая стойкую гематурию более двух лет для уточнения морфологической формы и активности заболевания, определяющих выбор терапии, выполнена диагностическая чрезкожная пункционная нефробиопсия.

В пределах  присланного материала, ткань почки типичного строения 6-7 клубочков.

Клубочки типичного строения, неравномерная клеточность, отложения Шик — положительного вещества в мезангиальных пространствах.

Изменение канальцев в виде неравномерного утолщения эпителия. Сосуды и стромы без особенностей.

Заключение:  морфологическая картина может предполагать нефропатию без выраженных морфологических изменений.

Осмотрена неврологом.

Предварительный диагноз: синдром беспокойных ног. Остеохондроз L4-L5-S1. Рекомендовано: рентгенография поясничного отдела позвоночника.

При исследовании выявлена нечеткость контуров правой ножки дуги L2 прямой проекции. Для уточнения диагноза проведена РКТ и МРТ поясничного отдела позвоночника. На серии МР и РК томограмм: на уровне нижней границы L1 до L4 определяется опухоль, выполняющая просвет  позвоночного канала на протяжении 10 см. Конус спинного мозга оттеснен с повышением сигнала интрамедулярно (признаками миелоишемии.)

Явление экскавации  дорзальной поверхности тела и дужек L2 множественные ретрификаты в периферических отделах на уровне L2-S1.

По совокупности данных МР и РК  томографии — эпендимомы корешков конского хвоста.

Больная Б. направлена на хирургическое лечение в отделение нейрохирургии.

Эпендимомы — наиболее часто встречающиеся интрамедуллярные опухоли. Чаще возникают у людей среднего и пожилого возраста. Большинство эпендимом спинного мозга гистологически доброкачественные. Обычно они выглядят как красновато-серые массы, умеренно васкуляризированные, четко отграничены от неизменной ткани спинного мозга.

— Эпендимомы, основным элементом которых являются полигональные безотростчатые клетки, развиваются из эпендимы центрального канала и хорошо отграничена от окружающей ткани.

— Эпендимомы, возникающие из эпендимальных клеток конечной нити, располагаются среди корешков конского хвоста, иногда достигают больших размеров и с клинической точки зрения могут рассматриваться как экстрамедуллярные опухоли, подлежащие радикальному удалению.

Опухоли на поясничном уровне и уровне конуса чаще манифестируют:

упорными болями в спине и ногах (до 80%), расстройствами чувствительности, упорными болями в наружных половых органах, нарушениями функций тазовых органов, задержкой мочеиспускания и дефекации, импотенцией, нарушениями эрекции.

Хотелось бы отметить, что болевой синдром служит основанием для ошибочных диагностических выводов чаще, чем какие-либо другие проявления опухолей спинного мозга. Причина — невнимание к особенностям болевых ощущений и их детализации.

Необходимо учитывать локализацию боли соответственно району иннервации определенного корешка, зависимость боли от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли).

Изменения в анализах мочи в данном случае носят вторичный характер и наиболее вероятно представляют собой паранеопластическую нефропатию. Последняя может напоминать  различные гистологические варианты гломерулопатий.

Несвоевременная неврологическая диагностика привела к дополнительным манипуляциям и задержке постановки диагноза опухоли спинного мозга.

Литература:

1)      Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону книга седьмая

2)      Практика. Глава 11: Опухоли. Г.Д. Вейс

Фахрутдинова О.Ю., Г.М.Имамова

Республиканская клиническая больница МЗ РТ.