Социальные аспекты реабилитации при «Расстройстве личности»


В ряду наиболее актуальных задач современного здравоохранения важное место занимает проблема психических расстройств. Необходима разработка и быстрейшее внедрение в практику эффективных программ, направленных на укрепление психического здоровья населения, профилактику обострений, сохранение трудоспособности и профилактику социальной недостаточности. Забота государства о лицах, утративших трудоспособность, направлена на восстановление их положения в обществе, в частности, путем вовлечения инвалидов в посильную для них трудовую деятельность. Труд для психически больных не только является фактором восстановления социальных связей и положения в обществе, но и способствует восстановлению компенсаторных механизмов, стимулирует защитные свойства организма. Формирование индивидуальной программы реабилитации, куда входит и социально-трудовая реабилитация, при психических расстройствах — один из самых сложных разделов медико-социальной экспертизы, так как психические расстройства особенно глубоко и своеобразно нарушают трудовую деятельность больных.

Как известно, среди лиц с психическими расстройствами социальная недостаточность и  ограничение жизнедеятельности (ОЖД) в значительно большей степени (около 80%) обусловлена непсихотическими нервно-психическими нарушениями.

«Расстройства личности» относятся к этой категории нарушений и так называемой малой психиатрии.  Наиболее характерной их особенностью, отличающей эти пограничные заболевания, является сохранности интеллекта и, в какой-то мере, всей личности больного.

Основная цель социального аспекта профилактики ограничения жизнедеятельности в случае «Расстройства личности»  предусматривает стойкую адаптацию в микросоциальных группах через совместную деятельность.

Несомненно, трудоустройство больных, рассматриваемых в рамках «патологическое развитие личности», является делом весьма трудным, так как несмотря на выраженность и  стойкость функциональных нарушений, эти больные интеллектуально сохранны и рекомендуемые им ограничения должны касаться не столько профессий — специальности, сколько условий труда, обстановки работы, отношений с коллективом.


Действительно, имея дело с «паранойяльным расстройством», сутяжным развитием личности, все же трудно сказать, что он не может быть инженером, врачом, слесарем и т. д.

Чаще всего индивид сохраняет свои профессиональные, специальные знания, а моменты, ограничивающие его трудоспособность или делающие нетрудоспособным, относятся скорее к обстановке работы, к взаимоотношениям в коллективе,  в связи с субъективным односторонним толкованием той или  иной служебной ситуации. Поэтому здесь показана перемена обстановки работы, в которой индивид меньше бы соприкасался с коллективом,  с людьми (кабинетный, лабораторный  характер работы), а в более тяжелых случаях, если позволяет специальность, работа на дому.  Или же математик с тяжелым навязчивым страхом выходить на улицу; несомненно,  должен быть признан нетрудоспособным в обычной профессиональной обстановке (т. е.  он не может посещать место работы), однако он не утратил своих знаний, интереса к своей профессии и может работать дома. Следовательно, здесь речь идет об изменении условий труда.

Конечно, могут встречаться и такие случаи, где в силу болезненных явлений становится противопоказанными профессиональный труд. Например, педагог, лектор, артист с развившимся стойким страхом публичных выступлений, естественно не могут продолжать работу в своей профессии.

В рамках социального аспекта реабилитации рассмотрим особенности характера работ, ограничения и противопоказания, в связи с  указанными выше психическими расстройствами:


1)  работа, требующая широкого объема и частого переключения внимания с одного объекта на другой (противопоказана при многих астенических синдромах, где выражены характерологические черты неуверенности в себе, нерешительность, медлительность и инертность психики;

2)  работа, связанная с материальной ответственностью или обращением с денежными средствами;  сюда можно отнести работу, связанную с ответственностью за здоровье и жизнь людей,  в частности врачебную работу. Небезызвестно, что у бухгалтеров, кассиров и врачей при соответствующем характерологическом складе с чертами тревожности, мнительности, впечатлительности иногда, особенно после психических травм, развиваются тягостные и стойкие навязчивые опасения и страхи. При таких резко выраженных и стойких обсессивных и фобических  синдромах несомненно работы кассира, бухгалтера, врача- лечебника являются противопоказанными.

3)  работа в большом коллективе или требующая постоянного общения с широким кругом людей (противопоказана при тяжелых аффективных расстройствах с конфликтностью, возбудимостью, неуживчивостью, при паранойяльных сутяжных развитиях личности, при выраженных расстройствах личности, отличающихся гипертрофированными чертами замкнутости, нелюдимости или застенчивости, с обостренным переживанием личной недостаточности;

4)  работа, связанная с регламентированным темпом (конвейер, поток и т. п.); связанная со срочным выполнением служебных заданий, противопоказана при тяжелых формах психастении особенно при собственно психастеническом и тревожно-депрессивным синдромах, а также при астенических развитиях личности и  вообще при глубокой астенизации психики различного генеза;

5)  работа, связанная со значительным нервно-психическим напряжением (в частности административно-управленческая, административно-хозяйственная, и всякая работа в ночных сменах). Противопоказана при тяжелых аффективных расстройствах, при всех клинических картинах выраженной психастении, при  многих астенических синдромах, где выступают черты неуверенности,  нерешительности, тревоги, где имеется значительная утомляемость, психическая и физическая невыносливость;

6)  индивидуальные противопоказания к работе в связи с болезненным отношением больного к данной профессии и особенно к той или иной служебной обстановке следует включить сутяжные развития и астенические развития личности, где травмирующие переживания связаны с производственной ситуацией. Такие лица нередко в определенной сложившейся производственной обстановке становятся крайне тяжелы не только для себя, но и для коллектива. Здесь всегда необходимо  учитывать интересы общества и стремиться оградить его от чрезмерных, объективно необоснованных претензий и требований и жалоб, а когда борьба больного приобретает характер, граничащий с бредом, приходится пересматривать вопрос его трудовой деятельности, возможно до неспособности выполнять трудовую деятельность;

7)  работа, связанная с индивидуальной ответственностью за жизнь коллектива, требующая непрерывного и напряженного внимания  (в частности водительского и контрольно-наблюдательского типа), за редким исключением, несомненно, противопоказана по отношению ко всем лицам с расстройством личности, по функциональному диагнозу определяемым, как патологическое развитие личности, где болезненный динамический стереотип хронически расходится с действительностью.

Следует иметь в виду, что, определяя трудовую рекомендацию при различных синдромах навязчивости, возникающих в связи с психастенией или при неврозе навязчивых состояний, необходимо в ряде случаев  учитывать не только особенности личности, выраженность синдрома, но и непосредственно характер — содержание навязчивых феноменов. Если навязчивый феномен  не относится  к служебной обстановке, она, вызывая состояние делового возбуждения, может способствовать ослаблению навязчивого явления. Следовательно, в ряде случаев лица и с выраженным обсессивным синдромом не нуждаются в ограничении их трудовой деятельности. Иногда в определении трудовой рекомендации весьма существенно учесть и форму проявления навязчивого синдрома, например, навязчивый страх передвижения по улице, навязчивые ритуальные действия и преимущественно интеллектуальные навязчивости. Понятно, что при более или менее выраженных страхах передвижения и ритуальных действиях противопоказана работа, требующая оперативности, быстроты действий и постоянного нервно-психического напряжения, т.е.  руководящая, административная деятельность. Также противопоказаны работы, требующие срочного выполнения заданий с предписанными темпами, наконец, работы на транспорте и связанные с разъездами и командировками. Если страх передвижения резко выражен, возможна работа только в надомных условиях с учетом специальных знаний и практических навыков. При ритуальных действиях, если ритуалы сложны и занимают большой промежуток времени, доступной является лишь работа в надомных условиях.

По отношению к различным состояниям, связанным с проявление навязчивостей,  двигательным неврозам в экспертной  практике возникает необходимость перемены профессии. Поскольку все эти лица интеллектуально сохранны, всегда имеется возможность посылать их на курсы переобучения, подбирая более подходящий вид труда. Эксперту важно помнить и то обстоятельство, что в выборе условий труда или иной профессии надо считаться с интересами и желаниями самого подэкспертного.

Приведенный анализ различных видов противопоказаний и путей трудоустройства  лиц с тяжелыми личностными расстройствами достаточно убедительно свидетельствует, что в определении трудовой рекомендации, пожалуй, главное значение принадлежит своеобразию синдрома, клинической характеристике функционального состояния, а в отдельных случаях, особенно при симптомокомплексе навязчивости, имеет значение характер, содержание и форма проявления навязчивых феноменов. Следует помнить, что, хотя клинические особенности и характеристика синдрома помогают наметить виды противопоказаний и пути трудоустройства, правильная трудовая рекомендация может быть сформулирована лишь при глубоком понимании всей личности и жизненных обстоятельств.

Гасимова Лилия Фаизовна

Врач психиатр высшей категории

эксперт ФГУ ГБ медико-социальной экспертизы по РТ