Соматические заболевания и никотиновая зависимость: особенности лечения


Соматические заболевания и никотиновая зависимость: особенности лечения
Карпов Анатолий Михайлович - Заведующий кафедрой психотерапии и наркологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор

Чем объясняется эпидемия курения в России и ее лидерство по этому показателю?

— Вопрос правомочный, на него нужно знать ответ, потому что он показывает связь между характеристиками психического и соматического здоровья людей и социально-экономическими условиями жизни в стране.
Решение вопроса нельзя ограничивать ведомственными рамками медицины и здравоохранения. Все зависимости: табачная, алкогольная, наркотическая, игровая и другие являются по своему целевому назначению бегством от неприятной реальности в приятную нереальность. Это способ адаптации (приспособления) людей к стрессирующим условиям жизни. Если у нас больше половины населения употребляет табак, алкоголь, наркотики, это характектеризует качество жизни населения и качество управления. В структуре зависимостей присутствует разобщение психических функций — диссоциация. Это вариант бессознательной психологической защиты: лучше не понимать травмирующей ситуации, чтобы не обязывать себя к интеллектуальным и волевым усилиям для ее исправления. Все потребители табака, алкоголя, наркотиков знают о вредных последствиях, но поступают вопреки знаниям и желанию быть здоровыми и живыми. То есть имеется разрыв между знаниями (со-знание — единство знаний), желанием быть живым, молодым и здоровым. Все зависимости начинаются с этого психического расстройства, но это положение не осознается и не разрабатывается. У нас вся профилактика опирается на риск заболеть раком и атеросклерозом, до которого можно не дожить. А уже свершившийся факт потери со-знания на самом первом этапе возникновения всех зависимостей игнорируется.

Курящие, пьющие, употребляющие наркотики знают, что это разрушает их здоровье, вызывает болезни и преждевременную смерть. Но это их не останавливает от добровольного выбора саморазрушительного поведения. Это похоже на замедленный, расширенный массовый суицид, который совершают 60% мужчин и 40% женщин страны. Эти люди — наши соотечественники — ничего не имеют против того, чтобы раньше времени заболеть и умереть самим, а также предоставить это «удовольствие» окружающим. Они морально и физически страдают сами и заставляют страдать других, а это вариант садо-мазохизма.

Таким образом, стратегия профилактики курения должна расширяться и включать социальные, психологические и психиатрические направления работы.

Эти суждения могут обидеть курящих.


— Это технология преодоления анозогнозии (непонимания, неосознавания, некритичности) — психологической защиты, являющейся главным препятствием для отказа от зависимостей. Чтобы преодолеть, пробить эти железобетонные защиты зависимых рекомендуется применять сильнодействующие выражения, постоянно напоминать о наличии проблемы, приводить потрясающие факты и примеры, для того чтобы вызывать протест у зависимого человека не против справедливой критики, а против саморазрушения алкоголем, табаком, наркотиком. Мы боремся не против зависимых людей, а за них, перетягиваем их на нашу сторону баррикады, объединяемся с ними против тяжелых страданий и утрат, против неадекватных стратегий адаптации к стрессам, предлагаем здоровые, адаптивные, зрелые стратегии преодоления жизненных трудностей. Нам нужно вызвать протест у зависимых против зависимости и веществ, которые они употребляют. Этот протест разорвет их связь с сигаретами, алкоголем, наркотиком и с саморазрушением. Протест относится к адаптивным стратегиям, ведущим к победе над злом. Его надо вызвать и направить на восстановление и развитие человека и общества.


Соматические заболевания и никотиновая зависимость: особенности лечения
Менделевич Владимир Давыдович - заведующий кафедрой медицинской и общей психологии КГМУ, доктор медицинских наук, профессор

Пациентам во время лечения в медицинском учреждении запрещают курить. Но не всегда это помогает. Что должен предпринять врач, чтобы пациент не курил?

Запрет на курение должен быть обоснованным. С одной стороны, возможными последствиями для здоровья от продолжения курения, с другой, соблюдением правил внутреннего распорядка больниц. Но запретить, не поняв и не разъяснив – путь в никуда. Нередко пациент и сам рад бы «завязать» с курением, но это «выше его сил». Прежде всего, надо определиться: курящий человек – это кто? Это больной, у которого есть симптом болезни, то есть тяга, патофизиологическая потребность в табаке или у него «просто привычка»? От этого будет зависеть аргументированность запрета.

С точки зрения наркологии, большинство пациентов в медицинских учреждениях являются больными с синдромом зависимости. Мы можем запретить курить, но симптом — тяга — у пациента останется. Пациенты, которые многие годы курят, а потом лечатся от пульмонологических заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта, гортани, языка являются зависимыми от никотина. И просто запретить курить пациентам — это «не по врачебному». Это отражает непонимание того, что человек болен. Трюизм, но врач должен помогать пациенту.


На мой взгляд, в лечебных учреждениях следует разрешить создавать специальные комнаты для курящих. Им несомненно надо рассказывать, насколько это вредно, какова связь с другими заболеваниями, предлагать способы лечения от никотинизма. Но мы не имеем права вторгаться в личную жизнь человека, пытаться за него решить, что хорошо, а что плохо. Запрещая зависимым курить, мы тем самым их дискриминируем.

В науке выделяют две концепции: «нулевой толерантности» и «снижения вреда», являющиеся общепризнанными стратегиями в мировой медицине. Концепция «нулевой толерантности» исходит из того, что человек должен отказаться от всех вредных привычек: не употреблять алкоголь, наркотики, не курить, не есть вредных продуктов. Это, конечно, здорово, но только в том случае, если он в силах это сделать. Например, мы же не выписываем больного диабетом из эндокринологического отделения лечебного учреждения, если он съел сладкое, хотя ему не положено есть. Либо гипертоника, если он съел соленый огурец. Да, пациент не имеет право курить в самом отделении, но запрещать ему курить в других местах необоснованно.

Второй подход – «стратегия снижения вреда» базируется на том, что мы понимаем, что курящий пациент является больным, и минимизируем вред для него и окружающих. Предлагаем то, что будет снижать опасность для его здоровья. Приведу такой пример, иллюстрирующий суть стратегии. В самолетах справедливо запрещено курить. Но при долгих перелетах в некоторых авиакомпаниях пассажирам предлагают никотиновые пластыри, то есть тем самым они создают условия для преодоления симптомов болезни для своих пассажиров.

Я был в Канаде в одной из клиник, где лечатся ВИЧ-инфицированные с помощью АРВ-терапии. Среди этих пациентов большинство наркоманы. Понятно дело, что в самом отделении употреблять наркотики нельзя. Но, факт употребления наркотиков рассматривается там врачами как симптом болезни. И вследствие этого, зависимым позволено употреблять наркотики в саду медицинского учреждения. Канадские врачи понимают, что у пациента болезнь и что строгий запрет не поможет. Он способен только оттолкнуть пациентов.

Таким образом, с моей точки зрения, следует изменить стратегию отношения к пациентам соматических и прочих стационаров и поликлиник, у которых есть никотиновая зависимость. Если врач общей практики считает, что курение вредно для здоровья пациента, он должен начать заниматься с ним по программам избавления от курения, обсуждать проблему, предлагать препараты. Это необязательно должен делать только нарколог, любой врач в силах помочь таким пациентам. Следует «войти в положение» больного, который не может отказаться от тяги к никотину и следует создать хотя бы какие-то минимальные условия, например, специальные комнаты для курящих, а выписывать пациента из отделения вследствие никотиновой зависимости неправильно, что нарушает все нормы деонтологии.


Соматические заболевания и никотиновая зависимость: особенности лечения
Визель Александр Андреевич - uлавный пульмонолог МЗ РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, профессор

Какие наиболее частые заболевания органов дыхания встречаются у больных с никотиновой зависимостью? Как на сегодняшний день осуществляется лечение таких пациентов?

— Основное заболевание, которое встречается среди курящих пациентов — это хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Она включает в себя хронический бронхит и эмфизему легких. При этом нарастает одышка за счет сужения бронхов, а также за счет образования булл. Как правило, болезнь прогрессирует, больным становится трудно работать. Особенно трудно пациентам бывает по утрам, когда они отплевывают накопившуюся за ночь мокроту. Это заболевание курильщиков дорого обходится государству. У курильщиков, особенно среди мальчиков, развивается такое редкое заболевание как гистиоцитоз Х, которое заканчивается пневмотораксом, то есть разрывом легких. Лечение ХОБЛ должно начинаться с прекращения курения. Основными препаратами являются бронхолитики. При тяжелых формах заболевания применяются ингаляционные гормоны, а при обострениях и системные глюкокортикостероиды.