Проблема диагностики и лечения заболеваний, обусловленных вирусом папилломы человека (ВПЧ), в последние годы привлекает к себе все большее внимание ввиду резкого роста заболеваемости, значительной контагиозности вируса и его доказанной высокой онкогенности.При массовых исследованиях в Европе вирус папилломы человека обнаружен в 40 — 50 % случаев из числа обследованных в возрасте от 15 до 49 лет. При этом от 5 до 20 % случаев пациенты нуждаются в терапии.
ВПЧ — мелкие ДНК-овые вирусы, характерная особенность которых заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и/или слизистых оболочек. Они относятся к семейству паповавирусов (Papova). Термин Papova Viridae образован из первых слогов названий вирусов: па (pа-) — вирус папилломы (papilloma), по (- ро) — вирус полиомы (polyema), ва (- va) — обезьяний вакуолизирующий вирус. В настоящее время известно около 180 типов данного вируса (Human papillomavirus), которые различаются по степени онкогенности и предпочтений топической презентации.
Папилломавирусы — единственная группа вирусов, которая индуцирует образование опухолей у человека в естественных условиях (вне зависимости от иммунносупрессивных состояний организма). В связи с этим, под особым контролем должны находиться процессы, обусловленные типами вирусов, относящихся к «высокой степени» онкогенного риска: 16, 18, 39, 45, 46, 56, 59, 68, 73, 82, а также их наличие в сочетании с вирусами 6 и 11 типов. Эти онкогенные вирусы чаще создают кератиноциты с неограниченным периодом жизни. К числу особых факторов предрасположенности к злокачественной патологии клеток эпителия относят, прежде всего, генный полиморфизм вируса папилломы человека, а также мутации некоторых генов в организме больных. Мутации генов ВПЧ (варианты генов Е2, Е6 — Е7) у больных нередко определяют повышенный риск предраковой патологии, что становится возможным в результате модуляции репликации и интеграции вируса в геном человека. При этом именно онкобелки определяют процессы малигнизации ВПЧ-инфицированных эпителиальных клеток (взаимодействие с опухоль-супрессорным белком Rb105, белками-циклинами и ферментами ДНК-репарации). Они индуцируют системную иммуносупрессию, снижая иммунный ответ (подавляют экспрессию генов главного комплекса гистосовместимости, тормозят созревание антиген-презентирующих клеток), а также вызывают местную иммуносупрессию, ингибируя антипролиферативную и антивирусную активность интерферонов. Длительность инфицирования организма человека ВПЧ создает условия для реализации его онкогенного потенциала.
Наиболее распространенные клинические проявления ВПЧ-инфекции представлены в таблице. Как правило, каждая из клинических форм связана с определенным типом ВПЧ.
Различают клинические формы (видимые невооруженным глазом или невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики): бородавки (подошвенные, вульгарные, плоские, нитевидные (акрохориды), бородавчатая эпидермодисплазия, папилломы гортани и/или слизистой полости рта, остроконечные кондиломы, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна). Кроме того, определяют субклинические формы (не видимые вооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании), а также латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).
Из вариантов диагностики ВПЧ следует указать:
— клинико — визуальный — рутинный осмотр + добавление теста с 3 -5% уксусной кислотой и раствором Люголя;
— цитологический метод (исследование мазков по Папаниколау или окрашивание мазков по Романовскому-Гимза. Обладает низкой чувствительностью (50-80%);
— гистологическое исследование биоптатов;
— кольпоскопия (исследование, позволяющее оценить размеры и локализацию поражения и исключить инвазивный рак);
— определение антител к ВПЧ. Для более точного прогнозирования клинического исхода патологических изменений шейки матки и выявления заболевания на ранней стадии требуются дополнительные обследования, такие как ДНК-диагностика;
— молекулярно-генетические методы (ДНК-диагностика: определение генома вируса папилломы человека и типирование онкогенных и неонкогенных возбудителей — количественная и скрининговая ПЦР-диагностика). Real — Time ПЦР, Консенсусная ПЦР, НС — II.
Знание о наличии мизерных количеств ДНК ВПЧ, полученное методом ПЦР в качественном исполнении, сегодня недостаточно для клинической практики, т.к. большинство больных могут оказаться ВПЧ-позитивными. В 70% вирусоносительство разрешается спонтанно и сделать прогноз в отношении течения папилломавирусной инфекции на основе ПЦР не всегда возможно. Метод, позволяющий определить вирусную нагрузку ВПЧ (в частности, Digene — тест), имеет несомненные преимущества, так как выявляются все основные (13) высокоонкогенные типы ВПЧ, а также возможно определение клинически значимой концентрации ДНК в ткани, которая может служить прогностическим критерием развития заболевания и формировать тактику врача в каждой конкретной ситуации. Инвазивный рак в среднем регистрируется в возрасте 49 лет, когда возникают дополнительные иммуно-гормональные изменения, способствующие активной инвазии и метастазированию.
На сегодняшний день оптимальной является следующая классификация методов терапии: деструктивные (физические: хирургическое иссечение, электрохирургические методы, криотерапия, лазеротерапия); химические (ферезол; перекись водорода; растворы акрихина и хингамина; препараты на основе салициловой и молочной кислот, трихлоруксусную, азотную и уксусную кислоты; соки туи и чистотела; Солкодерм); цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил); иммунологические и комбинированные варианты.
Среди применяемых в нашей стране и за рубежом химических препаратов, обладающих деструктивным действием, о которых представлено достаточно позитивных сведений в литературе, можно выделить трихлоруксусную и азотную кислоты, а также комбинированный кислотный препарат — солкодерм.
Солкодерм — это водный раствор (0,2 мл в ампуле по 1 шт. в упаковке), в качестве активной составляющей которого выступают продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов (тригидрат нитрата меди) с азотной кислотой. Механизм его действия основан на реакции окисления азотной кислоты и её промежуточных продуктов.
Свойства и механизм действия Солкодерма выделяют его среди других деструктивных методов. При местном применении Солкодерм вызывает немедленную прижизненную фиксацию ткани, на которую он наносится. Действие препарата строго ограничивается местом применения. Признаком немедленного эффекта является изменение окраски обрабатываемого участка. Девитализированная ткань высыхает, темнеет (мумифицируется) и формируется плотный черно-коричневый струп, который отторгается самостоятельно в течение последующих нескольких дней. Деструкция, вызванная Солкодермом, основывается на прижизненной фиксации с сохранением основной структуры новообразования. При этом не происходит гидролиза пептидных связей протеинов, приводящих к растворению тканей. Учитывая, что закись азота (NO) играет важную роль в защите организма от бактерий, грибов и простейших, нередко сопровождающих и поддерживающих вирусную патологию, создаются условия для снижения количества рецидивов заболевания, обусловливается эффективность данного препарата. Весьма важно, что при данном механизме действия наблюдается лишь незначительное повреждение окружающей ткани и не отмечено системного резорбтивного действия.
Процесс заживления непродолжителен, а осложнения (вторичная инфекция или рубцевание) редки. Терапия практически безболезненна и проводится амбулаторно, так как не требует специальной аппаратуры, а наносится стеклянным капилляром, входящий в состав упаковки. После нанесения небольшого количества препарата капиллярной трубочкой легкими надавливаниями специальным пластиковым аппликатором облегчают его проникновение в ткани. Продолжительность процедуры 15 минут. Терапия мелких поражений требует, как правило, один сеанс обработки. При лечении крупных очагов — от 2 до 4 сеансов.
Эффективность Солкодерма при лечении пациентов, имеющих различные доброкачественные неопластические образования кожи и слизистых в варианте обыкновенных или подошвенных бородавок составляет 85 — 94%, остроконечных кондилом 80 — 87%, себорейного кератоза 75 — 100% и актинокератоза 80 — 100%, невоклеточного невуса (при подтвержденной доброкачественности) 98 — 100%. Демонстрация столь высокой эффективности при наличии безопасности, доступности и удобстве исполнения метода терапии позволяет рекомендовать данный препарат для использования в клинической практике.
С.В. Батыршина
ГОУ ДПО КГМА Росздрава, г. Казань
