Состояние специфического (антистафилококкового) иммунитета у новорожденных


Приведены данные по исследованию зависимости антистафилоккового иммунитета у новорожденных от гестационного возраста, массы тела, а также течения беременности у матерей. Установлены особенности формирования специфического иммунитета у новорожденных к золотистому и эпидермальному стафилококкам.

Condition of specific (antistaphylococcal) immunity at newborns

Data on research of dependence antistaphylococcal immunity at newborns from gestational age are cited, weights of body and also current of pregnancy at mothers. Features of formation of specific immunity at newborns to light golden and epidermal staphylococcus.

Иммунная система плода и новорожденного развивается постепенно и гетерохронно по отношению к его отдельным звеньям, характеризуется критическими периодами, когда имеет место включение соответствующих генов и осуществляется перестройка органов и систем иммунитета [1, 2, 3]. Профиль иммунных реакций во время родов можно считать последней представительной пробой иммунитета плода, но в то же самое время первым исходным маркером иммунитета новорожденного. Большинство сравнительных работ по изучению развития иммунитета в постнатальный период считают в качестве отправной точки иммунологических реакций исследование пуповинной крови. Этот базисный уровень иммунных реакций во многом предопределяет иммунологическую защищенность, с которой новорожденный вступает в жизнь [4]. Известно, что новорожденные склонны давать иммунный ответ преимущественно Th2-типа, при котором снижена продукция γ-интерферона, интерлейкина 2 и иммуноглобулина G [5].

Таким образом, гуморальный иммунитет новорожденных ущемлен и находится в прямой зависимости от материнского иммунитета, приобретенный от матери пассивный иммунитет приводится в действие прежде всего при защите от бактериальных агентов и токсинов. Показано, что уровни стафилококкового антитоксина в пуповинной крови соответствуют в большинстве случаев их концентрации в материнской крови, однако агглютинирующие антитела против капсулярных антигенов различных штаммов стафилококка определяются в пуповинной сыворотке нерегулярно и в титрах более низких, чем в сыворотке матери [4, 6].


Имеются исследования, в которых высказываются также опасения в отношении долгосрочных последствий перинатальных нарушений иммунитета, в том числе у недоношенных и детей с низкой массой тела при рождении. Последние могут играть ключевую роль в формировании группы часто болеющих детей (ЧБД), страдающих ежегодно рецидивирующими инфекциями, особенно после начала посещения ими детских дошкольных учреждений [4, 7].

Общеизвестна антагонистическая роль стафилококков в процессах контаминации и уровня функционирования сапрофитной микрофлоры. Как известно, к наиболее распространенным штаммам стафилококков, обусловливающих развитие гнойно-септических заболеваний и состояние дисбиоценоза у новорожденных, относятся St. aureus, St. epidermidis. Последние могут длительно персистировать в организме ребенка и принимать активное участие в патогенетических механизмах формирования группы ЧБД, хотя эпидермальный стафилококк традиционно рассматривается как сапрофитная микрофлора.

Опыт многолетнего мониторирования (на базе акушерской и детской клиник РКБ №3 МЗ РТ) исходной бактериальной микрофлоры у новорожденных в первые часы жизни, выделяемой из смывов наружного слухового прохода, а также из пуповинной культи, выявил преобладание St. aureus, St. еpidermidis в спектре бактериальной микрофлоры. Все вышеизложенное определяет актуальность изучения состояния специфического иммунитета к стафилококку у новорожденных детей и его зависимость от гестационного возраста (ГВ) и факторов риска в раннем онтогенезе.

Материал и методы.


Под наблюдением находилось 128 пар (мать — новорожденный). Согласно задачам исследования, выделены следующие группы детей. 1 группа — новорожденные 32-34 недели гестации и их матери, 2 группа — новорожденные 35-37 недель гестации и их матери, 3 группа — доношенные дети 38-42 недели гестации с задержкой внутриутробного развития (ЗВУРП) и их матери, 4 группа — здоровые доношенные новорожденные и их матери (контрольная). Характер формирования специфического гуморального иммунитета у новорожденных и особенности взаимодействия с аналогичными параметрами у рожениц исследовался с помощью определения сывороточных антител в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА).

Результаты и обсуждение.

Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Влияние гестационного возраста на формирование специфического противостафилококкового иммунитета новорожденных (титр антител)

Показатели

Гестационный возраст (недели)

Контрольная

группа

32-34

35-37

38-42

мать

ребенок

мать

ребенок

мать

ребенок

мать

ребенок

Стафилококк эпидермаль-ный

1:17

(13-21)*

n=5

1:16

(8-33)*

n=5

1:54

(30-93)

n=9

1:30

(16-54)

n=9

1:54

(47-62)

n=83

1:52

(44-62)

n=86

1:30

(25-41)

n=17

1:54

(42-69)

n=18

Стафилококк золотистый

1:31

(23-44)*

n=5

1:5

(3-9)*

n=5

1:86

(53-104)

n=9

1:14

(6-28)*

n=9

1:36

(31-40)

n=83

1:34

(28-40)

n=83

1:68

(49-99)

n=17

1:53

(30-97)

n=18

Примечание: *- разница показателей достоверна между группой наблюдения и контрольной группой (р<0,05)

Как видно из таблицы, процесс формирования специфического антистафилококкового иммунитета у новорожденных различного ГВ имел свои особенности. Характерно, что у детей с ГВ при рождении 32-34 недели отмечалось достоверное снижение титра антител к эпидермальному стафилококку — 1:16 (8-33) вследствие низкого уровня антител у роженицы — 1:17 (13-21) по сравнению с показателями контрольной группы: 1:54 (42-69) — у ребенка и 1:30 (25-39) у матери. В остальных группах показатели титров антител у новорожденных и их матерей не выходили за пределы доверительного интервала.

Особенностью формирования специфического иммунитета к золотистому стафилококку у недоношенных детей являлось достоверное снижение титра от умеренного — 1:14 (6-28) в группе с ГВ 35-37 недель до критического — 1:5 (3-9) у новорожденных с ГВ 32-34 недель по сравнению с контрольной группой — 1:57 (29-93). Другой отличительной особенностью формирования специфического иммунитета к золотистому стафилококку были достоверные различия между предельно низкими уровнями титра антител 1:5 (3-9) и 1:14 (6-28) в пуповинной крови недоношенных детей и относительно высокими титрами в венозной крови их матерей 1:31 (23-44) и 1:86 (53-104) соответственно. Установленные особенности накопления специфических антител при невынашивании беременности могут являться косвенным подтверждением значимых функциональных изменений в плаценте, которые в свою очередь приводят к нарушению транзита антител.

В связи с этим приобретает особую актуальность исследование особенностей формирования специфического иммунитета в зависимости от факторов патологии беременности, предопределяющих изменения в плаценте: токсикоз первой половины беременности, гестоз беременных, воспалительные заболевания (ВЗ) беременных, ОРЗ второй половины беременности. Характеристика специфического антистафилоккокового иммунитета при патологии беременности представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Влияние патологии беременных на формирование специфического противостафилококкового иммунитета новорожденных (титр антител)

Показатели

Токсикоз первой

половины берем-ти

Гестоз

беременных

Воспалительные заболевания

беременных

ОРЗ второй

половины

беременности

Контрольная

группа

матьреб.матьреб.матьреб.матьреб.матьреб.
Стафилококкэпидермаль-ный

1:30

n=35

1:34

n=35

1:33

n=28

1:26 *

n=23

1:40

n=22

1:27 *

n=24

1:28

n=18

1:27*

n=18

1:30

n=17

1:54

n=18

Стафилококкзолотистый

1:58

n=35

1:30

n=35

1:47

n=28

1:11*

n=29

1:48

n=22

1:27

n=24

1:55

n=18

1:17*

n=18

1:68

n=17

1:53

n=18

Примечание: *-разница показателей достоверна между группой наблюдения и контрольной группой, р<0,05; n -объем выборки.

Как видно из таблицы, при ряде патологических состояний во время беременности происходят существенные изменения в механизме формирования специфического иммунитета у новорожденных. Отличительной особенностью нарушения функциональной характеристики плаценты является потеря способности к селективному транспорту специфических антител при таких патологических состояниях, как гестоз, воспалительные заболевания беременных, ОРЗ второй половины беременности, ЗВУР плода. В частности, при наличии гестоза у беременной регистрировалось достоверное снижение титра антител в сыворотке крови новорожденных как к эпидермальному стафилококку — 1:26 (17-32), по сравнению с показателем в контрольной группе — 1:54 (42-69), так и к золотистому стафилококку — 1:11 (7-15) и 1:53 (30-95) в контроле. Достоверное снижение антител к золотистому стафилококку в сыворотке пуповинной крови определялось также и при клинико-лабораторных проявлениях внутриутробной гипотрофии 1:14 (7-30). Причиной уменьшения данного показателя у новорожденного являлось достоверное снижение в материнской крови титра антител к золотистому стафилококку — 1:16 (9-29) по отношению к показателю в контрольной группе — 1:68 (49-99). При воспалительных заболеваниях у женщин во время беременности также имело место достоверное снижение титра антител к эпидермальному стафилококку — 1:27 (20-35) и 1:54 (42-69) в контроле. Анализ содержания специфических антител к эпидермальному и золотистому стафилококку свидетельствует и о негативном влиянии острых респираторных заболеваний (ОРЗ) во время беременности на способность плацентарной системы к транспорту специфических антибактериальных антител. Титры антител в сыворотке пуповинной крови к эпидермальному стафилококку достоверно в два раза 1:27 (19-39), а к золотистому — в три раза 1:17 (11-29) ниже показателей у детей контрольной группы 1:54 (42-69) и 1:53 (30-97).

Установленную нами особенность специфического иммунитета к эпидермальному и золотистому стафилококку можно также рассматривать в качестве возможного патогенетического звена развития гнойно-септических заболеваний новорожденных (ГСЗ), а ОРЗ во время беременности должны расцениваться как очень высокий фактор риска ГСЗ у новорожденных детей.

Полученные данные по исходному специфическому антистафилокковому гуморальному иммунитету у новорожденных различного ГВ позволяют не только оценить характер их иммунной адаптации, но и определить показания к иммунозаместительной терапии. Выявленные особенности специфического иммунитета как к золотистому, так и эпидермальному стафилококку еще раз подтверждают предположения об отнесении данной когорты новорожденных к группе высокого риска ГВЗ и сепсиса [8] , а высевы стафилококка как значимую антигенную нагрузку и первое звено патогенетической цепи ГВЗ и сепсиса. [6, 9]. Недоношенных и маловесных новорожденных можно рассматривать также как потенциальную популяцию детей с персистирующей стафилококковой инфекцией [7,10]. Особо следует подчеркнуть, что у недоношенных детей даже эпидермальный стафилококк, рассматривавшийся ранее как сапрофитная микрофлора, в настоящее время является серьезным патогеном. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности профилактического антибактериального лечения данной группы детей, поскольку назначение терапии при высеве стафилоккоков, а особенно эпидермального — всегда является очень ответственным решением для врача.. Как и многие годы назад, профилактическая антибиотикотерапия у недоношенных и маловесных детей, находящихся в ОПН и особенно в отделениях реанимации новорожденных, имеет место и сегодня, причем речь идет о применении системных антибиотиков.

Не следует, однако, игнорировать тот факт, что при этом резко возрастает риск дисбактериоза и антибиотико-ассоциированной диареи. Не случайно в последние годы имеется точка зрения о том, что сочетание антибиотикотерапии с назначением иммунных препаратов, включая иммуноглобулины, является в этом отношении более предпочтительным [11, 12, 5] .

Полученные нами данные о состоянии специфического антистафилококкового иммунитета у недоношенных и маловесных детей еще раз подтверждают, что превентивное назначение антибиотиков и иммуноглобулинов показано этим новорожденным при доказанном стафилококковым инфицировании, поскольку в этом случае оно является заместительной и протективной терапией. Кроме того, комплексное использование иммуноглобулинов может также предотвратить вышеперечисленные осложнения антибиотикотерапии, а также длительное, персистирование St. aureus St. Epidermidis у данной группы детей. Особенно это касается новорожденных с отягощенным инфекционным анамнезом матерей.

В.В. Софронов, Э.М. Шакирова

Казанский государственный медицинский университет

Казанская государственная медицинская академия

Софронов Валерий Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Литература:

1. .Батвиньева В.В., Батвиньев О.К., Шамеев Ф.М., Турсунов М.М. Состояние иммунной системы и неспецифических факторов защиты в онтогенезе у детей с острыми распираторными заболеваниями. Педиатрия 1988; 5: 42-46.

2. Вельтищев Ю.Е. Онтогенез иммунной системы и факторы влияющие на иммунологическую реактивность организма. Вопр.охр.мат. и детства 1989; 10: 3-12.

3. Sick H. Gedanken uber dia Entwicklung der Immunitat des Kindes und ihre Beeinflussung durch umwett und Medizin. Padiatrie-Padol.1988; 23: 8: 87-91.

4. Иво Милер Иммунитет человеческого плода и новорожденного. Прага.:Авиценум, 1983. 210 с.

5. Неонатология: национальное руководство. Под ред. академика РАМН Володина Н.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 749 с.

6. Яцык Г.В., Хан Т.Б. Сенцова Характеристика гуморального иммунитета у здоровых новорожденных детей. Педиатрия 1996; 1: 6-7.

7. Келина Т.И Роль факторов предрасположения, иммунных и нейроэндокринных реакций в обосновании дифференцированной тактики оздоровления часто и длительно болеющих детей: автореф. дис. … докт.мед.наук. М., 1993. 21 с.

8. Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных. Санкт-Петербург: Сотис, 1993. С. 14-23.

9. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., Башмакова М.А., Техова И.Г. Факторы риска гнойно-септических инфекций у новорожденных.Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии 1990; 6: 36-39.

10. Espersen F., Frimodt-Moller N., Rosdahl V.T., Jessen O. Staphylococcus aureus bacteraemia in children below the age of one year. Acto Paediatr Scaud. 1989; 78: 1: 56-61.

11. Таточенко В.К. Антибиотико — и химиотерапия инфекций у детей. М., 2009. 253 с.

12. Balter E.R. Zell, K.L. O’Brien et al. Impact of Intrapartum Antibiotics on the Care and Evaluation of the Neonate. The Pediatric Infectious Disease Journal 2003; 22: 853-857.