Состояние почечных цитомембран у больных сахарным диабетом во время беременности


В последние годы во всех промышленно развитых странах происходит рост заболеваемости сахарным диабетом (СД). К 2010 году в мире будет более 230 млн. больных, страдающих этим заболеванием. В Российской Федерации на апрель 2000 года, по данным регистрации уже насчитывалось 2 млн. 76 тысяч больных, из них 285 тысяч — с СД I типа (М. И. Балаболкин и соавт. 2002г). Учитывая данные статистики о частоте среди них женщин репродуктивного возраста, можно предположить, что у полумиллиона женщин России беременность будет протекать на фоне СД. Также, в связи с улучшением качества оказания помощи больным диабетом, количество беременностей на фоне диабета увеличивается.

Общеизвестно, что у 80% беременных СД женщин беременность сопровождается акушерскими и диабетическими осложнениями.

Крайне неблагоприятное влияние СД на здоровье беременных и их потомства нередко приводит к инвалидизации матерей, а также к значительной частоте пороков развития, высокой перинатальной заболеваемости и смертности их потомства.

Среди причин смертности и ранней инвалидизации больных сахарным диабетом 1 типа на первом месте находится диабетическая нефропатия. Однако контролируемые исследования, подтверждающие влияние перенесенной беременности на прогрессирование диабетической нефропатии, не проводились.

В норме клиренс креатинина возрастает во время беременности вследствие повышенного уровня обменных процессов. Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у беременных уже на самых ранних сроках составляют 120-150 мл/мин, поэтому нормальный уровень креатинина сыворотки крови (КР) оказывается более низким, чем до беременности (<0,8 мг/дл). Соответственно, показатели, считающиеся нормальными для небеременных (1,0-1,2 мг/дл), могут во время беременности свидетельствовать о нарушении функции почек, что требует более тщательного обследования. Поскольку увеличение СКФ не сопровождается усилением канальцевой реабсорбции, может развиваться физиологическая протеинурия (до 0,3 г/сут), глюкозурия без изменений концентрации глюкозы в крови, аминоацидурия, бикарбонатурия с появлением стойкой щелочной реакции мочи. Последняя может способствовать развитию мочевой инфекции.


Наконец, под влиянием прогестерона происходит дилатация чашечно-лоханочной системы, которая также развивается уже в начале беременности. Начиная со второй половины дополнительным фактором, уже не гормональным, а механическим, становится сдавление мочеточников увеличенной маткой. Это может приводить к появлению болей, развитию бессимптомной бактериурии или пиелонефрита, ухудшению функции почек, и иногда требует установки мочеточниковых стентов [9].

По данным литературы, снижение клиренса эндогенного креатинина у беременных с СД 1 типа может быть следствием ежегодного, не связанного с беременностью прогрессирования диабетической нефропатии (падение клиренса на 10 мл/мин/год), обусловленного отсутствием медикаментозного контроля гликемии, или прогрессирования имевшей место ранее артериальной гипертензии. Обычно во время беременности у женщин с диабетической нефропатией возрастает протеинурия. Хотя, в принципе, это может быть связано с неотвратимым прогрессированием диабетической нефропатии или гломерулярным эндотелиозом вследствие преэкламсии, основной причиной увеличения протеинурии является физиологическая гиперфильтрация и сниженная реабсорбция в проксимальных канальцах во время беременности. Cнижение почечной функции во время беременности при диабетической нефропатии более выражено, чем при недиабетическом поражении гломерулярного аппарата, особенно в случаях, когда беременность осложняется прогрессированием АГ или инфекцией мочевых путей [1].

По другим данным (по P. August и M.D. Lindheimer), беременность не оказывает влияния на течение почечного процесса. Безусловно, у беременных с СД частота развития бессимптомной бактериурии и пиелонефрита повышена, но за этим исключением осложнения беременности достаточно редки, даже несмотря на более высокую, по сравнению с беременными без СД, частоту развития преэклампсии.

В многоцентровом проспективном исследовании DCCT было доказано, что беременность у женщин с СД 1 типа транзиторно повышает риск прогрессирования микроангиопатии. Отдаленные результаты наблюдения за этими женщинами не свидетельствовали о прогрессировании ретинопатии и альбуминурии по окончании беременности, наступившей на фоне компенсации СД [10].


Помимо метаболических изменений, в настоящее время не вызывает сомнений роль мембранных нарушений в патогенезе СД и его сосудистых осложнений [2,6,8]. Однако все исследования посвящены изучению состояния мембран клеток крови. Отсутствие работ, свидетельствующих о вовлечении в процесс и почечных мембран, а значит и об универсальности имеющихся мембранных нарушений, а также возможной роли этих нарушений в развитии и прогрессировании ДН определило предмет следующего исследования.

Появление в моче фосфолипидов (ФЛ) свидетельствует о нестабильности цитомембран, а выявление свободного этаноламина — конечного продукта распада фосфатидилэтаноламина, локализующегося на внутренней поверхности мембраны, — признак мембранолиза [5,8]. Было показано повышение экскреции общих фосфолипидов с мочой у больных сахарным диабетом 1 типа независимо от длительности диабета и состояния функции почек при декомпенсации метаболических процессов. Так же, как и уровень экскреции этаноламина с мочой, при нормализации уровня гликированного гемоглобина снижение уровня экскреции фосфолипидов с мочой происходит только у больных с нормоальбуминурией при длительности диабета менее 5 лет [3].

На базе РКБ было проведено изучение зависимости экскреции этаноламина с суточной мочой у больных с СД 1 типа от срока беременности и стадии диабетической нефропатии. Было обследовано 141 больная СД 1 типа, из которых: 35 беременных женщин в возрасте от 19 до 38 лет (в среднем 27,47±0,65) и длительностью СД от 1 месяца до 20 лет (в среднем 7,97±0,98); 25 женщин в послеродовом периоде (не более 1,5 лет после родов) в возрасте от 18 до 37 лет (в среднем 26,21±0,9) и длительностью СД от 4 месяцев до 22 лет (в среднем 7,97±0,98); 43 женщины с СД 1 типа и отсутствием беременностей за последние 5 лет в возрасте от 17 до 40 лет (в среднем 26,79±1,01) и длительностью СД от 1 месяца до 20 лет (в среднем 10,4±0,93), которые составили контрольную группу 1 (КГ №1). Оценка стабильности цитомембран проводилась по концентрации этаноламина в суточной моче и в крови. В контрольную группу 2 (КГ №2) вошли 10 здоровых людей, среднее значение этаноламина в суточной моче составило 44,85±6,19 мг/сут., этаноламина крови — 34,22±1,6 мг%. Стадия диабетической нефропатии определялась по уровню альбумина в моче. Нормоальбуминурия выявлена у 18 беременных, 10 женщин в послеродовом периоде и 11 женщин из КГ №1; микроальбуминурия выявлена у 25 беременных, у 17 — в послеродовом периоде и у 19 в КГ №1; макроальбуминурия выявлена у 19 беременных, у 9 — в послеродовом периоде и у 13 в КГ №1. Беременные женщины были разделены по триместрам: в 1 триместре было обследовано 12 женщин, во 2 триместре — 30 женщин, в 3 триместре — 20 женщин [5].

В результате проведенных исследований выявлено повышение экскреции этаноламина в суточной моче у беременных, у женщин в послеродовом периоде и вне беременности по сравнению со здоровыми лицами (р<0,01 во всех группах). При исследовании содержания этаноламина в суточной моче в зависимости от триместра беременности выявлено, что во 2 и 3 триместрах среднее значение этаноламина в моче выше, чем у небеременных и в послеродовом периоде; в 1 триместре таких различий не обнаруживается. Анализ результатов показал, что беременные с нормоальбуминурией и микроальбуминурией имеют среднее значение этаноламина более высокое, чем женщины послеродового периода и небеременные пациентки с СД 1 типа. У беременных с диабетической нефропатией на стадии протеинурии среднее значение суточной этаноламинурии не отличается от значений у небеременных женщин женщин в послеродовом периоде, но оно более низкое, чем у беременных с нормо- и микроальбуминурией, что, возможно, связано с уменьшением процессов мембранолиза в силу высокого уровня склероза в почечной ткани, либо с особенностями мембранолитических процессов при запредельном повреждении нефронов и включения компенсаторных механизмов в метаболизме продуктов деградации мембранных структур [3]. Средние значения этаноламина в моче у женщин в послеродовом периоде и небеременных женщин не отличались между собой во всех сравниваемых группах. Среднее значение этаноламина в крови во всех исследуемых группах было ниже по сравнению со здоровыми лицами (КГ№2), что отражает истощение резервных возможностей в восстановлении пострадавших от мембранолиза цитомембран. На основании данного исследования делается вывод о более активной дестабилизации почечных мембран у больных СД 1 типа во время беременности.

Итак, беременные с СД являются отдельной категорией больных, требующей тщательного гликемического контроля и постоянного наблюдения за функциональным состоянием почек. Актуальность, значимость, а также отсутствие исследований о влиянии перенесенной беременности на скорость прогрессирования диабетической нефропатии требует продолжения изучения данной проблемы.

Ф.В. Валеева, З.Р. Алиметова.

«Казанский государственный медицинский университет «, кафедра госпитальной терапии,

Республиканская клиническая больница МЗ РТ.

Литература:

1. Арбатская Н.Ю. Сахарный диабет 1 типа и беременность. Фарматека, 2002, №5 (57)

2. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. — М., Медицина. — 1994. — 384 С.

3. Валеева Ф.В.Роль канальцевых нарушений в патогенезе диабетической нефропатии: автореф.дисс.докт.мед.наук / Ф.В. Валеева. — Казань, 2007.- 272 С.

4. Вельтищев Ю.Е. Клеточные мембраны и патология детского возраста. // Проблемы мембранной патологии. Сб. научных трудов. М.: Медицина, 1984. С. 5-9.

5. Габдулганиева Г.И. Экскреция этаноламина с мочой у больных с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от срока беременности и выраженности нефропатии / Г.И. Габдулганиева, И.Г. Салихов, Ф.В. Валеева [и др.] // 50 лет РКБ: сб. ст — Казань, 199 . — С.176-178.

6. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. — М., 1989. — 288 С.

7. Жмуров В.А., Казеко Н.И. Экскреция с мочой эмульгированных липидов при мочекаменной болезни. // Лаб. дело. — 1989. — №10. — С. 32-34.

8. Нелаева А.А. Клинико-метаболические особенности мембранных нарушений элементов крови у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. // Автореф. дисс.докт. мед. наук. — Тюмень. — 1997. — 40 С.

9. Течение хронических заболеваний почек при беременности [Электронный ресурс]. — Режим доступа http://rusmg.ru/php/content.php?id=9466&pr=print, свободный.

10.  DCCT Research Group. Effects of pregnancy on microvascular complications in the Diabetic Control and Complications Trial. Diabet Care 2000; 23: 1084-100.