Состояние онкологической помощи женщинам со злокачественными новообразованиями шейки матки в Краснодарском крае


В работе представлен анализ динамики показателей качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки в Краснодарском крае за 1997-2006 гг. Показаны основные направления, улучшающие оказание онкологической помощи женщинам.

Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы. Ежегодно регистрируется около 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин.

В исследовании проводилось изучение заболеваемости раком шейки матки в динамике за 10 лет (1997-2006 гг.) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) согласно рубрике С-53 и особенностей территориального распространения этой онкологической патологии. Основными материалами для исследования служили «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 1090/у), на основе которых была изучена частота рака шейки матки за десять лет (1997-2006 гг.), а также заболеваемость женского населения Краснодарского края в зависимости от возраста и места жительства (городское, сельское население) больных. Анализу подвергнуты сведения о 5212 впервые выявленных больных раком шейки матки.

Анализируя динамику показателей качества онкологической помощи больным раком шейки матки в Краснодарском крае за 1997-2006 гг. следует, прежде всего, отметить их стабильность (табл. 1).

Морфологическая верификация является основным критерием надежности и достоверности диагноза, так как, только зная его величину, можно судить о том, в какой степени анализируемые данные действительно отражают сведения об онкологических больных.


Таблица 1

Динамика основных показателей состояния онкологической помощи больным раком шейки матки (1997-2006 гг.)

ГодыМорфологическая верификация диагноза (%)Выявлено при профилактических осмотрах в % к новым больнымРаспределение вновь выявленных больных по стадиям процесса (%)Одногодичная летальность
I-IIIIIIVСтадия не установлена
199797,023,557,330,811,90,014,8
199896,918,258,929,511,60,012,3
199996,712,164,924,810,30,012,8
200097,113,861,930,87,40,014,4
200196,319,061,424,314,30,016,4
200296,317,762,225,612,20,011,9
200395,719,160,327,312,40,018,2
200497,516,856,132,411,30,214,5
200597,422,349,237,713,00,014,1
200697,029,856,330,412,70,614,8

В 2006 г. диагноз рак шейки матки подтверждался морфологически в Краснодарском крае в 97,0% случаев, что несколько выше, чем в среднем по России (96,5%). Следует заметить отсутствие динамики улучшения этого показателя на протяжении всех исследуемых лет (в 1997 г. он составлял 97,0%). Это является свидетельством неулучшающегося качества специализированной помощи онкологическим больным с этой локализацией рака. Низкий уровень морфологической верификации злокачественных новообразований шейки матки отмечен в Павловском (83,3%), Ленинградском (76,9%) районах и в г. Сочи (81,8%). В ряде районов показатель верификации недопустимо низок (Калининский — 66,7%, Крыловский — 66,7%). Значительное число диагнозов получили морфологическое подтверждение при раке шейки матки в Выселковском (90,9%), Гулькевичском (90,9) и Тимашевском (92,9%) районах. Диагноз злокачественного новообразования был морфологически верифицирован в 2006 г. в 100% случаев при опухолях шейки матки в 39 из 47 административных территорий Кубани.

В Краснодарском крае в динамике 1997-2006 гг. доля пациентов с диагнозом злокачественной опухоли шейки матки, установленным в IV стадии заболевания, увеличилась. Повышение удельного веса IV стадии за 10 лет составило 6,7% (с 11,9% в 1997 г. до 12,7% в 2006 г.). Однако, реальный показатель запущенности при раке шейки матки, злокачественном новообразовании визуально обозримой локализации, выше, так как необходимо учитывать больных с новообразованиями, диагностированными в III стадии. При таком определении показателя запущенности, обращает на себя внимание увеличение за последние 10 лет числа запущенных случаев (III-IV стадия) заболевания злокачественными новообразованиями шейки матки (с 42,7% в 1997 г. до 43,1% в 2006 г.).


Уровень показателя запущенности при злокачественных новообразованиях шейки матки в течение 1997-2006 гг. остается без динамики к снижению, положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике рака шейки матки в крае, не отмечается. Следовательно, каждая восьмая выявленная больная уже не подлежит радикальному лечению.

Значительная доля больных, выявленная в инкурабельном состоянии и не подлежащая радикальному лечению, выявлена в 2006 г. в Ейском (25,0%), Гулькевичском (27,3%), Динском (29,4%), Курганинском (22,2%), Тихорецком (23,1%) районах и г. Армавире (22,2%). Показатели несвоевременной диагностики максимальны при новообразованиях шейки матки — в Новокубанском (33,3%), Приморско-Ахтарском (33,3%), Староминском (33,3%), Щербиновском (50,0%) районах.

Согласно проведенному нами исследованию, причин запущенности злокачественных новообразований шейки матки в 1997-2006 гг. в Краснодарском крае, на неполное обследование больной приходится 3%, на ошибку в диагностике — 11%, на длительное обследование больного — 1%, на скрытое течение болезни — 7%, на несвоевременное обращение больной за медицинской помощью — 78% всех случаев запущенности.

Подтверждением недостаточного уровня диагностики рака шейки матки является высокий показатель одногодичной летальности, который в 2006 г. в Краснодарском крае составил — 14,8%. Как видно из таблицы 2, стабильность этого показателя на протяжении 10 лет (1997-2006 гг.) — факт тревожный, ибо он свидетельствует о том, что врачи поздно устанавливают правильный диагноз, учитывающий степень распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки. Он говорит и о недостаточном уровне подготовки как онкологов, так и врачей лечебной сети по диагностике злокачественных опухолей шейки матки, невысоком качестве работы смотровых кабинетов по раннему выявлению опухолей шейки матки, низкой эффективности проведения профилактических осмотров женского населения. Внедрение современных диагностических технологий, отмеченных выше, не привело к снижению одногодичной летальности.

Таблица 2

Соотношение показателей запущенности (З) и одногодичной летальности (ОЛ) у женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки, взятых на учет в 1997-2006 гг. в Краснодарском крае

ГодыОдногодичная летальность анализируемого года (%)Запущенность предыдущего года (%)Индекс

ОЛ/З

199714,810,71,4
199812,311,91,0
199912,811,61,1
200014,410,31,4
200116,47,42,2
200211,914,30,8
200318,212,21,5
200414,512,41,2
200514,111,31,3
200614,813,01,1

Соотношение показателей одногодичной летальности и запущенности характеризует уровень несоответствия между долей больных с опухолевым процессом IV стадии и фактической запущенностью. Этот факт свидетельствует о весьма высокой частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса у больных. Практически во все годы рассматриваемого отрезка времени (за исключением 1998 и 2002 гг.) при определении стадии злокачественного процесса шейки матки показатель запущенности был занижен в 1,1-2,2 раза.

За последние 10 лет отмечается значительный рост доли злокачественных новообразований шейки матки, выявленных в результате профилактических осмотров, — с 23,5% в 1997 г. до 29,8% в 2006 г.

Несмотря на это, анализ показателей активной диагностики рака шейки матки в крае свидетельствует о полном отсутствии в большинстве районов системы профилактических и скрининговых обследований женщин.

Сложившееся положение позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей шейки матки малоэффективны. Причины этого, на наш взгляд, кроются в следующем: профилактические осмотры населения проводятся формально, без учета принятых при их выполнении стандартов; недостаточный уровень контроля результативности профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявления рака.

Обращает на себя внимание значительное сокращение числа смотровых кабинетов в крае с 218 в 1997 г. до 109 в 2006 г.

На сегодняшний день в Краснодарском крае в 47 муниципальных территориях (включая г. Краснодар) функционируют 97 женских смотровых кабинетов, 5 — мужских и 7 — смешанного приема, еще в 3 районах функции женского смотрового кабинета выполняют врачи акушеры-гинекологи в общем потоке пациентов.

В организации женских смотровых кабинетов края существует еще одна проблема — цитологический скрининг рака шейки матки. Мазки с шейки матки и цервикального канала в женском смотровом кабинете должны браться у 100% женщин вне зависимости от возраста или наличия видимой патологии. Однако этот принцип соблюдается далеко не во всех административных территориях Кубани. В ряде районов существует возрастной ценз на взятие мазков для скрининга рака шейки матки.

В 2006 г. закончили специальное лечение 78,5% больных раком шейки матки, из них 27,6% получили комбинированное или комплексное лечение, 22,0% — хирургическое, 6,6% — химиолучевое, 43,8% — только лучевое.

При этом, следует отметить значительное снижение показателей завершенности лечения за рассматриваемые годы (табл. 3). Если в 1997 г. процент завершенности специального лечения пациентов со злокачественными новообразованиями шейки матки составлял 87,5%, то в 2006 г. данный показатель уменьшился до 78,5%.

Таблица 3

Методы лечения больных раком шейки матки в Краснодарском крае в 1997-2006 гг.

Год

Количество больных, закончивших специальное лечение

Методы лечения

Только хирургическоеТолько лучевоеТолько лекарственноеКомбинированное или комплексное (кроме химихимиолучевого)

Химиолучевое

абс.На 100 впервые взятых на учет% больных

1997

435

87,5

13,5

68,3

0,0

18,2

0,0

1998

516

88,4

13,8

67,5

0,0

18,7

0,0

1999

508

84,1

13,6

66,3

0,0

20,1

0,0

2000

490

90,2

13,5

55,1

0,0

28,6

2,8

2001

432

84,7

15,7

55,8

0,0

23,8

4,9

2002

357

82,3

22,1

50,4

0,0

23,2

4,2

2003

418

85,1

21,5

42,6

0,0

28,2

7,7

2004

420

82,0

11,4

51,7

0,0

31,4

5,5

2005

403

79,6

14,9

51,1

0,0

24,8

9,2

2006

395

78,5

22,0

43,8

0,0

27,6

6,6

В 2006 г. в Краснодарском крае 1,7% всех выявленных больных раком шейки матки и 2,9% подлежащих специальному лечению больных отказались от лечения. В это число вошло 13,2% больных с опухолевым процессом I-II стадии.

В общей структуре контингентов больных, состоящих на учете в ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» ДЗ КК в 2006 г. на долю больных со злокачественными опухолями шейки матки приходится 6,1%.

С 1997 по 2006 гг. численность контингентов по раку шейки матки снизилась с 7698 до 7312, то есть в 1,1 раза. Это значит, что около 0,3% женщин края страдают злокачественными новообразованиями шейки матки. Снижение показателя распространенности в расчете на 100 тыс. женского населения составило за 10 лет — 13,1% (307,9 — в 1997 г., 267,6 — в 2006 г.). Уменьшение численности контингентов больных связано не только с некоторым снижением заболеваемости, но в большей степени с ростом показателя запущенности. С 1997 по 2006 гг. снизился и индекс накопления контингентов (отношение числа всех больных, состоящих на учете, к больным с впервые в жизни установленным диагнозом рака) при раке шейки матки с 15,5 до 14,5. Такая тенденция является неблагоприятным фактором в отношении состояния онкологической помощи больным раком шейки матки.

Состояние диагностики, лечения больных раком шейки матки и качества их жизни нашли свое отражение в таком показателе, как удельный вес больных, состоящих на учете 5 лет и более (на конец 2006 г.). В целом по краю этот показатель составил 61,4%.

На основе базы данных Краевого ракового регистра мы оценили 6-летнюю наблюдаемую и относительную выживаемость больных, взятых на учет в 2001 г. Общее число наблюдений больных злокачественными новообразованиями шейки матки, заболевших за период 2001-2006 гг., составило 3124 случаев заболеваний.

Оценка основного показателя эффективности онкологической помощи больным раком шейки матки на популяционном уровне одно-, двух-, трех-, четырех-, пяти-, шестилетней выживаемости проведена также с учетом степени распространенности опухолевого процесса, метода лечения и типа лечебного учреждения.

Так, при анализе показателей выживаемости больных раком шейки матки по стадиям опухолевого процесса, шестилетняя наблюдаемая выживаемость в 2006 г. составила при I стадии 90,8%, при II стадии — уже всего 66,3%, при III — 48,5%, а при IV — всего 21,0%. Однолетняя выживаемость выросла с 80,7% в 2001 г. до 82,3% в 2006 г., что говорит об улучшении качества проводимого специального лечения данной категории больных. Также необходимо отметить, что показатель однолетней выживаемости больных с I-II стадией заболевания улучшился на 1,7%.

Обращает на себя внимание высокая частота шестилетних излечений у больных в I стадии заболевания, улучшение результатов лечения во II стадии, все еще неудовлетворительное положение при III стадии. Так, при I а стадии заболевания при использовании хирургического метода лечения шестилетняя наблюдаемая выживаемость составила для жительниц края 92,6%, при I b стадии опухолевого процесса в результате проведения хирургического и комбинированного методов лечения показатель шестилетней выживаемости находится на уровне 88,2%. Лечение больных во II а стадии позволяет достичь шестилетней выживаемости в 70,5% случаев. При II b стадии снижается данный показатель до 62,5%. В результате использования сочетанной лучевой терапии при III стадии злокачественных новообразований шейки матки показатель шестилетней выживаемости находится на уровне 48,5%. Запущенность опухолевого процесса при раке шейки матки приводит к снижению данного показателя до 21,0%.

Проведенный анализ выживаемости онкогинекологических больных показал, что достигнутые на сегодняшний день достаточно высокие показатели выживаемости больных распространенным раком шейки матки все же нельзя признать удовлетворительными. Это диктует необходимость проведения разноплановых исследований, имеющих цель увеличить продолжительность жизни этой категории больных.

Таким образом, анализируя динамику показателей оказания специализированной онкологической помощи больным раком шейки матки, мы пришли к выводу, что:

1. Основными мероприятиями, которые могут способствовать улучшению онкологической помощи больным раком шейки матки, на наш взгляд, должны быть: правильная и качественная работа смотровых кабинетов, открытие их во всех без исключения амбулаторно-поликлинических учреждениях, обязательное взятие мазков для цитологического исследования при всех видах медицинских осмотров, более совершенная система повышения квалификации врачей первичного звена по онкологии; проведение для врачей общей лечебной сети тематических семинаров по ранней диагностике и лечению рака женских половых органов; обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных опухолей шейки матки.

2. Новые возможности специальных методов лечения дадут результаты только в условиях совершенствования организационных форм медицинского обслуживания и, прежде всего, диспансерного метода, показавшего свою эффективность в прошлом. Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений и в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи.

3. В условиях общего экономического кризиса в стране, одним из перспективных направлений увеличения продолжительности жизни населения и снижения смертности от злокачественных опухолей является не столько внедрение дорогостоящих высоких технологий лечения, сколько совершенствование организационных форм профилактики рака.

М.Г. Леонов, Л.Г. Тесленко, А.П. Левченко, М.П. Романова, О.С. Сакулцан

Новосибирский онкологический диспансер № 3

Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер

Леонов Михаил Генрихович — кандидат медицинских наук, главный врач Новосибирского онкологического диспансера № 3 Департамента здравоохранения Краснодарского края