Смелые и скромные


IMG_0058Казанские врачи всегда выделялись профессионализмом, талантом и… смелостью. Недавний случай это еще раз доказал. В конце октября в столице нашей республики бригада хирургов под руководством заведующего кардиохирургическим отделением №1 МКДЦ Анвара Садыкова и врача-онколога отделения хирургии легких и средостения республиканского онкодиспансера Александра Потанина сделала первую в Поволжье операцию на двух органах одновременно. Несмотря на то, что это событие уникально – в Поволжье подобных операций до сих пор никто не проводил — сами доктора весьма скромно оценивают свою работу.

— Она не уникальная, а «страшно» необходимая! – улыбается Анвар Рафаэльевич. — В Поволжье подобные операции не делали, но в мире и некоторых медицинских центрах России их практикуют. Например, в РНПК (академик Р. С. Акчурин), центре грудной хирургии в Краснодаре (профессора К.О. Барбухатти и В.А. Порханов).

— Конечно, операция была сложной, — прокомментировал Александр Владимирович. – Их делают мало, поэтому опыт небольшой. И, возможно, был отрицательный опыт – осложнения, кровотечения, летальный исход… Наверное, многие боятся. Но я не скажу, что мы самые смелые! Естественно, мандраж был…

А началось все с того, как флюорографическое исследование показало, что у мужчины 1950 года рождения патология правого легкого. Его отправили на диагностику в республиканский онкодиспансер, где ему вскоре поставили диагноз — рак правого легкого. Пациента стали готовить на операцию, и тут он пожаловался на боли в сердце. Больного отправили к кардиохирургам в МКДЦ. В результате обследования по кардиологическому алгоритму обнаружили серьезные поражения коронарных сосудов. Мужчине поставили диагноз «ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных сосудов».

Тогда врачи МКДЦ и онкодиспансера решили объединить свои усилия и провести симультанное вмешательство, то есть сделать комплексную операцию сразу на двух органах (сердце и легкое) одномоментно из единого доступа – срединной стернотомии (хирургический доступ, заключающейся в рассечении грудины). Это было смелое решение: до сих пор подобные операции проводились в федеральных и избранных региональных медицинских клиниках.


— Мы готовились к этой операции примерно месяц, изучали опыт, рассматривали различные ситуации, — вспоминает Садыков. – В целом симультанная операция была проведена успешно. Первым этапом было выполнено аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование, затем удаление средней доли правого легкого со злокачественной опухолью.

Лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и другой кардиальной патологией в сочетании со злокачественными новообразованиями — актуальная проблема современной медицины.

Традиционное – поэтапное – хирургическое лечение у нашего пациента было бы сопряжено с высокими рисками развития осложнений. Если бы онкологи начали выполнять свое вмешательство первыми, у пациента могли развиться осложнения со стороны сердца из-за критического поражения коронарных артерий. Если бы первое вмешательство провели кардиохирурги, то не исключалась высокая вероятность развития кровотечения из опухоли в легком, поскольку во время искусственного кровообращения вводятся большие дозы разжижающих кровь препаратов.

Плюс ко всему этапное лечение, отсроченное во времени, означало естественное прогрессирование опухолевого процесса, что впоследствии могло повлиять на объем оперативного вмешательства. Более того, в случае этапного лечения у пациента было бы 2 госпитализации, 2 операции, 2 разных хирургических доступа – стернотомия и торакотомия. А это для организма двойной стресс.


— Каковы риски при проведении подобных операций?

— Риски есть всегда! Пациенты о них предупреждены. Мировая статистика показывает, что летальность при изолированном коронарном шунтировании (операции, позволяющей восстановить кровоток в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов) в хороших клиниках – менее 1%. В среднем по России в 2013 году летальность при хирургическом лечении ишемической болезни сердца составляла 2,16%. Общая летальность в нашем отделении за прошлый год, включая не только изолированные операции на коронарных артериях, но и сочетанную патологию, такую как поражение клапанов сердца, аневризмы левого желудочка, постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки, составила 0,9%.   В нашем случае, операция, проведенная пациенту, была не столько изолированным коронарным шунтированием, сколько симультанной операцией (оперативные вмешательства, выполняемые на разных органах и системах параллельно или последовательно за один прием).

У нашего больного сразу после продольного рассечения грудины была вскрыта левая плевральная полость и выполнена ревизия легкого. После того как Александр Владимирович определился с объемом своего этапа, который было возможно выполнить с максимальной минимизацией травмы при радикальном удалении пораженного участка, мы приступили к основному этапу.   Если бы он сказал, что необходимо удаление всего легкого, а не доли, мы бы остановились только на проведении коронарного шунтирования. В таком случае операцию на легком пришлось бы выполнять через несколько месяцев и другим доступом.

Нужно понимать, что операция на сердце – достаточно серьезный стресс не только для сердца, но и для   организма в целом. Во время выполнения основного этапа – непосредственного наложения анастомозов с коронарными артериями сердце останавливается и кровоснабжение сердца временно прекращается. Для того чтобы оно «пережило» этот момент, его охлаждают специальными «ледяными» (4-8 градусов Цельсия) лекарственными растворами.   Но нельзя забывать, что и само искусственное кровообращение может нанести определенный вред организму, особенно при длительном его использовании (больше 3 часов). Процесс искусственного кровообращения может серьезно влиять на ткань легкого, почек, печени. В нашем конкретном случае риск развития осложнений со стороны легких в виде развития дыхательной недостаточности увеличивался, поскольку помимо ИК нам предстояло удаление части органа.

Слаженная работа комплексной операционной бригады позволила уложиться в довольно короткие сроки! Аппарат искусственного кровообращения работал всего 56 минут, сердце останавливалось на 33 минуты, а вся операция в два этапа длилась 3 часа 45 минут.

Технически операция прошла гладко. Больше всего нас беспокоил вопрос выхода пациента из-под наркоза. Тем не менее, все прошло хорошо. Признаков дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде не отмечено. Анестезиологи-реаниматологи великолепно справились со своей задачей.

— Получается, ваш пациент сейчас полностью здоров?

— Его уже выписали! По нашему пациенту и не скажешь, что он перенес две сложных операции за один раз. Мужчина горит желанием после реабилитационного периода выйти на работу. Конечно, первое время его трудоспособность будет снижена. Но уже через полтора-два месяца, когда произойдет полная консолидация (сращение) грудины, ему станет значительно легче.

— Много ли больных, имеющих ишемическую болезнь сердца или другую патологию в сочетании с онкологией?

— Согласно статистике, в России патология сердца и онкология встречается у 8%, — заметил Потанин. — Это мужское население.

— Поэтому мы нечасто сталкиваемся с такими пациентами, — заключил Садыков. — К тому же, может быть и такое, что пациент, у которого обнаружили онкопатологию, не акцентирует внимание на сердце, а проблемы у него есть. Кроме того, встречается и скрытая коронарная недостаточность – безболевая форма ишемии миокарда. То есть болезнь есть, но она себя не проявляет в полной мере или скрывается под другими симптомами. У таких больных во время хирургических вмешательств по поводу онкологии могут возникнуть серьезные осложнения от тяжелых нарушений ритма вплоть до инфаркта миокарда с летальным исходом. Поэтому перед врачами, которые ведут таких больных в дооперационном периоде, стоит серьезная задача комплексной оценки состояния пациента с учетом возможной сопутствующей патологии.

P.S. Врачи планируют продолжить совместную работу. Первый опыт уже есть. И второй – не за горами. В понедельник, 17 ноября, они сделали подобную операцию еще одному пациенту. У него — опухоль средостения. Операцию коронарного шунтирования была сделана на бьющемся сердце — то есть без искусственного кровообращения…