Состояние неотложной и консультативной квалифицированной медицинской помощи в Республике Татарстан


И.Ф. ШИГАПОВ, Р.И. ЯГУДИН, Р.Ф. БАЙКЕЕВ         

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Городская клиническая больница № 2, г. Казань

Казанский государственный медицинский университет 

Шигапов Ильдар Фираилевич


заведующий отделением экстренной и плановой консультативной помощи

420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 237-35-79; e-mail: Ildar.Shigapov@tatar.ru

В Республике Татарстан существуют оперативные структуры неотложной и плановой консультативной помощи (НПКП) для обеспечения своевременной квалифицированной помощи, которые охватывают всю территорию республики. Анализ показал, что имеется необходимость: 1. ликвидации эксцентричности расположения отделений НПКП; 2. дополнительного транспортного обеспечения; 3. строительства 5 вертолетных площадок. Улучшение работы НПКП требует разработки электронного протокола состояния пациента, предназначенного для профильного специалиста, и электронной базы данных с целью логистического анализа службы НПКП. Главенствующими критериями деятельности НПКП должны стать временные стандарты ее обеспечения, а также доля благополучных исходов и отдаленных результатов от общего числа пациентов.

 Ключевые слова: РТ, неотложная и плановая консультативная помощь, анализ, пути улучшения.


 

I.F. SHIGAPOV, R.I. YAGUDIN, R.F. BAYKEEV

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan.

City clinical hospital № 2, Kazan

KazanStateMedicalUniversity

Condition of emergency and advisory qualified medical care in the Republic of Tatarstan 

In the Republic of Tatarstan (RT) are provided operative structures of emergency and planned advisory care (EPAC) for providing the on-time qualified assistance which embrace the entire territory of the Republic. Analysis showed that there is a need of: 1. elimination of unusual location of EPAC departments 2. additional transport service. 3. construction of 5 helipads. Improvement of EPAC demands the development of electronic record of patient condition designed for specialized professionals, and an electronic database for the purpose of logistic analysis of EPAC service. Main criteria of EPAC service must be provisional standards of its activity, as well as the proportion of a favorable outcome and long-term results of the total number of patients.

Key words: RT, emergency and planned advisory care, analysis, ways of improvement.

Вопросы курации пациентов с различными заболеваниями охватывают следующие аспекты:

  1. Наследственно-биологические особенности человека.
  2. Социально-бытовые условия его жизни.
  3.  Уровень квалификации специалиста при непрофильном, специализированном диспансерном наблюдении или текущем врачебном приеме.
  4.  Организационно-правовое обеспечение его курации.

В РФ на решение данных позиций направлены значительные усилия, особенно за последние годы. Однако на протяжении всей истории развития медицины важным элементом системы было и есть существование неотложной помощи для пациентов и своевременной консультации врача у специалиста более высокой квалификации, которая в Республике Татарстан обозначается как экстренная и плановая консультативная помощь (ЭПКП), функционирующая в рамках Республиканского центра медицины катастроф.

С учетом объема требуемой медицинской помощи и состояния больного необходимо различать два понятия: вызов экстренный и вызов неотложный. Экстренный вызов требует немедленного вмешательства врача — специалиста по жизненным показаниям. Чаще всего это острая хирургическая и акушерская патология, а также сердечно-сосудистая патология — инфаркт миокарда, а также инсульт. Неотложный вызов — вызов к тяжелым больным, которые находятся на стационарном лечении в лечебном учреждении в течение определенного времени, вызов обусловлен трудностями в диагностике или же отсутствием положительной динамики в течении заболевания. Целесообразность такой дифференциации диктуется срочностью требуемой помощи и организационными мероприятиями. Очевидно, что отделение ЭПКП решает задачи именно неотложных вызовов, т.к. экстренный вызов обеспечивается системой местной скорой помощи. В связи с этим, несмотря на официальное название «ЭПКП» в дальнейшем, в данной статье используется название неотложной и плановой консультативной помощи — НПКП.

Профильные специалисты, оказывающие неотложную и плановую консультативную помощь, базируются в Республиканской клинической больнице МЗ РТ и филиалах, расположенных в БСМП г. Набережные Челны и МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, что разделяет территорию Республики Татарстан на 3 зоны (рис. 1) в части оказания неотложной и плановой консультативной помощи населению и покрывает всю территорию РТ.

НПКП обеспечивается:

1. организацией и оказанием круглосуточной высококвалифицированной медицинской помощи населению районов РТ;

2. оперативными вмешательствами на базе вызывающих медицинских учреждений;

3. эвакуацией больных, нуждающихся в срочной специализированной медицинской помощи, которая не может быть обеспечена на месте;

4. совместной работой с центром медицины катастроф при возникновении чрезвычайных ситуаций.

Для выполнения этого отделение решает следующие задачи:

а) своевременное оказание населению районов и городов республики силами врачей РКБ МЗ РТ, других медицинских учреждений, сотрудников КГМУ, КГМА квалифицированной неотложной и плановой консультативной медицинской помощи на месте и эвакуацию больных и пострадавших в соответствии с медицинскими показаниями в специализированные лечебные учреждения средствами воздушного или наземного транспорта;

б) круглосуточную диспетчерскую службу по приему и регистрации вызовов из районов и городов республики, осуществлению постоянной связи с авиакомпаниями, врачами-специалистами, осуществляющими оказание неотложной и плановой консультативной помощи населению;

в) контроль за работой врачей и среднего медицинского персонала, привлекаемых для исполнения вызовов;

г) консультации по телефону врачей из районов и городов республики заведующими отделениями республиканских учреждений по профилю заболеваний;

д) еженедельный, месячный и квартальный анализ неотложной и плановой консультативной медицинской помощи, разработка мероприятий по улучшению качества работы;

е) страхование медицинских работников, осуществляющих оказание неотложной и плановой консультативной помощи от несчастных случаев;

ж) анализ обоснованности и своевременности вызовов врачей-специалистов, тактики ведения больного до его прибытия;

з) соблюдение санитарных норм и правил эксплуатации оборудования, требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, правил и норм техники безопасности и противопожарной безопасности;

и) ведение учета и составление медицинской отчетности в установленном порядке.

В настоящее время отсутствует научно обоснованный алгоритм анализа деятельности системы НПКП и ее подразделений в Республике Татарстан.

Цель исследования: провести анализ оказания неотложной и плановой консультативной помощи в Республике Татарстан.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ официальных постановлений, приказов, методических руководств и иных отчетных документов, регламентирующих деятельность неотложной и плановой консультативной помощи по Республике Татарстан, а также технологических и профессиональных ресурсов, ее обеспечивающих как в Республике Татарстан, так и согласно международному опыту.

Результаты и их обсуждение

Состояние НПКП в Республике Татарстан требует качественной и количественной оценки. Наиболее адекватным подходом к такому анализу является алгоритм, используемый в области логистики. Формально логистика — часть экономической науки, предмет которой заключается в организации рационального процесса продвижения товаров и услуг от поставщиков сырья к потребителям, функционирования сферы обращения продукции, товаров, услуг, управления товарными запасами, создания инфраструктуры товаропродвижения. Более широкое определение логистики трактует ее как науку о планировании, управлении и контроле движения материальных, информационных и финансовых ресурсов в различных системах.

Термин «логистика» появился первоначально в интендантской службе Вооруженных сил. Сам термин «логистика» происходит от греческого λογιστική, что означает «счетное искусство». Впервые употребляется в трактатах по военному искусству византийского императора Льва VI (865 — 912гг.). В русский язык термин логистика ввел в начале XIX века французский военный специалист Антуан Жомини.

С позиции менеджмента организации неотложной и плановой консультативной помощи логистику можно рассматривать как стратегическое управление материальными, технологическими потоками в процессе закупки, снабжения, перевозки и хранения материалов, деталей и готового медицинского оборудования, а главное — своевременное появление квалифицированного специалиста, экипированного техническими и лекарственными средствами, у «постели больного» или его консультации независимо от локализации события. Неотложная и плановая консультативная помощь относится, по нашему мнению, к задаче, решаемой логистикой.

Логистика НПКП должна быть направлена на оптимизацию издержек и рационализацию процесса сервиса медицинского обеспечения в рамках как одного медицинского учреждения, так и для их группы. Следует признать, что сама необходимость НПКП определяется диспропорцией распределения врачей по РТ. Вопрос диспропорции распределения специалистов высокой квалификации между крупными городами — маленькие города и сельская местность — актуален и для ведущих стран мира. В частности в Японии, несмотря на улучшение пропорции врач/число населения за последнее десятилетие, географическая диспропорция распределения врачей сохраняется [1].

Анализ проведен по следующему принципу:

  1. Анализ документов, регламентирующих деятельность НПКП в Республике Татарстан.
  2.  Топографическое (региональное) функционирование НПКП в РТ.
  3.  Экстенсивные и интенсивные показатели деятельности НПКП.

Формирование законодательной базы функционирования неотложной и плановой консультативной помощи в республике было заложено Министерством здравоохранения Республики Татарстан еще в 30-х годахпрошлого века. Содержательная часть правовых документов отражает необходимость в постоянном улучшении работы медицинских учреждений Республики Татарстан в целом и неотложную и плановую консультативную помощь в частности.

Совокупность приказов и методических руководств, регламентирующих деятельность НПКП, условно можно разделить на 4 вида:

1) оптимизация топографического расположения отделений и их филиалов (приказ МЗ РТ № 673 от 10.05.2012);

2) комплектация штата и обеспечение транспортом (приказ МЗ РТ № 98 от 03.04.1998; методические рекомендации от 14.02.1986);

3) техническое оснащение и комплектация лекарственного ресурса (положение от 24.09.2009);

4) реальное приближение специализированной (в отдельных случаях — высококвалифицированной) медицинской помощи пациентам медицинских учреждений прикрепленных районов, нуждающихся в консультации и/или эвакуации (приказы МЗ РТ № 587 от 24.04.2012, № 161 от 20.02.2012, № 1143 от 30.06.2012).

Разделение территории РТ на зоны помимо диспропорции распределения врачей высокой квалификации по РТ было обусловлено эксцентрическим расположением столицы республики города Казани и головного ЛПУ — Республиканской клинической больницы, при котором расстояние до крайних восточных районных центров составляет свыше 300 км (Агрыз — 400 км, Актаныш — 390 км, Сарманово — 320 км, Бавлы — 360 км, Уруссу — 400 км). На сегодняшний день проблема эксцентричности, минимальное/максимальное расстояние от отделения НПКП до ЦРБ, сохраняется для 1 (18-210 км) и 2 (32-168 км) зон (табл. 1). Штат сотрудников утвержден только в отделении НПКП западной зоны, в ней обеспечение транспортом и техническое оснащение также лучше, чем в северо- и юго-восточной зонах. Только по лекарственному ресурсу западная, северо- и юго-восточная зоны идентичны.

Создание в СССР санитарной авиации было инициировано в 1925 году Обществом Красного Креста и Красного Полумесяца СССР; в Татарстане первая станция санитарной авиации была создана в 1936 году. С 1956 года санитарная авиация является структурным подразделением Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения РТ. Первым начальником станции санитарной авиации ТАССР был Моисей Аронович Далкарт (1936 г.). В последующие годы отделение санитарной авиации возглавляли В.М. Айзенман, В.Ф. Белгородцева, Л.И. Диндарова, В.М. Галков, Н.Н. Косульников, В.Х. Алханов, Р.А. Зарипов, Р.Ш. Сафин, С.В. Абуладзе, М.Г. Скворцов, А.М. Гайборян, В.Б. Матвеев, Р.М. Хисамиев. С 2012 года — И.Ф. Шигапов. 

Имеется необходимость строительства вертолетных площадок в районе основных трасс РТ (табл. 2): полное отсутствие инфраструктуры для использования вертолетов в городах — нет площадок для базирования, заправки и технического обслуживания вертолетов, нет пригородных площадок для посадки. Например, в крупных городах использование вертолетов почти невозможно — рекламные щиты, троллейбусные и прочие провода, близко стоящие высотные здания; для посадки требуется расстояние не менее 100 метров от ближайшего высотного здания и т.п. Поэтому в крупных городах в основном используется автомобильный транспорт. Отсутствуют площадки для посадки вертолетов в большинстве медицинских учреждений, особенно за пределами главных трасс. Для полноценного оказания НПКП необходимо дополнительное приобретение (легких, средних, тяжелых) вертолетов с двумя двигателями (типа Ка-226, Ка-31, Ми-8) в количестве трех единиц, отвечающих следующим требованиям: возможность полета в ночное время, использование вертолетов независимо от погодных условий, особенно в зимний период, использование сертифицированного медицинского модуля.

Рисунок 1.

Зоны обеспечения НПКП по РТ: 1 — западная; 2 — северо-восточная; 3 — юго-восточная

 1

Количественный анализ эффективности НПКП в РТ проведен на основании количества и распределения вызовов по линии НПКП в рамках 3 зон территории Республики Татарстан (рис. 1, табл. 1, 3). Доля эвакуированных пациентов составила в 2010/2011 гг. (%): при хирургической патологии — 14/15, терапевтической — 22/24,5, детских заболеваниях — 36,6/36. Анализ показывает, что необходимо разработать конкретные меры по снижению данных показателей. Не касаясь вопросов, требующих значительных финансовых вложений и привлечения большего числа человеческих ресурсов, можно предложить следующее:

1) систематизировать НПКП путем создания электронной базы данных и последующего развернутого анализа клинических случаев, ставших причиной привлечения службы НПКП. При этом должны учитываться данные как пациента (анамнез, анализы, метрологические данные и т.д.), так и специалиста, обратившегося за помощью (стаж, квалификация, степень своевременности выполнения им протокола медицинских стандартов и т.д.);

2) создать при РКБ краткосрочные циклы для заведующих отделениями и филиалами НПКП по логистической схеме НПКП с обучением алгоритму своевременного принятия оптимального решения в критических ситуациях;

3) издать методические рекомендации по работе врача в системе НПКП как для вызываемого специалиста, так и для врача, вызвавшего его на консультацию;

4) изучить психоэмоциональный снализетатус врачей — специалистов, работающих в системе НПКП. Данный аспект на сегодня согласно приказам МЗ РТ вообще не рассматривается при анализе работы НПКП, хотя уже показано, что специалисты, работающие в области неотложной медицинской помощи, испытывают большой стресс практически во всех аспектах (неконтролируемые профессиональные ситуации, конфликт интересов дом/работа и в общении с коллегами) своей деятельности; они также часто меняют место работы и специальность и имеют физический статус хуже и психосоматические симптомы чаще, чем специалисты в стационарных медицинских центрах [2], что является предметом интереса для привлеченных психологов при дальнейшем совершенствовании системы НПКП.

Анализ интенсивных показателей деятельности НПКП РТ на сегодняшний день не представляется возможным, т.к. в рамках задач НПКП не решены пункты д) и ж) (см. выше), в части составления отчетности и анализа интенсивных показателей НПКП.

На сегодня согласно приказу МЗ РТ № 673 от 10.05.2012 имеются следующие формы отчетности:

1) Приложение № 3: «задание — отчет — справка» о выполнении задания, в котором кратко отражаются экстенсивные составляющие (число проконсультированных, прооперированных больных, число рентген-исследований, сведения о консилиуме врачей и организационно-методическая работа), включая и бухгалтерскую отчетность по командировкам;

2) Приложение № 4: задание на медицинскую эвакуацию (вылет), с указанием пункта прибытия — отбытия, время в пути и т.д.;

3) Приложение № 5: журналы регистрации вызовов;

4) Приложение № 6: журнал приема вызовов;

5) Приложение № 7: ежедневный отчет о работе специалистов НПКП.

В системе логистики НПКП (рис. 2) отсутствует очень важный элемент, гарантирующий адекватность системы, а именно временны́е шкалы функционирования ее элементов. При этом до настоящего времени отсутствует временно́й норматив для НПКП в части оказания консультативной помощи или прибытия ее звена на место события. Приведенные формы учета работы и времени не связаны с исходным временем обращения врача, курирующего пациента, за помощью. Кроме того, данные документы не содержат главного — исход и отдаленный результат для пациента после привлечения службы НПКП.

При оценке эффективности деятельности учреждений неотложной медицинской помощи целесообразно вводить количественное шкалирование состояния пациента. В частности в Японии при значениях состояния пациентов по принятой там шкале = 1 показано, что при их госпитализации отсутствовали летальные исходы, а отказы в госпитализации составили 90%; при величине индекса шкалы больше 11 доля летальных исходов резко возрастает [3]. Подобный подход позволяет качественно анализировать работу системы, выявить ее слабые места и оптимизировать работу НПКП в целом. В Японии разработали временны́е модели по оказанию медицинской помощи в области неотложной неврологической помощи; предельный интервал 18 минут при состояниях ОНМК позволяет достигать 50%-ного благоприятного исхода [4]. В условиях РТ, в частности по данным созданного нами регистра пациентов с ОНМК по Бугульминскому району РТ, 40% пациентов госпитализированы на сроках более 3 часов после начала развития ОНМК, при этом 46,7% всех госпитализированных находились в среднем и крайне тяжелом состоянии [5].

В мире ведутся поиски новых форм оказания неотложной помощи. По мнению японских специалистов, догоспитальное медицинское обслуживание может быть улучшено за счет более тесной деятельности врачей с парамедиками. В США ввиду длительного ожидания первичного посещения врача и задержкой со стороны неотложной помощи были созданы центры эпизодической первичной помощи. Данные центры работают в обычном дневном режиме, в целом напоминают больницы скорой помощи, однако там работает значительное число семейных врачей [6]. Однако на сегодня нет ясности об их эффективности.

С позиции государства оценка НПКП строится на двух позициях: 1) медицинская эффективность; 2) экономическая составляющая. Стоимость одного вызова по линии НПКП в зависимости от расстояния колеблется от 2,5 (40 км) до 5,8 (260 км) тысячи рублей (табл. 1). Одним из решений проблемы уменьшения экономической составляющей с сохранением уровня медицинской эффективности является введение в работу НПКП практики видеоконференций (телеконсультаций) (рис. 2). В Германии, Египте применение телеконсультаций признано перспективным направлением, особенно в случае низкой квалификации врача, находящегося рядом с пациентом [7, 8]. В Германии телемедицинская помощь начата и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [9].

Рисунок 2.

Схема работы отделений НПКП по РТ

1 — информация о пациенте;             5 — информация для лечащего врача;                 5 — транспортировка пациента в профильное отделение.

23

В головном отделении НПКП, РКБ МЗ РТ на базе ранее созданного ситуационного центра согласно приказу № 848-п от 24.10.2012 разработан комплексный технологический план по активации работ в системе телесвязи с реанимационными отделениями ЦРБ РТ. Что касается технического оснащения других ЛПУ РТ, то все ЦРБ получили и смонтировали соответствующее оборудование для телесвязи. Однако и здесь имеются информационные ресурсы, позволяющие поднять технологичность телеконсультаций на современный уровень: 1) необходимо разработать так называемый электронный протокол по каждой нозологии, т.е. тот минимум показателей пациента, необходимый для специалиста высокой квалификации, представленный в виде электронного файла; 2) ввести временну́ю шкалу (регламент) прохождения информации по каналам логистики НПКП от пациента к специалисту НПКП и обратно к врачу на место события, представленную в электронном виде (рис. 2).

Заключение

В Республике Татарстан существуют оперативные логистические структуры НПКП по обеспечению своевременной квалифицированной медицинской помощью, которые охватывают всю территорию республики. Служба НПКП имеет действующее организационно-правовое обеспечение. Однако до сих пор имеется эксцентричность расположения отделений НПКП в западной и северо-восточной зонах, необходимость их дополнительного транспортного обеспечения, строительства дополнительных 5 вертолетных площадок.

Оптимизация работы НПКП требует разработки электронного протокола по каждой нозологии, предназначенного для вызываемого профильного специалиста, и электронной базы данных с целью логистического анализа службы НПКП и статуса врачей, обращающихся за помощью. Главенствующими критериями деятельности НПКП должны стать интенсивные показатели: временны́е стандарты ее обеспечения, а также доля благополучных исходов и отдаленных результатов от общего числа пациентов.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Tanihara S., Kobayashi Y., Une H., Kawachi I. Urbanization and physician misdistribution: a longitudinal study in Japan // BMC Health Serv. Res. — 2011. — Vol. 11. — P. 50-56.

2. Gregov L., Kovačević A., Slišković A. Stress among Croatian physicians: comparison between physicians working in emergency medical service and health centers: pilot study.

// Croat. Med. J. — 2011. — Vol. 52, № 1. — P. 8-15.

3. Toyoda Y., Matsuo Y., Tanaka H. et al. Prehospital score for acute disease: a community-based observational study in Japan // BMC Emerg. Med. — 2007. — Vol. 7, № 17. — P. 1-7.

4. Abe T., Tokuda Y., Cook E.F. Time-based partitioning model for predicting neurologically favorable outcome among adults with witnessed bystander out-of-hospital CPA // PLoSOne. — 2011. — Vol. 6, № 12. — P. 34-39.

5. Ягудин Р.И., Байкеев Р.Ф., Нарчаев К.Р., Ягудина Г.Т. Регистр пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по Бугульминскому району Республики Татарстан // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2012. — № 3. — C. 38-41.

6. Weinick R.M., Bristol S.J., Des Roches C.M. Urgent care centers in the U.S.: findings from a national survey // BMC Health Serv. Res. — 2009. — Vol. 9. — P. 79-84.

7. Bergrath S., Reich A., Rossaint R. et al. Feasibility of prehospital teleconsultation in acute stroke-a pilot study in clinical routine // PLoSOne. — 2012. — Vol. 7, № 5. — P. 99-105.

8. Ayad E. Virtual telepathology in Egypt, applications of WSI in CairoUniversity // Diagn. Pathol. — 2011. — № 6. — P. 12-15.

9. Müller A., Schweizer J., Helms T.M. et al. Telemedical support in patients with chronic heart failure: experience from different projects in Germany // Int. J. Telemed. Appl. — 2010. — № 8. — P. 11-14.