Состояние вегетативной нервной системы у подростков с хроническим гастродуоденитом и дефицитом массы тела


В статье представлены результаты исследования состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у подростков с хроническим гастродуоденитом. Показано, что дефицит массы тела у подростков с хроническим гастродуоденитом оказывает значительное влияние на состояние ВНС. По мере нарастания нутритивной недостаточности отмечается напряжение компенсаторных механизмов: усиление функционирования парасимпатического звена ВНС и центрального контура регуляции ритма сердца, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Наибольший дисбаланс в деятельности ВНС выявлен у подростков со II и III ст. дефицита массы тела.

State of the vegetative nervous system in adolescents with chronic gastroduodenitis and underweight

The article presents the results study of state of the vegetative nervous system (VNS) in adolescents with chronic gastroduodenitis. It is shown that underweight adolescents with chronic gastroduodenitis has a significant impact on the VNS. With increasing malnutrition observed strain of compensatory mechanisms: strengthening the functioning of the parasympathetic VNS managers and central regulation of cardiac rhythm, lack of vegetative maintenance activities. The greatest imbalance in the activities of VNS was found in adolescents with II and III stages underweight.

Нарушение вегетативного статуса подростков является фактором, предопределяющим как возможность развития, так и тяжесть многих заболеваний органов пищеварения. Вегетативная нервная система (ВНС) оказывает на органы троякое действие: пусковое, корригирующее и адаптационно-трофическое. В настоящее время многие исследователи признают, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы лежит в основе патогенетического фактора желудочно-кишечной патологии. Дополнительными факторами, провоцирующими психоэмоциональное напряжение с развитием дезадаптации ВНС у подростков, являются ускоренный темп жизни, социальные причины, высокие школьная и информационная нагрузки, нерегулярное питание, низкая физическая активность и пр. Значительное влияние на вегетативную нервную систему могут оказывать нарушения физического развития подростков, в т.ч. и дефицит массы тела.

Под нашим наблюдением находилось 60 детей подросткового возраста (от 14 до 17 лет) с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела. Среди них 25 подростков было без дефицита массы тела (ДМТ), 35 — с ДМТ (с ДМТ I ст. — 10 подростков, II ст. — 14, III ст. — 11). В качестве контроля полученные результаты сравнивались с показателями здоровых подростков, представленных Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. [1].

Подростки наблюдались в периоде обострения хронического гастродуоденита. Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по показателям исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) и вегетативной реактивности. Оценка ИВТ проводилась с помощью таблицы признаков, разработанной А.М. Вейном и сотрудниками, адаптированной для детского возраста [1-3]. Для более точного определения исходного вегетативного тонуса использовалась кардиоинтервалография (КИГ). Вегетативная реактивность оценивалась по показателю ИН2/ИН1 при клиноортостатической пробе (КОП). Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивали по КОП с определением ЧСС, САД, ДАД в горизонтальном положении и стоя в течение 10 минут. Полученные результаты сравнивались с данными контрольной группы — здоровые подростки (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б.) [1].


При анализе количества вегетативных признаков на основании таблицы А.М. Вейна, адаптированной для детского возраста, у подростков с ХГД независимо от состояния питания выявлено увеличение частоты как симпатикотонических, так и парасимпатикотонических признаков. При ХГД с ДМТ в 1,56 раза чаще преобладали парасимпатикотонические (12,02±0,78 против 7,65±0,65 при ХГД без ДМТ при норме не > 6, p<0,001) и в 1,9 раза — симпатикотонические признаки (5,25±0,56 против 2,78±0,54 при ХГД без ДМТ при норме не > 2, р<0,01).

С помощью этих таблиц [1-3] выявлены три типа ИВТ у детей с ХГД: смешанный (амфотонический), симпатикотонический и парасимпатикотонический (ваготонический). У подростков с ХГД без ДМТ значительно чаще выявлялся смешанный ИВТ (у 87,8%) и в 7,2 раза реже парасимпатикотонический ИВТ (у 12,2%); случаев симпатикотонического ИВТ не было зарегистрировано ни у одного подростка с ХГД без ДМТ. У подростков с ДМТ обращает внимание нарастание частоты парасимпатикотонического (у 54,2% против 12,2% подростков с ХГД без ДМТ) и симпатикотонического ИВТ (у 3,3% против 0%) с уменьшением распространенности смешанного варианта ИВТ (у 42,5% против 87,8%). Смешанный и парасимпатикотонический ИВТ у подростков с ДМТ регистрировались практически одинаково часто (у 42,5% и 54,2%).

В зависимости от степени выраженности ДМТ у подростков с ХГД отмечены определенные закономерности. По мере уменьшения массы тела и нарастания ДМТ частота смешанного типа ИВТ у подростков с ХГД уменьшалась (у 87,8% без ДМТ; у 58,5% с ДМТ I ст.; у 29,6% с ДМТ II ст.; у 31,3% с ДМТ III ст.), т.е. смешанный ИВТ выявлен в 1,4 раза реже у подростков с ДМТ I ст., чем у подростков без ДМТ, в 2,9 раза — при ДМТ II ст. и в 2,8 раза — при ДМТ III ст. (р<0,001). Напротив, парасимпатикотонический тип ИВТ превалировал среди подростков с ДМТ, и его распространенность увеличивалась по мере нарастания ДМТ. Данный тип ИВТ в группе подростков с ХГД и ДМТ II ст. регистрировался у 64,7% (р<0,001), при ДМТ III ст. — у 62,5% (р<0,001), а у подростков с ДМТ I ст. значительно реже — лишь у 12,2%. Симпатикотонический тип ИВТ был выявлен у 7 подростков с ДМТ II и III ст. При ДМТ I ст., так же как у подростков с ХГД без ДМТ, такого варианта ИВТ отмечено не было.

Определение исходного вегетативного тонуса с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) у подростков с ХГД и различной массой тела показало, что достоверные различия в показателях КИГ проявились по параметрам «мода» (Мо) и «индекс напряжения» (ИН) в клинопробе (табл. 1). У подростков с ХГД независимо от массы тела наблюдалось достоверное увеличение Мо на 108-122% от показателя здоровых подростков, что отражает усиление гуморальной регуляции, напряжение функционирования системы и подтверждает преобладании ваготонии у подростков с ХГД.


Несмотря на отсутствие отличий в значениях амплитуды моды в группах здоровых и подростков с ХГД, отмечено, что по мере нарастания ДМТ при ХГД этот параметр достоверно снижается (pбез ДМТ -ДМТ I ст.<0,001, pбез ДМТ — ДМТ II ст.<0,001, pбез ДМТ — ДМТ III ст.<0,01), что свидетельствует о постепенном истощении активности симпатического отдела ВНС. Подобная диссоциация показателей Мо и амплитуды моды у подростков с ХГД и ДМТ отразилась на ИН, информирующем о напряжении компенсаторных механизмов организма. У подростков с ДМТ в отличие от подростков без ДМТ выявлено значительное снижение ИН в 1,6-1,8 раза (p<0,05), что также свидетельствует о выраженной ваготонии.

Таким образом, показатели КИГ отражают динамику развития и периодичность включения механизмов регуляции синусового сердечного ритма. При ХГД по мере нарастания ДМТ при относительно высоком показателе Мо (0,8-0,9 с) отмечалось наибольшее напряжение компенсаторных механизмов: высокий уровень функционирования парасиматического звена ВНС (по показателю АМо) и центрального контура регуляции ритма сердца (по ИН). Такие механизмы регуляции сердца несовершенны и представляют собой опасность перенапряжения и срыва адаптации по мере нарастания ДМТ пи ХГД.

Вычисление отношения ИН в ортоположении (ИН-2) к ИН в покое (ИН-1) позволило оценить вегетативную реактивность подростков с ХГД (табл. 2). У подростков с ХГД, как в целом, так и с учетом дефицита массы тела, при переходе в вертикальное положение преобладала гиперсимпатикотоническая реактивность, что согласуется с данными литературы — у подростков с исходным парасимпатикотоническим вегетативным тонусом чаще обнаруживается такой вариант вегетативной реактивности [2]. В зависимости от степени ДМТ частота гиперсимпатикотонической ВР прогрессивно уменьшалась: без ДМТ — у 64%, с ДМТ I ст.- у 60%, II ст. — у 57,1%, III ст. — у 36,3% подростков. Соответственно, на фоне нарастания ДМТ при ХГД увеличивалась частота нормальной (симпатикотонической) (в 1,6 раза) и асимпатикотонической (в 2,2 раза) ВР (при сравнении показателей подростков без ДМТ и с ДМТ III ст.).

Достаточно высокая частота гиперсимпатикотонической ВР (больше — у подростков без ДМТ, меньше — при ХГД с ДМТ) свидетельствует об определенной неустойчивости вегетативной нервной деятельности и резком напряжении компенсаторных механизмов организма на фоне исходной ваготонии. По мере нарастания ДМТ организм подростков в ответ на раздражитель (ортостаз) для поддержания на относительно удовлетворительном уровне адаптационных возможностей организма «переходит» на щадящую, в данном случае симпатикотоническую или нормальную ВР. Обнаружение симпатикотонической ВР является маркером благоприятных тенденций в плане прогноза для данных больных. Увеличение асимпатикотонической ВР у подростков с ДМТ является отражением степени выраженности вегето-сосудистой дистонии у больных на фоне физического истощения и проявлялось цереброастенией в виде головных болей, снижением эмоциональной активности.

Проведение клиноортостатической пробы позволило оценить вегетативное обеспечение деятельности по параметрам ЧСС, САД и ДАД. Исходные значения ЧСС у подростков с ХГД не отличались между группами больных в зависимости от состояния питания. После проведения клиноортопробы показатель ЧСС имел, как и полагается после физической нагрузки или изменения положения тела, увеличение в сравнении с исходным. Динамика ЧСС при проведении КОП была в пределах нормативов. Случаев выраженной тахикардии отмечено не было ни у одного больного.

Увеличение показателя САД в ответ на ортопробу у подростков с ХГД без ДМТ и с ДМТ I ст. было адекватным (p<0,001). При прогрессировании дефицита массы тела по показателям динамики САД отмечено нарушение вегетативной регуляции и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Так, на ортопробу у подростков с ХГД и ДМТ III ст. не было достоверного повышения САД (p>0,05). У подростков с ХГД и ДМТ II ст. после перемены положения тела САД, напротив, снижалось (p<0,01). При анализе показателя ДАД при проведении КОП у подростков с ХГД независимо от питания отмечено увеличение показателя от 3,65% до 19,5% от исходного значения.

Анализ совокупности параметров (ЧСС, САД и ДАД) исходных и во время проведения клиноортостатической пробы позволил выделить несколько вариантов вегетативного обеспечения деятельности у подростков с ХГД и различной массой тела. Так, у 55,9% подростков с ХГД в целом регистрировался нормальный вариант клиноортопробы, причем в группе подростков без ДМТ подобный вариант был несколько чаще (у 64,1%), чем у подростков с ДМТ (у 50%).

Среди патологических вариантов КОП у каждого третьего пациента с ХГД встречался асимпатикотонический тип КОП (при ХГД без ДМТ — у 22,4%, при ХГД с ДМТ — у 35,5%) и у каждого десятого — симпатикоастенический вариант (при ХГД без ДМТ — у 7,7%, при ХГД с ДМТ — у 10,3%).

При асимпатикотоническом варианте КОП у пациентов с ХГД при ДМТ САД и ДАД в 1,6 раза чаще не изменялись или даже падали (ДМТ II ст.), что у некоторых подростков с ХГД и ДМТ проявлялось ортостатической гипотонией и синкопальными состояниями и свидетельствовало о недостаточной активности симпатической нервной системы в ответ на раздражитель.

Аналогично этому патологическому варианту КОП, проявляющемуся недостаточностью симпато-адреналовой системы, у подростков с ДМТ в 1,8 раза чаще регистрировался гипердиастолический вариант КОП. У них по КОП отмечался изолированный подъем ДАД при нормальном или уменьшающемся САД, в результате чего уменьшалось пульсовое АД и компенсаторно увеличивалась ЧСС. Согласно данным Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер [1], данный вариант КОП является наиболее дезадаптивным.

Симпатико-астенический вариант КОП (смешанный вариант КОП) в 1,3 раза чаще выявлялся у пациентов с ДМТ, который проявлялся резким повышением САД, ДАД и ЧСС сразу после перехода в вертикальное положение с последующим выраженным снижением этих показателей, что клинически сопровождалось головокружением, побледнением кожи и холодным потом.

Астеносимпатический вариант КОП, напротив, в 1,3 чаще регистрировался у подростков с ХГД без ДМТ и проявлялся выраженной сосудистой гипотонией и компенсаторной тахикардией на ортостаз с последующей нормализацией или незначительным повышением АД.

Таким образом, изучение состояния вегетативной нервной системы у подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела позволило установить различные нарушения. Дефицит массы тела у подростков можно расценивать как сильнейший раздражитель для ВНС. Полное представление о состоянии этой системы получено при оценке совокупности проведенных различных тестов.

У подростков без ДМТ выявленная высокая частота ИВТ по смешанному типу продемонстрировала попытку организма компенсировать деятельность ВНС в ответ на воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. У подростков с недостаточностью питания одинаково часто имелись нарушения ИВТ по смешанному и парасимпатическому типу, с преобладанием последнего. С учетом того, что превалирование парасимпатической регуляции приводит к нарушению секреторно-моторной функции желудка и дестабилизации трофических процессов, а одновременное повышение активности симпатической нервной системы стимулирует различные виды обмена (гликогенолиза, гликолиза, липолиза), сопровождаясь распадом гликогена и истощением жировой ткани, то становится очевидным, что дефицит массы тела при ХГД приводит к грубому дисбалансу вегетативного гомеостаза.

Наблюдаемое у подростков с ХГД и ДМТ усиление парасимпатической активности в сочетании с повышением активности симпатического влияния в покое после проведения нагрузочных проб расценивается как попытка организма стабилизировать вегетативный дисбаланс, что подтверждено увеличением частоты симпатикотонической или нормальной вегетативной реактивности у подростков с ДМТ. Однако совокупность показателей КОП показала, что при физическом истощении организма подростков с ХГД одновременное усиление активности парасимпатической и симпатической систем сопровождалось недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Ортостаз для подростков с ДМТ продемонстрировал недостаточное включение симпатико-адреналовой системы, прежде всего истощение симпатических влияний и отсутствие возможности к мобилизации ресурсов организма при стрессах. В результате у подростков с ХГД с ДМТ в основном имелось значительное нарушение процессов адаптации, что, безусловно, сказывалось на самочувствии, снижало работоспособность и требовало медикаментозной коррекции лечения. В перспективе для подростков с ХГД в сочетании с выраженным ДМТ и вегетативным дисбалансом показаны ограничения в профессиональном выборе и годности к службе в армии.

Таблица 1.

Показатели КИГ у подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела

Показатели КИГЗдоровые подростки14-15 лет^Без ДМТ(n=25)с ДМТ I ст.(n=10)с ДМТ II ст.(n=14)с ДМТ III ст.(n=11)p
0123
Мо, с (мода)0,74±0,020,8±0,01*0,9±0,02**0,8±0,01*0,9±0,01**p0-1<0,001p0-2>0,05

p0-3<0,001

p1-2<0,001

p1-3>0,05

p2-3<0,001

АМо, %(амплитуда моды)18,0±1,019,4±0,3316,5±0,3416,2±0,2717,8±0,31p0-1<0,001p0-2<0,001

p0-3<0,01

p1-2>0,05

p1-3<0,05

p2-3<0,05

ΔΧ, с

(вариационный размах)

0,38±0,040,3±0,020,3±0,030,3±0,020,3±0,03p0-1>0,05p0-2>0,05

p0-3>0,05

p1-2>0,05

p1-3>0,05

p2-3>0,05

ИН, усл. ед39±6,626±1,7521,5±3,33*21,6±2,82*24,3±3,11*p0-1>0,05p0-2>0,05

p0-3>0,05

p1-2>0,05

p1-3>0,05

p2-3>0,05

^ — возрастные нормативные значения параметров КИГ здоровых подростков (Белоконь Н.А. с соавт., 1987);

достоверность различий между здоровыми и группами подростков с ХГД * p<0,05, ** p<0,001

Таблица 2.

Оценка вегетативной реактивности подростков с ХГД по показателю отношения ИН в ортоположении (ИН 2) к ИН в покое (ИН 1) при КОП

Индексы напряжения

Без ДМТ (n=25)

ДМТ I ст.

(n=10)

ДМТ II ст.

(n=14)

ДМТ III ст.

(n=11)

p

0123
ИН 126±1,7521,5±3,3321,6±2,8224,3±3,11P0-1>0,05P0-2>0,05

P0-3>0,05

P1-2>0,05

P1-3>0,05

P2-3>0,05

ИН 2237,9±25,4251,2±26,1225,5±25,9197,18±22,1P0-1>0,05P0-2>0,05

P0-3>0,05

P1-2>0,05

P1-3>0,05

P2-3>0,05

ИН 2 / ИН 112,47±1,3211,43±1,6510,11±1,219,62±1,53P0-1>0,05P0-2>0,05

P0-3>0,05

P1-2>0,05

P1-3>0,05

P2-3>0,05

Р.А. Файзуллина, Л.М. Киясова

Казанский государственный медицинский университет

Казанский медицинский колледж

Файзуллина Резеда Абдулахатовна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Литература:

1.    Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М., 1987. — С. 303-338.

2.    Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова и др.; под ред. Л.В. Козловой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 96 с.

3.    Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 752 с.