Совершенствование организации родовспоможения в сельской местности


В статье представлены результаты внедрения новой организационной модели родовспомогательного учреждения в сельской местности — межрайонного центра перинатальной медицины. Полученные данные позволили разработать комплекс практических рекомендаций по дальнейшему совершенствованию работы данных учреждений службы родовспоможения.

Improving the organization of obstetric care in rural areas

The paper presents the results of implementing the new organizational model obstetrical institutions in rural areas — interregional center of perinatal medicine. The data obtained allowed us to develop a set of practical recommendations to further improve the performance of these institutions obstetric services.

Приоритетным направлением развития здравоохранения является охрана материнства и детства [5, 6]. В Российской Федерации функционирует многоуровневая система оказания медицинской помощи женщинам вовремя беременности, родов и послеродовый период [1]. В большинстве регионов страны сохраняется высокий удельный вес осложнений беременности и родов, экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин в сельской местности [2, 3]. Однако низкая эффективность работы службы сельского родовспоможения, дефицит медицинских кадров, недостаточная оснащенность современным оборудованием, санитарным транспортом и средствами связи и т.д. не позволяют обеспечить доступность квалифицированной специализированной помощи беременным, роженицам, родильницам и их новорожденным в сельской местности в родовспомогательных учреждениях II уровня [4, 7].

Вышеуказанное диктует необходимость разработки научно-обоснованных рекомендаций по организации помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на межрайонном уровне ввиду сложностей создания родовспомогательных учреждений II уровня, соответствующих современным требованиям с учетом территориальных особенностей медико-репродуктивной ситуации. Это должно обеспечить: а) повышение качественных характеристик предоставляемой помощи; б) повышение доступности помощи беременным, роженицам и родильницам и их новорожденным вне зависимости от места проживания за счет приближения к месту жительства; в) рациональное размещение ресурсов сельского здравоохранения.

С этой целью в Чистопольском районе Закамского региона Республики Татарстан был проведен эксперимент по созданию и внедрению новой модели родовспомогательного учреждения — Чистопольского межрайонного центра перинатальной медицины (далее — МЦПМ). Структурными компонентами модели явились: 1) объединение родильного дома и женской консультации Чистопольской центральной больницы; 2) увеличение числа коек патологии беременных, выделение коек для совместного пребывания матери и ребенка и т.д.; 3) организация круглосуточного дежурства акушера-гинеколога, неонатолога; 4) организация поста акушерки и поста санитарки в родильном отделении; 5) создание обособленных циклов физиологических родов и патологии беременности; 6) внедрение системы планового и экстренного консультирования (терапевтический консилиум, «паспорт экстрагенитальной патологии беременной», индивидуальный план ведения родов; ежедневный послеродовый врачебный патронаж родильницы на дому); 7) организация круглосуточной реанимационно-анестезиологической бригады для экстренной помощи беременным из прикрепленных районов; 8) организация отделения для беременных с экстрагенитальной патологией на базе многопрофильного стационара Чистопольской ЦРБ; 9) организация палаты интенсивной терапии для новорожденных с возможностью проведения пролонгированной ИВЛ и интенсивной терапии до 2 суток; 10) организация обязательного трехэтапного скрининга всех беременных прикрепленных районов на базе МЦПМ; 11) организация транспортировки беременной, роженицы до МЦПМ и родильницы после выписки на специализированном транспорте со специально обученным приемам неотложной помощи и первичной реанимации новорожденным медицинским персоналом до места жительства и т.д.


Нами была проведена комплексная оценка результатов внедрения организационной модели. С этой целью были проанализированы основные показатели работы родильного дома Чистопольской ЦРБ до его реорганизации в2006 г., в2008 г. — в период создания Чистопольского МЦПМ и внедрения медико-организационных технологий, и в2010 г. — проанализировали результаты внедрения.

Обобщая итоги работы Чистопольского МЦПМ, можно отметить следующие положительные результаты внедрения этой формы приближения специализированной медицинской помощи сельскому населению. Осуществление мониторинга состояния здоровья беременных и новорожденных позволило целенаправленно планировать объем и характер медицинской помощи и профилактических мероприятий. За обследуемый период 2006-2010гг. за счет прикрепления женской консультации к МЦПМ увеличилось число беременных женщин, находящихся под диспансерным наблюдением в женской консультации (p≤0,05). При этом удельный вес беременных женщин, поступивших под наблюдение в женскую консультацию до 12 недель беременности, увеличился с 76,9% до 99,1%, а доля осмотренных терапевтом до 12 недель беременности возросла с 92,0% до 99,8% (p≤0,05) (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели диспансерного наблюдения за беременными женщинами в Чистопольском МЦПМ за 2006-2010 гг. (%)


Показатели

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

 Удельный вес беременных женщин, поступивших под наблюдение в женскую консультацию до 12 недель беременности (%)

76,9

84,2

82,6

88,9

99,1

Доля осмотренных терапевтом до 12 нед. от общего количества осмотренных терапевтом беременных (%)

92,0

95,7

98,6

99,4

99,8

 

Немаловажным фактором эффективности работы МЦПМ после внедрения медико-организационных технологий явилось снижение удельного веса родов вне родильного отделения с 0,65 до 0,3%, преждевременных родов с 4,7 до 3,2% (p≤0,05).

Таблица 2.

Исходы родов в Чистопольском МЦПМ за 2006-2010 гг. (%)

Показатели

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

Принято родов в акушерском стационаре

756

753

896

965

972

доля преждевременных родов в % к числу женщин, закончивших беременность

4,7

3,6

3,3

3.3

3,2

Удельный вес родов

вне родильного стационара

(в % от общего числа родов)

0,65

0,65

0,33

0,30

0,3

Доля нормальных родов

(в % от общего числа родов)

40,8

42,2

38,8

36,3

32,2

 

Внедрение современных перинатальных практик в работу данного родовспомогательного учреждения значительно повысило качество оказываемой помощи и улучшило показатели здоровья женщин-родильниц. Активное наблюдение и ведение родов, ранняя диагностика осложнений родов и патологии плода привели к снижению числа зарегистрированных заболеваний, осложнивших роды и послеродовый период. Если в2006 г. на каждую родившую женщину приходилось 1,2 заболевания, то в2010 г. — 1,04, несмотря на увеличение числа беременных с экстрагенитальной патологией из прикрепленных районов, поступающих в Чистопольский МЦПМ (p≤0,05).

Создание палаты интенсивной терапии новорожденных, повышение качества ведения родов, диагностики, лечения беременных, рожениц и новорожденных летальности позволили снизить перинатальную смертность в МЦПМ за обследуемый период на 68,3% (с 11,7 до 3,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми), (p≤0,005). Новые медико-организационные технологии, внедренные в практику центра, позволили уменьшить число заболевших новорожденных, направленных на второй этап лечения в другие стационары за обследуемый период на 69,5% (с 24,3 до 7,4%), (p≤0,05).

Экономическая эффективность выразилась в снижении расходов на стационарное обслуживание беременных женщин в условиях межрайонного центра перинатальной медицины, в сравнении с данными стационарного обслуживания обследуемого контингента на III уровне. С целью экономического обоснования результатов внедрения предложенной новой организационной модели по методике К.Ш. Зыятдинова (2008) были рассчитаны суммарные усредненные расходы, связанные с оказанием стационарной медицинской помощи беременным женщинам Алексеевского, Алькеевского, Новошешминского, Спасского районов Закамского региона Республики Татарстан в Чистопольском МЦПМ и в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (III-уровень) в2010 г. По результатам внедрения организационного эксперимента наблюдается снижение расходов на стационарное обслуживание беременных женщин на 65 110 руб. (на койке для беременных и рожениц) и на 190 532 руб. (на койке для отделения патологии беременных), что свидетельствует о высокой экономической эффективности предложенной модели.

Положительные тенденции в повышение социальной эффективности демонстрируют полученные нами результаты проведенного сравнительного исследования врачебного персонала и пациенток МЦПМ о результатах внедрения новой модели родовспомогательного учреждения за 2008-2010 гг. Возросла доля удовлетворительных оценок пациенток организации наблюдения и лечения (с 68,8 до 87,7%), сестринского ухода за новорожденным (с79,9 до 87,9%), осмотра ребенка неонатологом (с 66,4 до 85,2%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что создание межрайонного родовспомогательного учреждения нового типа — центра перинатальной медицины — позволяет обеспечить доступность, качество и эффективность специализированной помощи беременным, роженица, родильницам и новорожденным в условиях сельской местности. Это реальное приближение специализированной, как плановой, так экстренной помощи беременным женщинам сельских районов, концентрация современного медицинского оборудования, медицинской техники в одном межрайонном родовспомогательном учреждении, эффективность использования которого повысилась за счет внедрения новых медико-организационных технологий; рациональное использование коечного фонда, повышение качества оказания медицинской помощи новорожденным детям за счет создания палаты интенсивной терапии; расширение выездной организационной и консультативной работы с целью повышения преемственности в работе между учреждениями службы родовспоможения; создание условий для своевременной госпитализации и транспортировки беременных в родовспомогательное учреждение в соответствии с показаниями в зависимости от группы риска акушерской и перинатальной патологии; сокращение расходов на стационарное обслуживание беременных группы низкого и среднего риска, которые ранее направлялись на третий уровень, и т.д.

Результаты проведенных исследований позволили разработать комплекс практических рекомендаций по дальнейшему совершенствованию работы центра перинатальной медицины. Интеграция отдельных элементов акушерской и перинатальной помощи в МЦПМ должна представлять единый медико-технологический комплекс, в рациональной форме обеспечивающий преемственность, непрерывность, адекватность и своевременность всех необходимых медицинских и организационных мероприятий. С этой целью необходима регламентация целей, задач, объемов и технического уровня медицинского обслуживания, увеличение штатной численности кадров (увеличение числа неонатологов и акушеров-гинекологов, а также введение в штат детского анестезиолога-реаниматолога), повышение квалификации врачей в системе непрерывного последипломного образования; создание отделения патологии новорожденных; рациональное перепрофилирование коечного фонда за счет увеличения обсервационных коек; оптимизация управления и организация лечебно-диагностического процесса за счет внедрения информационных технологий; создание оптимальных условий для родильниц и новорожденных за счет увеличения коек совместного пребывания матери и ребенка), внедрение программы электронного мониторирования ведения беременности, родов, их исходов и послеродового периода у женщин с прикрепленной к МЦПМ территории. Следует обеспечить постоянную готовность отделений к оказанию неотложной акушерской помощи и первичной реанимации новорожденных. Организовать работу акушерского стационара согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября2009 г. № 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» обеспечив его постоянную готовность к оказанию к оказанию экстренной медицинской помощи (готовность операционного блока, реанимационного блока, укомплектованность наборами синдромной терапии, организации круглосуточной работы акушера-гинеколога, неонатолога; обеспечение палаты интенсивной терапии новорожденных современной дыхательной аппаратурой для новорожденных, следящими мониторами, оснащение достаточным количеством инкубаторов, кроваток-грелок, пеленальных столов с подогревом). Требуется проведение мониторинга и аудита качества оказываемой перинатальной/неонатальной помощи; организации контроля за ведением медицинской документации и исполнением действующей нормативной базы, а также профессиональной деятельности медицинского персонала. Рекомендуется проводить социологический мониторинг по изучению удовлетворенности медицинской помощью беременных, рожениц, родильниц.

Создание отделения патологии новорожденных (второго этапа), реанимационного отделения для новорожденных с 4 койками, подготовка персонала родильных отделений по оказанию первичной неотложной и реанимационной помощи новорожденным, создание единой компьютеризированной информационной системы в системе родовспоможения для мониторинга перинатальной ситуации, организация отбора пациенток для госпитализации в зависимости от группы перинатального и акушерского риска позволят существенно повысить эффективность работы МЦПМ.

 

Л.С. Аберхаева, А.А. Гильманов

Казанский государственный медицинский университет

Лилия Сайдашевна Аберхаева — ассистент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики

 

 

Литература:

1. Гусева Е.В. Состояние и перспективы развития службы родовспоможения в Российской Федерации / О.С. Филиппов, Е.В. Гусева // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — № 2. — С. 4-6.

2. Дубисская Л.А. Региональные особенности репродуктивного населения / Л.А. Дубисская // Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. — 2009. — № 4. — С. 36-41.

3. Комличенко Э.В. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин (монография) / Э.В. Комличенко, Н.Г. Петрова. — СПб: Изд-во СПбГУПС, 2010. — 150 с.

4. Суханова Л.П. Родовспоможение в России — состояние, тенденции развития, пути совершенствования / Л.П. Суханова, С.А. Леонов // Соц. аспекты здоровья населения. — 2010. — № 7. http://vestnik.mednet.ru/content/view/201/27/

5. Стародубов В.И. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России / В.И. Стародубов, Л.П. Суханова, И.С. Цыбульская // Современные медицинские технологии. — 2009. — № 2. — С.11-16.

6. Шарапова О.В. Основные задачи модернизации службы охраны здоровья матери и ребенка / О.В. Шарапова [и др.] // Здравоохранение: журнал для руководителя и главного бухгалтера. — 2008. — № 8. — С. 19-27.

7. Сорокина З.Х. Проблемы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации / З.Х. Сорокина, Т.В. Яковлева // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2011. — № 2. — С. 14-19.