Сосудистая недостаточность как патологическое состояние


Актуальность. Представление об этиологии   сосудистой недостаточности (СН)   на сегодня настолько важно, что вряд ли  требует комментариев [1-3, 5-12,14].  В то же время   причина  её  некоторых вариантов   остается либо неизученной, либо нечетко представленной  в   литера­туре [1,2, 11-16].     В доступной   литературе мы не встретили  единого  определения СН.  По нашему мнению,  следует иметь четкое определение для  состояний, связанных с СН.

Непроходимость сосуда — полное (окклюзия) или частичное (стеноз) отсутствие его внутреннего пространства, нарушающее его пропускную способность.

Нарушение функции клапанов (НФК) вен — патологическое состояние венозных клапанов, которое не обеспечивает центростремительное движение крови в венах при ортостазе.

Сосудистая недостаточность — патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате нарушения притока или оттока крови.

Острая артериальная недостаточность (ОАН) — патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения притока крови. Синоним — острая ишемия.


Острая венозная недостаточность (ОВН) — патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения оттока крови.

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) — патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения притока крови.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения оттока крови. Синоним — хроническая ишемия.

Классификация тяжести какого-либо патологического состояния всегда должна фигурировать в диагнозе до и после лечения, как шкала, по которой можно судить об эффекте лечения. Этой «шкалой» является классификация тяжести ишемии или венозной недостаточности. В практической работе такое возможно лишь тогда, когда такая «шкала» существует. Вот всегда ли она существует? Множество специалистов сегодня работают в достаточно близких областях, но, «разговаривают на разных языках». Во-первых: нужен общий язык — этот язык — терминология.


Наибольшая часть   больных, которых лечат кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги составляют пациенты  с артериальной или венозной недостаточностью тех или иных органов или частей тела. Так, кардиологи и терапевты лечат больных с артериальной недостаточностью миокарда,  неврологи  — с артериальной недостаточностью головного и спинного мозга (в основном с необратимыми изменениями), пульмонологи  — с инфарктом легкого, ангиохирурги  — с сосудистой недостаточностью конечностей, головного мозга, сердца, кишечника, почек. Но при этом больной имеет несколько различных узкопрофильных диагнозов по поводу одной патологии, возникающей лишь в различных органах. Во-вторых — нужен единый диагноз, в котором были бы отражены все варианты и локализации сосудистой непроходимости и сосудистой недостаточности. Такой диагноз сегодня в лечебной практике не существует. Это разобщает усилия специалистов в ущерб больному.

В-третьих: для единого диагноза необходимы классификации сосудистой недостаточности пораженных органов, основанные на одних принципах. Таких сегодня очень мало и используют их только ангиохирурги.

В-четвертых: важный пробел в науке и практике — отсутствие классификаций методов и способов лечения СН. Какое лечение следует считать этиотропным, какое патогенетическим, какое — симптоматическим? Этот вопрос наиважнейший, так как ответ на него исключает намеренное или неумышленное использование симптоматического метода лечения вместо этиотропного.

Четыре обозначенных направления обосновывают необходимость появления концепции сосудистой недостаточности, которая предлагается читателю.

Общеизвестно, что в основе перечисленной патологии лежит нарушение проходимости артерий и вен или нарушение клапанной функции последних, что и является морфологической причиной сосудистой недостаточности. А если это так, то должны бы существовать классификации как артериальной, так и венозной недостаточности для каждого органа или части тела. Если мы обратимся к тем классификациям, которые используют сегодня в клинической практике, то увидим, что в их основе нет единого принципа, на котором должна основываться каждая классификация. Эти классификации являются «описательными». Мы выбрали известные в России и в мире классификации, которые наиболее часто используются в лечебной практике   (табл.1). Нужно отметить, что многие классификации не называются классификациями сосудистой недостаточности. Так,  CEAP [15]   называется классификацией болезней вен нижних конечностей. А как быть с болезнями вен верхних конечностей?

Представленная нами таблица и есть та самая система, в которой нужно разместить существующие сегодня и те, которые появятся в недалеком будущем, классификации.

Как очевидно  из таблицы,    утвержденные консенсусом специалистов классификации,  существуют лишь для хронической сосудистой недостаточности [12, 13] и острой артериальной недостаточности конечностей. Классифицирована хроническая ишемия головного мозга (ГМ) [10], тогда как  другие патологические состояния ГМ не классифицированы. Хроническая ишемия миокарда именуется стенокардией (боли за грудиной, грудная жаба) — термином, предложенным Геберденом более 2 веков назад.   Такие понятия, как острая и хроническая ишемия миокарда, острая и хроническая венозная недостаточность миокарда в клинической практике не фигурируют. В клинике бытуют понятия, обозначаемые эмоциональными терминами «инфаркт» и «инсульт».  Однако термин острая ишемия миокарда и мозга является исчерпывающим и не требует расшифровки.   Сегодня поддерживается смешивание понятий острой и хронической ишемии, когда их объединяют в одну классификацию ишемической болезни сердца. В этой же классификации используемый термин болезнь в отношении ИБС, который, по нашему мнению, лучше заменить более правильным   — патологическое состояние. Ведь ишемия — это и есть патологическое состояние. Если же взять такие органы как почки, кишечник, спинной мозг, то об острой артериальной недостаточности этих органов речь возникает только тогда, когда в них наступают необратимые изменения (некрозы). На практике в клинических диагнозах венозная недостаточность головного, спинного мозга, почки, кишечника сегодня не фигурирует, поэтому необходимо изучать и классифицировать  как артериальную, так и венозную  недостаточность для каждого жизненно важного органа или части тела.

Анатомический (артерии и вены) и временной (острая и хроническая) принципы положены в основу предлагаемой нами системы, представленной в виде таблиц 1 и 2.  Кроме того, мы определили принципы, на основе которых, по нашему мнению, может быть построена классификация острой и хронической сосудистой недостаточности любого органа.

Таблица 1.

untitled-47

Для построения классификации острой СН любого органа или части тела принципиально важно провести грань между обратимыми и необратимыми гипоксическими изменениями тканей.   Важность этого момента понятна и с теоретической и с практической точки зрения. Хроническая СН, возникая постепенно и протекая долго, вызывает в отличие от острой СН сначала функциональные нарушения.  Кроме того, в основе классификации хронической СН должен лежать принцип разделения на стадии: 1. доклиническую (асимптомную — нет проявлений СН при доказанном наличии её причины — непроходимости артерий или вен, или др.), 2. функциональных изменений в органе вследствие СН, 3. стадию СН покоя и 4. стадию СН повреждений структуры [7-9].

Классификации СН различных органов  должны разрабатываться учеными и практиками каждой «узкой» специальности в сотрудничестве с со специалистами  фундаментальных наук. В таблице 2  представлена  классификация артериальной и венозной недостаточности различных   органов и частей тела.

Таблица 2.

untitled-56

Необходимо  также разработать классификации острой и хронической артериальной и венозной недостаточности печени, спинного мозга, легких, а,  может быть,  и всех остальных    органов.

Опираясь на анатомический и временной принципы, мы можем разрабатывать классификации артериальной и венозной недостаточности, которые сегодня не разработаны, по их предполагаемым (по аналогии с известными) клиническим проявлениям.

Систематизация и классифицирование патологических состояний позволят в клинической практике реально соблюдать следующий принцип построения диагноза: 1. Этиология. 2. Локализация и степень нарушения проходимости или клапанной недостаточности сосуда. 3. Стадия артериальной или венозной недостаточности. Эта же система позволит более четко определять состояние трудоспособности больного при медико-социальной экспертизе.

Необходимо сказать о том, что большое значение имеет классифицирование всех существующих сегодня способов и методов лечения по воздействию на этиологию, патогенез и симптоматику болезни. В таблицах 3-5 представлены классификации методов оперативного лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) и хронической артериальной (ХАН) конечностей, ХАН миокарда.

Таблица 3.

Хирургическое лечение ХВН конечностей.

Этиотропное

Патогенетическое

Симптоматическое

1.Экстравазальная

коррекция клапанов (ЭВКК)

2. Интравазальная коррекция клапанов (ИВКК)

3. Шунтирующие операции

4. Свободная пересадка венозных клапанов

1. Подфасциальная перевязка коммуникантных вен

2. Надфасциальная перевязка коммуникантных вен

3. Резекция задних большеберцовых вен (ЗББВ)

4. Обтурация ЗББВ

1.Удаление измененных поверхностных вен.

2.Интраоперационное внутрипросветное прошивание вен

3.Склерооблитерация

инъекционная, лазерная,

криогенная и др.

Таблица 4.

Хирургическое лечение ХАН конечностей

Этиотропное

Патогенетическое

Симптоматическое

Операции прямой реваскуляризации

Операции непрямой реваскуляризации

Ампутации

  1. Эндартерэктомия
  2. Пластика артерии
  3. Шунтирование
  4. Протезирование
  1. Симпатэктомия
  2. Пересадка сальника
  3. Аутогемокомпрессия
  4. Реваскуляризирующая остеотрепанация
  1. Малые (на стопе)
  2. Голени
  3. Бедра
  4. Экзартикуляция в тазобедренном суставе

Таблица 5.

Хирургическое лечение ХАН миокарда

Этиотропное

Патогенетическое

Симптоматическое

Операции прямой реваскуляризации

Операции непрямой реваскуляризации

Вспомогательное кровообращение

1. Маммаро-коронарный

анастомоз

2. Аорто-коронарное

шунтирование

3.Эндоваскулярная

коронаропластика

1. Операция Вайнберга 2.Трансмиокардиальные

пункции (Sen P.K.)

3. Лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация

1. Баллонная интрааортальная контропульсация

2.Вспомогательный левый  желудочек

3. Мышечная

контропульсация

Систематизируя патологические состояния, мы получаем возможность прогнозировать их клинические проявления,   улучшить диагностику, оценку возможностей и качества лечения.

Миролюбов Б.М.

Казанский государственный медицинский университет

Литература:

1.  Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.,1983.

2.  Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.,1986.

3.  Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Ранние реокклюзии у больных облитерирующим атеросклерозом.// ред. Акад. В.С. Савельева, Ярославль 2007, С.175.

4.  Миролюбов Б.М. Варикозная болезнь или венозная недостаточность? Мат. Всесоюзной конф. «Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии. Ярославль, 1990, с. 124.

5.  Миролюбов Б.М. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. — 1997. — С.259

6.  Миролюбов Б.М., Миролюбов Л.М. Анналы хирургии, №6, 2002. — С.64-66.

7.  Миролюбов Б.М. Сосудистая недостаточность. Основы диагностики и хирургического лечения. — Казань, 2003.

8.  Миролюбов Б.М. Каз. Мед. Журнал № 5 2005, с.412-415

9.  Миролюбов Б.М. «Анналы хирургии» № 3, 2006г., с. 62-65

10.  Миролюбов Б.М. Каз. мед. Журнал  № 6 2006, с. 456-461

11.  Флебология / ред. Акад. В.С. Савельева. — М., 2001.

12.  Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей. — М., 1979.

13.  Российский консенсус. / Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. — М. 2001.

14.  Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987.

15.  Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M // Mayo Clin. Proc.-1996. — Vol.71, №4. — P. 422-423.

16.  Psatakis N.D., Psatakis D.N. // Vask. Surg. — 1987. P. 192-201.